Wniosek - zezwolenie uprawa maku
Transkrypt
Wniosek - zezwolenie uprawa maku
Dęblin, dnia ……………………………. ……………………………………………. (imię, nazwisko lub nazwa wnioskodawcy) …………………………………………… (adres) Burmistrz Miasta Dęblin ul. Rynek 12 08-530 Dęblin Wniosek Proszę o wydanie zezwolenia na uprawