Aspekty neurologiczne chorób otępiennych

PRACA POGLĄDOWA
ISSN 1643–0956
Marzena Ziółkowska-Kochan
Katedra i Zakład Fizjologii Akademii Medycznej w Bydgoszczy
Aspekty neurologiczne chorób otępiennych
Neurological aspects of dementia
STRESZCZENIE
Wstęp
Częstość zespołów otępiennych u osób w podeszłym
wieku jest duża. Jest to poważny problem medyczny i społeczny. W niniejszej pracy dokonano przeglądu najczęstszych otępień z uwzględnieniem ich
symptomatologii neurologicznej. Znajomość objawów i zespołów neurologicznych odgrywa istotną
rolę w diagnostyce wczesnego okresu zaburzeń funkcji poznawczych. Dotyczy to szczególnie potencjalnie odwracalnych otępień, gdzie ustalenie przyczyny pozwoli na ich efektywne leczenie.
Starzenie się populacji jest poważnym problemem nie tylko społecznym, ale i medycznym. Częstość zespołów otępiennych gwałtownie wzrasta
u osób po 65 roku życia. Wskaźniki dotyczące częstości otępienia podwajają się co każde 5 lat. Powoduje to, że po 85 roku życia występuje ono u około
40% populacji. Uzasadnia to konieczność uświadomienia sobie znaczenia chorób upośledzających funkcje poznawcze i zwrócenia na nie większej uwagi. Problem jest tym bardziej złożony, że początek procesów otępiennych bywa zwykle podstępny. Otępienie
może być nierozpoznawane przez miesiące, a nawet
lata, traktowane jako objaw tak zwanego fizjologicznego starzenia się organizmu. Niekiedy dopiero
z perspektywy czasu osoby z otoczenia pacjenta
z demencją mogą określić początek choroby.
W procesie fizjologicznego starzenia obserwuje się zmniejszenie zdolności przyswajania nowych
informacji, ich przetwarzania, pamięć staje się mniej
dokładna. Ponadto zmiany obejmują: zmniejszenie
płynności mowy i umiejętności nazywania nowych
przedmiotów, upośledzenie koncentracji uwagi,
a także trudności w rozwiązywaniu problemów.
U osób po 50 roku życia pojawiają się objawy, które
określono jako zaburzenia pamięci związane z wiekiem (AAMI, age associated memory impairment).
Pacjenci zgłaszający się do lekarza sami informują go
o wystąpieniu zaburzeń pamięci, które przeszkadzają w codziennym funkcjonowaniu. Zaburzenia
poznawcze związane z wiekiem (ARCD, age related
cognitive decline) obejmują zmiany w zakresie pamięci, myślenia, koncentracji, funkcji językowych i wzrokowo-przestrzennych. W wykonywanych testach neuropsychologicznych pacjenci uzyskują wyniki niższe
o 1 odchylenie standardowe niż młode osoby dorosłe. Brak progresji zgłaszanych zaburzeń jest najważniejszą cechą różnicującą z otępieniem [1, 2].
Słowa kluczowe: otępienie, zaburzenia funkcji
poznawczych, badanie neurologiczne
ABSTRACT
High prevalence of dementia in the elderly is important medical and social problem. In this paper the
most common causes of dementia as well as neurological symptomatology were considered. The knowledge of neurological signs and symptoms is helpful
in the differential diagnosis of the early stage of
cognitive decline. The ability to identify the underlying etiology of potentially reversible dementia influences treatment options for patients with cognitive impairment. Patients may benefit from new
therapeutic strategies and both patients’ and their
caregivers’ quality of life might change for better.
Key words: dementia, cognitive impairment,
neurological examination
Adres do korespondencji:
dr med. Marzena Ziółkowska-Kochan
Katedra i Zakład Fizjologii AM w Bydgoszczy
ul. Karłowicza 24, 85–092 Bydgoszcz
tel./faks: (0 prefiks 52) 585 37 20
e-mail: [email protected]
Psychiatria w Praktyce Ogólnolekarskiej 2002, tom 2, nr 2
Copyright © 2002 Via Medica
www.psychiatria.med.pl
73
Psychiatria w Praktyce Ogólnolekarskiej 2002, tom 2, nr 2
Łagodne zaburzenia poznawcze
Zagadnieniem, któremu poświęca się aktualnie dużo uwagi, jest problem łagodnych zaburzeń
poznawczych (MCI, mild cognitive impairment). Traktuje się je jako zespół objawów prodromalnych, poprzedzających wystąpienie otępienia, a zarazem jako
zespół kliniczny odpowiadający jego wczesnym stadiom. Chorych z łagodnymi zaburzeniami poznawczymi powinno się bardzo uważnie obserwować ze
względu na wysokie ryzyko rozwinięcia się u nich
otępienia w ciągu 3–5 lat. Jest to ważny okres związany z podejmowaniem decyzji terapeutycznych.
Diagnoza MCI jest oparta na kryteriach odpowiadających 3 stadium w Skali Deterioracji Ogólnej (otępienia) Reisberga (Reisbergs’ Global Deterioration
Scale). Wnikliwe badanie pamięci ujawnia jej obiektywne deficyty, ponadto obserwuje się obniżenie
sprawności zawodowej, pogorszenie społecznego
funkcjonowania pacjenta, wypieranie zaburzeń z towarzyszącym lękiem o niewielkim lub umiarkowanym nasileniu [2, 3]. W Klinicznej Skali Demencji
(Clinical Dementia Rating Scale) MCI odpowiada wartości 0,5 uwzględniającej niewielkie zaburzenia zapamiętywania i przypominania wydarzeń, dyskretne
zaburzenia orientacji w czasie, niewielkie trudności
w rozwiązywaniu problemów, a także nieduże trudności komunikacyjne oraz osłabienie zainteresowań
intelektualnych. W powszechnie stosowanej skali
MMSE (Mini-Mental State Examination) chorzy uzyskują 24–27 punktów. Zmiany najczęściej mają charakter postępujący. Badanie neurologiczne przeprowadzone w tym okresie nie ujawnia deficytów ruchowych, czuciowych ani zaburzeń chodu. W ocenie ewentualnej konwersji MCI w chorobę Alzheimera może pomóc badanie metodą rezonansu magnetycznego (MRI, magnetic resonanse imaging) i pomiar
środkowych części płatów skroniowych [2, 4].
Definicja i podziały otępień
Kolejnym stopniem nasilenia zaburzeń funkcji
poznawczych jest otępienie — stan, w którym na podłożu zmian organicznych w mózgu dochodzi do pogorszenia sprawności umysłowej: pamięci, postrzegania, myślenia i funkcji językowych. Definicja otępienia
według Amerykańskiego Towarzystwa Psychiatrycznego uwzględnia: osłabienie pamięci świeżej i dawnej,
obniżenie zdolności do abstrakcyjnego myślenia z towarzyszącymi zaburzeniami czynności wyższych, przebiegające ze zmianą osobowości. Zaburzenia te uniemożliwiają pracę zawodową, aktywność społeczną,
prawidłowe kontakty z innymi ludźmi, utrudniając coraz bardziej funkcjonowanie w środowisku.
74
Otępienie może wystąpić w każdym wieku, jest
postępujące bądź niepostępujące, odwracalne lub
nieodwracalne. Wyodrębnia się otępienia pierwotnie zwyrodnieniowe oraz towarzyszące chorobom
organicznym centralnego układu nerwowego lub
ogólnoustrojowym. Z punktu widzenia neurologicznego ważny jest podział uwzględniający obecność
objawów ruchowych. Wśród otępień z zaburzeniami ruchowymi można wyróżniać: otępienie z ciałami Lewy’ego (LBD, Lewy bodies dementia), postępujące porażenie nadjądrowe (PSP, progresive supranuclear palsy), zwyrodnienie korowo-podstawne
(CBD, cortibasal dementia), oraz otępienie w chorobie Parkinsona (PD, Parkinson’s dementia) otępienie
naczyniopochodne (VD, vascular dementia).
Otępienia bez zaburzeń ruchowych obejmują
chorobę Alzheimera (AD, Alzheimer’s disease), otępienie czołowo-skroniowe (FTD, frontotemporal dementia), otępienia w chorobach prionowych. Zaburzenia ruchowe mogą pojawiać się w tych schorzeniach, ale dopiero w późnym okresie trwania.
Choroba Alzheimera
Choroba Alzheimera jest najczęstszą przyczyną
wystąpienia zaburzeń funkcji poznawczych u osób
po 65 roku życia, stanowi 50–60% wszystkich otępień. Towarzyszą jej zaburzenia nastroju, zaburzenia zachowania, objawy wytwórcze. Występujące
w przebiegu choroby Alzheimera objawy neurologiczne powstają na podłożu zmian zwyrodnieniowych. U osób z chorobą Alzheimera, będącą b-amyloidozą, występują złogi białka b-amyloidu w postaci blaszek starczych i zwyrodnienie włókienkowe (hiperfosforylowane białka tau, ubikwityny), obok zaniku neuronów i zmian naczyniowych w postaci angiopatii kongofilnej [5].
Patogeneza choroby pozostaje wciąż niejasna, uwzględnia się działanie wielu czynników.
Wśród nich wymienia się uwarunkowania genetyczne związane z mutacjami w obrębie chromosomu 21 (gen kodujący prekursor białka amyloidowego), chromosomu 19 (gen kodujący apolipoproteinę 4), chromosomu 14 (gen kodujący presenilinę 1), chromosomu 1 (gen kodujący presenilinę 2), chromosomu 12 (gen kodujący a2 makroglobulinę). To właśnie mutacje genowe dla białek
prekursorowych amyloidu i presenilin 1, 2 wiążą
się z patogenezą wczesnej postaci rodzinnej choroby Alzheimera (FAD, familial Alzheimer’s disease).
Do rozwoju późnej postaci predysponuje polimorfizm genu ApoE , wariant e4 zwiększa kilkakrotnie
ryzyko wystąpienia choroby [6–8].
www.psychiatria.med.pl
Marzena Ziółkowska-Kochan, Aspekty neurologiczne chorób otępiennych
Ważną rolę w procesie chorobowym odgrywa
dysfunkcja układu cholinergicznego: postępujący
zanik neuronów cholinergicznych aż do 97% w jądrze Meynerta, spadek ilości acetylotransferazy choliny, znaczne zmniejszenie cholinergicznych połączeń
synaptycznych w hipokampie czy też niedobór neurotrofin, na przykład czynnika wzrostowego nerwu
(NGF, neuronal growth factors) potrzebnych do zachowania biologicznej integralności neuronów cholinergicznych w układzie nerwowym. Czynnik NGF,
który jest substancją sygnałową w mózgu, wpływa
na apoptozę [9].
Proces apoptozy w ludzkim mózgu prawdopodobnie może aktywować białko amyloidu [10]. Analizuje się także rolę reakcji zapalnych w powstawaniu choroby Alzheimera. W badaniach mózgów chorych z AD wykazano obecność mediatorów zapalenia — cytokin: IL1 i IL6, TNF2, białka ostrej fazy a1
antychymotrypsyny, aktywację białek komplementu
i obecność zwiększonej ilości aktywnych komórek
mikrogleju. Wśród innych czynników patologicznych
wymienia się także wydzielany przez pobudzony
mikroglej kwas glutaminowy, prawdopodobnie indukujący neurodegenerację. Uwzględnia się także
koncepcję stresu oksydacyjnego [11].
Badania epidemiologiczne wskazują, że głównymi czynnikami ryzyka zachorowania na chorobę
Alzheimera są: wiek, płeć, obciążenie rodzinne, płeć
żeńska, niski poziom wykształcenia, urazy głowy,
choroby tarczycy, depresja, a także stresy, spożywanie alkoholu, palenie tytoniu [7].
Ważne jest wczesne rozpoznanie w celu jak
najszybszego rozpoczęcia leczenia. Istotne jest wykluczenie innych przyczyn otępienia niż zwyrodnienie alzheimerowskie.
Objawy wczesnej fazy choroby Alzheimera nie
są specyficzne. Dominują zaburzenia pamięci, które
aż u 93% chorych są pierwszym powodem zgłoszenia do lekarza. Chory sprawia wrażenie rozkojarzonego, ma trudności w przypominaniu sobie odpowiedniego słowa, nie potrafi przyswoić nowych informacji, występuje u niego duża męczliwość, pojawia się upośledzenie funkcjonowania w społeczeństwie. Zaburzenia zachowania najczęściej przebiegają
pod postacię apatii, a zaburzenia nastroju — pod
postacią depresji. Charakterystycznym objawem jest
obniżenie masy ciała. Pojawiają się objawy neurologiczne: afazja, najczęściej amnestyczna, agnozja,
apraksja, zaburzenia wzrokowo-przestrzenne, objawy
deliberacyjne. Po pewnym czasie dołączają się objawy piramidowe, pozapiramidowe, napady padaczkowe. Istotne jest pojawienie się zaburzeń dobowego rytmu snu i czuwania z nadmierną sennością
w ciągu dnia i bezsennością z towarzyszącym pobudzeniem psychoruchowym. Choroba ma charakter
postępujący. Dochodzi do mutyzmu, unieruchomienia chorego, niekontrolowania potrzeb fizjologicznych, śmierci [12, 13].
Kryteria NINDS ADRDA (National Institute of
Neurological and Communicative Disorders and Stroke Alzheimer’s Disease and Related Disorders Association) określają prawdopodobną chorobę Alzheimera. Uwzględniają one:
— udokumentowane otępienie,
— deficyty w zakresie przynajmniej dwóch funkcji
poznawczych,
— postępujący przebieg,
— brak zaburzeń świadomości,
— zachorowanie w 40–90 roku życia, najczęściej
w wieku powyżej 65 lat,
— nieobecność chorób ogólnoustrojowych i innych
chorób mózgu.
Nieco odmienny obraz kliniczny występuje
w przebiegu rodzinnej postaci choroby Alzheimera
(FAD). Charakteryzuje się ona wczesnym początkiem
wystąpienia objawów, bo już w 30–40 roku życia.
Zaburzeniom pamięci i orientacji towarzyszą mioklonie, sztywność pozapiramidowa, napady padaczkowe. Obserwuje się szybką progresję objawów neurologicznych.
Czynnikiem niekorzystnym prognostycznie
w chorobie Alzheimera jest wystąpienie u 27% pacjentów objawów parkinsonowskich, najczęściej
trudności z zainicjowaniem ruchu, zaburzeń postawy, spowolnienia ruchowego. Zmiany naczyniowe
powstałe na podłożu angiopatii amyloidowej mogą
nasilać objawy kliniczne choroby. Angiopatia kongofilna jest przyczyną wystąpienia incydentów udarowych [5, 12].
Inne otępienia pierwotnie
zwyrodnieniowe
W grupie otępień pierwotnie zwyrodnieniowych znajduje się otępienie z ciałami Lewy’ego (LBD),
które należy do synukleinopatii. Jest ono przyczyną
wystąpienia 10–15% zaburzeń funkcji poznawczych.
Równocześnie lub nieco później w stosunku do otępienia pojawiają się objawy parkinsonowskie. Obserwuje się zmienne nasilenie zaburzeń funkcji poznawczych, występują przemijające zaburzenia świadomości, zaburzenia wytwórcze pod postacią omamów wzrokowych, słuchowych i urojeń paranoidalnych. W badaniu neurologicznym dominują objawy
zespołu pozapiramidowego typu parkinsonowskiego o zmiennym nasileniu, symetryczne. Bardzo cha-
www.psychiatria.med.pl
75
Psychiatria w Praktyce Ogólnolekarskiej 2002, tom 2, nr 2
rakterystycznym objawem są nagłe upadki. Ponadto
występuje nadwrażliwość na neuroleptyki [14, 15].
Pewnym problemem diagnostycznym jest otępienie czołowo-skroniowe (FTD). Należy do demencji przedstarczych, pojawia się przed 65 rokiem życia.
Stanowi 10–20% otępień, jest taupatią, występuje
także rodzinnie, wiąże się z mutacją genową w obrębie chromosomu 17. Schorzenie to obejmuje: chorobę Picka — otępienie czołowe typu niealzheimerowskiego, sporadyczną postać otępienia czołowo-skroniowego oraz chorobę neuronu ruchowego
z demencją. Początek choroby jest dyskretny. W obrazie klinicznym dominują pojawiające się najwcześniej zaburzenia zachowania. Mogą się ujawnić pod
postacią apatii, dochodzi do utraty zainteresowań
zawodowych. Pojawia się zaniedbywanie własnego
wyglądu, brak dbałości o higienę. Występują także
stereotypowe zachowania: chory ubiera się ciągle
w te same rzeczy, wykonuje te same czynności, nie
odczuwając potrzeby żadnych zmian. Pojawiają się
objawy zespołu czołowego, rozhamowanie, wesołkowatość, brak opanowania w sferze ruchowej i emocjonalnej, hiperseksualizm, hiperoralność, można zaobserwować nadmierne łaknienie, zmianę sposobu
odżywiania, a także brak krytycyzmu w stosunku do
własnej osoby, nietaktowne zachowania. Stosunkowo wczesne są zaburzenia afektu, najczęściej w postaci zaburzeń depresyjnych z lękiem, utrata empatii i spontaniczności. Mogą również pojawić się myśli samobójcze, objawy wytwórcze w postaci urojeń. Wszystkie te objawy wyprzedzają wystąpienie
zaburzeń pamięci. Wcześnie pojawiają się zaburzenia zwieraczy.
W otępieniu czołowo-skroniowym ważnym
objawem klinicznym są zaburzenia mowy. Dochodzi
do zubożenia mowy spontanicznej, pojawienia się
perseweracji, echolalii, stereotypii w wypowiedziach,
a w skrajnym nasileniu dochodzi do mutyzmu.
W badaniu neurologicznym, obok afazji, stwierdza
się objawy deliberacyjne, objaw chwytny. Potem dołączają się zaburzenia pozapiramidowe — spowolnienie ruchowe, sztywność i drżenie spoczynkowe.
Obraz kliniczny choroby Picka jest podobny.
Nieco wcześniej pojawiają się zaburzenia mowy.
O rozpoznaniu decydują zmiany neuropatologiczne.
Ograniczoną postacią choroby Picka jest pierwotna postępująca afazja. Charakteryzuje się ona
stopniową progresją głównego objawu klinicznego,
jakim są zaburzenia mowy [16, 17].
Trudności diagnostyczne w otępieniu czołowo-skroniowym wynikają z faktu pewnego podobieństwa do choroby Alzheimera. Otępienie czołowo-skroniowe pojawia się wcześniej, u lepiej wykształ-
76
conych chorych, a w obrazie klinicznym dominują
zaburzenia zachowania i nastroju wyprzedzające
zaburzenia pamięci. W MMSE często przez wiele lat
chorzy uzyskują dobre wyniki, natomiast występują
trudności w funkcjonowaniu codziennym. W badaniach neuroobrazujących widoczny jest zanik w płatach czołowych i skroniowych, a brak zaniku hipokampa we wczesnym okresie choroby może być czynnikiem różnicującym z chorobą Alzheimera. Bardzo
przydatne w diagnostyce jest wykonanie badania tomografii emisyjnej pojedynczego fotonu (SPECT, simple photon emission computed thomography), uwidaczniającego hipoperfuzję w płatach czołowych
i przedniej części płatów skroniowych. Różnicowanie ma istotne znaczenie ze względu na późniejsze
postępowanie terapeutyczne, w FTD stosuje się selektywne inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny (SSRI, selective serotonin reuptake inhibitors),
uwzględniając zaburzenia serotoninergiczne występujące w tej chorobie [13, 14].
Choroba neuronu ruchowego (MND, motor
neuron disease) z towarzyszącą demencją nosi nazwę MND plus. Poza otępieniem czołowym, które
może pojawić się wcześniej lub równocześnie z objawami ruchowymi, stwierdza się objawy stwardnienia zanikowego bocznego (SLA, sclerotic lateral atrophy) w postaci niedowładów wiotko-spastycznych
z drżeniami pęczkowymi oraz zaburzeń opuszkowych. Drugą postacią kliniczną MND plus jest związany z chromosomem 17 parkinsonizm plus. W chorobie tej występują objawy FTD i parkinsonizmu, bardzo słabo poddające się leczeniu L-dopą [16].
Do pierwotnie zwyrodnieniowych otępień zalicza się postępujące porażenie nadjądrowe (PSP), chorobę Steela-Richardsona-Olszewskiego. Początek
schorzenia przez długi czas pozostaje niezauważany. Wśród objawów klinicznych stwierdza się otępienie podkorowe. Charakterystyczne dla tego otępienia jest spowolnienie funkcji psychicznych, osłabienie ich precyzji, spowolnienie procesów myślenia
i zaburzenia zdolności posługiwania się zdobytą
wiedzą. Występują także zmiany osobowości oraz
zaburzenia emocjonalne. Nie stwierdza się apraksji,
agnozji i afazji. Wśród objawów neurologicznych
dominują zaburzenia gałkoruchowe pod postacią
nadjądrowego porażenia spojrzenia, polegającego
na utrudnionych ruchach gałek ocznych w osi pionowej. Przede wszystkim upośledzony jest ruch
gałek ku dołowi, występuje także niedowład spojrzenia ku górze. Odruchowe zwroty gałek ocznych
mogą być przez długi czas obecne, podczas gdy dowolne ruchy gałek ocznych są zaburzone. Pojawiają
objawy zespołu parkinsonowskiego, symetryczne,
www.psychiatria.med.pl
Marzena Ziółkowska-Kochan, Aspekty neurologiczne chorób otępiennych
z nasiloną sztywnością mięśniową, zwłaszcza mięśni
osiowych, charakterystyczna jest nieobecność drżenia spoczynkowego. Występuje bradykinezja, pojawiają się zaburzenia chodu oraz częste upadki. Bardzo istotny jest brak reakcji na leczenie preparatami
L-dopy. Ponadto występują objawy zespołu rzekomoopuszkowego: dyzartria lub dysfagia, objawy
deliberacyjne: pyszczkowy, Marinesco-Radovici.
W badaniu MRI dopiero w późnej fazie choroby widoczny jest zanik mostu, poszerzenie komory III.
W pozytronowej tomografii emisyjnej (PET, positron
emission tomography) i SPECT można zauważyć obniżony metabolizm i zmniejszoną perfuzję w obrębie
płatów czołowych i prążkowia [14, 18, 19].
Kolejnym przykładem współistnienia otępienia
i objawów zespołu pozapiramidowego jest zwyrodnienie korowo-podstawne (CBD). Powstaje ono na
podłożu zaniku neuronów płata ciemieniowego, czołowego oraz jąder podstawy.
Najbardziej charakterystycznym wczesnym objawem jest apraksja. Początkowo dotyczy jednej połowy ciała. Występuje drżenie jednej ręki, trudności
w wykonywaniu podstawowych czynności, „niezgrabność”. Mogą wystąpić zaburzenia czucia, uczucie sztywności, dziwaczne ustawienie jednej z kończyn. Objawy te określa się jako „obcość ręki” (alien
hand). Potem dołączają ruchy dystoniczne, mioklonie, ruchy choreoatetotyczne jako wyraz uszkodzenia jąder podkorowych. Występują też zaburzenia
chodzenia i upadki. Najważniejsze jest jednak pojawienie się bradykinezji z towarzyszącą nasilającą się
sztywnością w rezultacie prowadzącą do akinezji.
Ponadto w badaniu neurologicznym stwierdza się
obecność objawu Babińskiego, patologiczne odruchy czołowe, na przykład odruch chwytny. Na podkreślenie zasługuje asymetria objawów neurologicznych. Ważnym czynnikiem różnicującym z chorobą
Parkinsona jest osłabienie lub brak reakcji na leczenie L-dopą. Badanie MRI ujawnia asymetryczny zanik korowy, głównie okolicy bruzdy Sylwiusza z towarzyszącym poszerzeniem III komory, a SPECT
— asymetrię w zakresie perfuzji w korze płatów ciemieniowych [20, 21].
Otępienia towarzyszące innym
chorobom organicznym mózgu
Otępienie u osób z chorobą Parkinsona pojawia się częściej niż w zdrowej populacji. Większa częstość zaburzeń funkcji poznawczych występuje u pacjentów w wieku starszym, z późnym początkiem
choroby oraz z większym stopniem nasilenia objawów zespołu pozapiramidowego, większą niesprawnością. Objawy parkinsonizmu, asymetryczne, pod
postacią bradykinezji, sztywności, drżenia spoczynkowego, zawsze wyprzedzają zaburzenia poznawcze. Na otępienie typu podkorowego, występujące
u 20% chorych, nakłada się depresja, która utrudnia
ocenę funkcji poznawczych. Wcześnie pojawia się
bradyfrenia, do zaburzeń przypominania dołączają
się zaburzenia wzrokowo-przestrzenne [15].
Innym przykładem występowania otępienia
w przebiegu postępujących, zwyrodnieniowych chorób pozapiramidowych jest pląsawica Huntingtona.
Stosunkowo wcześnie pojawiają się zaburzenia osobowości towarzyszące ruchom pląsawiczym, objawom
piramidowym. Objawy otępienia typu podkorowego
występują później, dominują: osłabienie uwagi, apatia, trudności w zaplanowaniu i realizacji czynności.
W chorobie Wilsona, obok otępienia typu podkorowego, występują objawy zespołu pozapiramidowego,
podobnie jak w zaniku wieloukładowym [17, 22].
W niektórych schorzeniach centralnego układu nerwowego właściwe rozpoznanie oraz odpowiednia terapia pozwalają na zmniejszenie deficytów poznawczych. W zespole Hakima, obok zaburzeń zwieraczy, osłabienia kończyn dolnych, objawów pozapiramidowych, ataksji, apraksji chodzenia,
pojawiają się objawy otępienia podkorowego. Leczenie operacyjne polegające na założeniu zastawki do
układu komorowego poprawia stan chorego.
Guzy okolicy przedczołowej, poza wysuwającymi się na pierwszy plan objawami demencji, pozostają neurologicznie nieme, podobnie jak powikłania pourazowe w postaci przewlekłego krwiaka przymózgowego. Ewakuacja tych zmian przynosi poprawę w zakresie funkcji poznawczych i objawów neurologicznych.
W chorobach prionowych, na przykład w chorobie Creutzfeldta-Jakoba (CJD, Creutzfeldt-Jakobs’
disease), postaci sporadycznej oraz wariancie będącym wynikiem przepasażowania encefalopatii gąbczastej bydła na człowieka, pojawiają się objawy
zespołu otępiennego. Wariant CJD przebiega nieco
inaczej niż postać sporadyczna. Wcześnie pojawiają
się zaburzenia zachowania: agresja, lęk. Dołączają
do tego objawy zespołu pozapiramidowego z miokloniami, objawami móżdżkowymi oraz szybko postępujące otępienie.
W przebiegu kuru otępienie występuje obok
objawów neurologicznych: zaburzeń równowagi,
drżenia, przymusowego płaczu i śmiechu [22].
www.psychiatria.med.pl
77
Psychiatria w Praktyce Ogólnolekarskiej 2002, tom 2, nr 2
Otępienie naczyniopochodne
Bardzo istotnym zagadnieniem jest otępienie na
podłożu naczyniowym stanowiące 10–20% przyczyn
zaburzeń funkcji poznawczych. Otępienie naczyniopochodne powstaje na podłożu zmian wielozawałowych, udarów w obszarze strategicznym, małych zawałów podkorowych — lakun, leukoarajozy (LA, leucoaraiosis). Miejsca strategiczne dla otępienia znajdują się w obszarze unaczynienia tętnicy przedniej
mózgu, tętnicy tylnej mózgu, zakrętu kątowego lewego, płatów ciemieniowych i kory ciemieniowo-skroniowej obustronnie, wzgórza wzrokowego, rozlanych
zmian w istocie białej — leukoarajozy.
Patomechanizm nie jest jeszcze do końca poznany. Uwzględnia się zmiany w naczyniach dużych,
średnich i małych, spadek perfuzji, zatory pochodzenia sercowego i naczyniowego. U chorych stwierdza
się obciążenie licznymi czynnikami ryzyka chorób naczyniowych, takimi jak wiek, płeć, nadciśnienie tętnicze, przebyty udar mózgu, choroby serca, zaburzenia gospodarki lipidowej, cukrzyca. W Polsce częstość otępienia naczyniopochodnego jest wyższa.
Kryteria kliniczne uwzględniają obecność: zaburzeń
funkcji poznawczych, chorób naczyniowych potwierdzonych badaniami neuroobrazującymi, ogniskowych objawów neurologicznych, a także stwierdzenie związku czasowego między udarem a objawami
otępienia (3 miesiące). Przebieg schorzenia jest najczęściej falujący, stopniowo postępujący [23].
Obserwuje się wzrost ryzyka wystąpienia incydentów naczyniowych szczególnie o typie lakunarnym u pacjentów z hiperhomocysteinemią. Wzrost
homocysteiny jest wynikiem między innymi relatywnego deficytu kwasu foliowego, witaminy B6 i B12.
Suplementacja witaminy B12 powoduje zmniejszenie stężenia homocysteiny, a w konsekwencji spadek ryzyka chorób naczyniowych i wystąpienia otępienia [24].
Choroba Binswangera powstaje na podłożu
nasilonego naczyniopochodnego uszkodzenia głębokich struktur istoty białej. Do kryteriów diagnostycznych należą: obecność otępienia podkorowego
z zaburzeniami zachowania i funkcjonowania wykonawczego, polegającymi na upośledzeniu aktywności umysłowej, osłabieniu zdolności ustalenia celu,
zaplanowania, zainicjowania i wykonania zadania,
a także weryfikowania swego działania. Istotna jest
obecność czynników ryzyka naczyniowego nadciśnienia tętniczego, cukrzycy lub obecność choroby naczyniowej, występujące w wywiadzie zaburzenia rytmu. Konieczna jest obecność objawów ogniskowych
oraz radiologicznych w postaci leukoarajozy, odgrywającej rolę w pojawianiu się zmian otępiennych
78
przez przerywanie połączeń korowo-podkorowych.
Otępienie rozwija się stopniowo od utraty zainteresowań i aktywności, bradyfrenii. W obrazie klinicznym zaawansowanej choroby Binswangera występują liczne objawy neurologiczne: zespół rzekomoopuszkowy, piramidowy, zaburzenia chodzenia, zaburzenia zwieraczy — nietrzymanie moczu — oraz
objawy pozapiramidowe [17, 23].
Jedną z chorób naczyniowych, w której występują objawy otępienia, jest autosomalnie dominująca arteriopatia mózgowa z zawałami lakunarnymi
i leukoencefalopatią (CADASIL, clinical autosomal
dominating arteriopathy with subcortical infarcts and
leukoencephalopathy) [25].
Ważnym zagadnieniem klinicznym jest otępienie mieszane. Stanowi 5–20% wszystkich otępień.
Obok zmian zwyrodnieniowych charakterystycznych
dla otępienia alzheimerowskiego występują zmiany
naczyniowe. Przebieg choroby charakteryzuje się skokowymi pogorszeniami funkcji poznawczych na tle
powoli postępującego otępienia, spowodowanymi
incydentami udarowymi.
Rzadko występujące rodzinne brytyjskie otępienie jest kolejnym przykładem współwystępowania
demencji na podłożu angiopatii amyloidowej z nasilonymi objawami ruchowymi w postaci postępującej tetraparezy spastycznej i ataksji móżdżkowej [26].
Otępienia w przebiegu infekcji
ośrodkowego układu nerwowego
Do chorób powodujących powstanie otępienia
należą neuroinfekcje. Zapalenie mózgu niekiedy
trwale upośledza funkcje poznawcze.
Najczęstszą kliniczną manifestacją neurologiczną
występującą u prawie 60% pacjentów z zespołem upośledzonego deficytu odpornościowego jest AIDS
dementia complex (ADC). Rzadszą przyczyną demencji jest wieloogniskowa leukoencefalopatia (LMP, leucoencephalopathia multifocalis progressiva). Przebieg otępienia zależy od postępu choroby, współistniejących
infekcji oportunistycznych i reakcji na terapię retrowirusową. Objawy kliniczne obejmują: zaburzenia intelektu, łatwe zapominanie, upośledzenie koncentracji,
zwolnienie myślenia. Występują również zaburzenia
orientacji w czasie i przestrzeni, zmiany zachowania
najczęściej pod postacią apatii, osłabienie więzi społecznych, dysforia, objawy psychotyczne. W późniejszym okresie dołączają objawy neurologiczne: zaburzenia równowagi, spowodowane obecnością ataksji
móżdżkowei i tylnosznurowej, osłabienie kończyn dolnych, zaburzenia zwieraczy, bradykinezja, sztywność
pozapiramidowa, napady drgawkowe.
www.psychiatria.med.pl
Marzena Ziółkowska-Kochan, Aspekty neurologiczne chorób otępiennych
Kolejnym przykładem otępienia wywołanego
działaniem czynnika infekcyjnego jest porażenie postępujące w przebiegu późnej kiły. W tym przypadku
występują zaburzenia orientacji, zaburzenia poznawcze, objawy psychotyczne, ogniskowe objawy neurologiczne [22].
Otępienia odwracalne
Ważnym zagadnieniem jest odwracalność zaburzeń funkcji poznawczych.
Najczęstszą przyczyną otępień odwracalnych jest
depresja. Należy podkreślić, że diagnostyka różnicowa bywa trudna, ważna jest obecność depresji
w wywiadzie, obciążenie rodzinne i dość nagły początek choroby. Zgłaszane przez chorych upośledzenie funkcji poznawczych nie znajduje odbicia w wynikach testów neuropsychologicznych. Charakterystyczna jest męczliwość i nieznacznie zaburzona zdolność
do uczenia się. W związku z tym wprowadzono pojęcie pseudodemencji. Patomechanizm zmian wiąże się
z zaburzeniami przekaźnictwa cholinergicznego, serotoninergicznego, noradrenergicznego. Należy pamiętać, że depresja może być wczesnym objawem
choroby Alzheimera bądź występować zupełnie niezależnie. Głębokość depresji może zależeć od nasilenia objawów demencji. Przydatna do diagnostyki różnicowej jest neurofizjologiczna analiza snu, badanie
elektroencefalograficzne (EEG) i neuroobrazowe. Leczenie przeciwdepresyjne jest efektywne [27].
Do otępień potencjalnie odwracalnych należą
także zaburzenia funkcji poznawczych, towarzyszące najczęściej niedoczynności tarczycy, niedoborowi
witaminy B12 i kwasu foliowego, działaniom licznych
czynników toksycznych, takich jak alkohol, leki, zaburzeniom ze strony narządów wewnętrznych —
wątroby i nerek — oraz zaburzeniom elektrolitowym
— hiponatremii. Ze względu na potencjalne możliwości terapii należy pamiętać o tej grupie zaburzeń
otępiennych. Przede wszystkim powinno to być
przedmiotem zainteresowania lekarzy rodzinnych.
Zaburzeniom poznawczym w przebiegu anemii megaloblastycznej towarzyszą zaburzenia zachowania, apatia, drażliwość, zaburzenia świadomości
w postaci splątania, a także depresja z tendencjami
samobójczymi. Objawy ruchowe są spowodowane
podostrymi zmianami zwyrodnieniowymi w rdzeniu
— myelosis funicularis, zespołem wielonerwowym.
Diagnostyka i leczenie
Postępowanie diagnostyczne w zespołach otępiennych jest złożone.
Prawidłowo zebrany wywiad uwzględniający
czas trwania zaburzeń, kolejność ich pojawiania się
oraz przebieg choroby są bardzo ważne. Decydujące znaczenie ma badanie kliniczne. Szczególne znaczenie przypisuje się badaniu neuropsychologicznemu. Ważna jest także diagnostyka różnicowa wstępnej fazy otępienia, typów demencji, w której znajomość symptomatologii neurologicznej jest bardzo
pomocna.
Przydatna jest diagnostyka neuroobrazowa.
Tomografia komputerowa w modyfikacji de Leon
pokazuje wielkość struktur hipokampalnych. Jądrowy rezonans magnetyczny ujawnia zaniki podstawno-przyśrodkowej części płata skroniowego, płatów czołowych, ogniska naczyniopochodne, leukoarajozę.
Funkcjonalny MRI określa ilość krwi zawierającą
środek kontrastowy w naczyniach włosowatych
i przedwłosowatych w wybranych strukturach mózgu.
Wielkość przepływu włośniczkowego porównuje się
z przepływem w obrębie kory móżdżku, SPECT i PET
uwidaczniające zaburzenia perfuzji, metabolizmu
w określonych strukturach mózgu, charakteryzują się
wysoką czułością i swoistością rzędu 85%.
Badań płynu mózgowo-rdzeniowego nie przeprowadza się rutynowo, wykonuje się je w celu wykluczenia procesów zapalnych. Mogą ujawniać obniżone stężenie b-amyloidu i podwyższone stężenia białka
tau w chorobie Alzheimera [2, 29].
Badanie EEG odgrywa istotną rolę w diagnostyce choroby Creutzfeldta-Jakoba.
Badanie dopplerowskie natomiast ujawnia
wzrost wskaźnika pulsacyjności (PI, pulsation index),
ale nie pozwala na zróżnicowanie przyczyny otępienia. Istotne znaczenie w terapii przypisuje się inhibitorom cholinesteraz, nie można jednak pominąć leczenia objawowego.
Wnioski
Efektywne postępowanie w zespołach otępiennych powinno opierać się na współpracy neurologa,
psychiatry, neuropsychologa, a także lekarza rodzinnego, do którego najczęściej zgłaszają się pacjenci
z zaburzeniami pamięci.
www.psychiatria.med.pl
79
Psychiatria w Praktyce Ogólnolekarskiej 2002, tom 2, nr 2
PIŚMIENNICTWO
1. Golomb J., Kluger A., Garrard P., Ferris S.H. Clinicians Manual
on Mild Cognitive Impairment. Science Press 200; 1–7: 9–22.
2. Dal Formo G., Kawas K. Cognitive problems in the elderly. Current Opinion in Neurology 1995; 8 (4): 256–261.
3. Morris J.C. The Clinical Dementia Rating (CDR): current version and scoring rules. Neurology 1993; 43: 2412–2414.
4. Krasuski J.S., Alexander G.E., Horwitz B. i wsp. Volumes of
medial temporal lobe structures in patients with Alzheimer’s
disease and mild cognitive impairment (and in healthy controls). Biol. Psychiatry 1998; 43: 60–68.
5. Barcikowska M. Zmiany starcze w ośrodkowym układzie nerwowym. W: Dymecki J. Kulczycki J. red. Neuropatologia kliniczna. Instytut Psychiatrii i Neurologii, Warszawa 1997: 280–285.
6. Tesco G., Sorbi S., Amaducci L. Genetyczne aspekty choroby
Alzheimera. W: Leszek J. red. Choroba Alzheimera, Volumed,
Wrocław 1998: 23.
7. Pużyński S., Rybakowski J. Neurobiologia choroby Alzheimera.
W: Bilikiewicz A., Pużynski S., Rybakowski J., Wciórka J. red.
Psychiatria, Urban & Partner, Wrocław 2002; 1: 173–177.
8. Czyżewski K., Pfeffer A., Barcikowska M. Rola apolipoproteiny E
[apo-E] w układzie nerwowym. Neurologia, Neurochirurgia
Polska 1998; 32, 1: 125–132.
9. Barcikowska M. Hipotetyczny udział układu cholinergicznego
w amyloidogenezie. Neurologia, Neurochirurgia Polska 1999;
(supl. 2): 65–71.
10. Leszek J. Mechanizmy śmierci programowanej komórek (apoptosis) a choroba Alzheimera. Postępy Psychiatrii i Neurologii
1995; 4, 1 (2); 39–43.
11. Członkowska A., Kurkowska-Jastrzębska I. Rola reakcji zapalnej w patogenezie choroby Alzheimera i procesach neurodegeneracyjnych. Neurologia, Neurochirurgia Polska 2002; 36,
1: 15–23.
12. Barcikowska M. Obraz kliniczny wczesnej fazy choroby Alzheimera. Neurologia, Neurochirurgia Polska 1999 (supl. 1): 29–37.
13. Geldmacher D.S., Whitehouse P.J. Differential diagnosis of
Alzheimer’s disease. Neurology 1997; 48 (supl. 6): 82.
80
14. Pfeffer A. Diagnostyka różnicowa wczesnej fazy otępienia. Neurologia, Neurochirurgia Polska 1999 (supl. 1): 51–61.
15. Kalra S., Bergeron C., Lang A.E. Lewy body disease and dementia. A review. Arch. Intern. Medicine 1996; 156: 487.
16. Jankowicz E., Drozdowski W., Halicka D. Demencje czołowo-skroniowe. Neurologia, Neurochirurgia Polska 2000; 34, 3:
553–564.
17. Jankowicz E., Halicka D., Paprocka K. Demencja podkorowa
a zespół czołowy. Neurologia, Neurochirurgia Polska 1997; 31,
5: 977–987.
18. Steele J.C., Richardson J.C., Olszewski J. Progressive supranuclear palsy. Arch. Neurol. 1964; 10: 333.
19. Kulczycki J., Kuran W. Postępujące porażenie nadjądrowe. Uwagi
na temat rozpoznawania na marginesie opisu własnego przypadku. Neurologia, Neurochirurgia Polska 1998; 32, 6: 1513–1522.
20. Riley D.E., Lang A.E., Lewis A., Resch L. i wsp. Cortico-basal
ganglionic degeneration. Neurology 1990; 40: 1203.
21. Jankowicz E., Drozdowski W., Halicka D. Zwyrodnienie korowo-podstawne Neurologia, Neurochirurgia Polska 2000; 34, 1: 121–131.
22. Scully J.H. Zaburzenia funkcji poznawczych. W: Scully J.H. Psychiatria, Urban & Partner, Wrocław 1998: 158–169.
23. Jędrzejowska H., Dobrzyńska J., Holak-Puczyńska A. i wsp. Otępienia naczyniopochodne, niedokrwienne. Neurologia, Neurochirurgia Polska 1998; 32, 2: 243–254.
24. Ryglewicz D. Hyperhomocysteinemia and dementia. Neurologia, Neurochirurgia Polska 2001 (supl. 2): 10.
25. Davous P. CADASIL: a review with proposed diagnostic criteria. European Journal of Neurology 1998; 5: 219.
26. Mead S. i wsp. Familial British dementia with amyloid angiopathy. Early clinical, neuropsychological and imaging findings.
Brain 2000; 123: 975–991.
27. Parnowski T. Depresja a choroba Alzheimera. Neurologia, Neurochirurgia Polska 1999 (supl. 1): 39–49.
28. Tomczykiewicz K., Tutaj A., Janda R. Zaburzenia neurologiczne w niedoborze witaminy B12. Neurologia, Neurochirurgia
Polska 1998; 32, 6: 1473–1484.
29. Leon de M.J., George A.E., Golomb J. i wsp. The radiologic
prediction of Alzheimer’s disease: the atrophic hippocampal
formation. Am. J. Neuroradiol. 1993; 14: 897.
www.psychiatria.med.pl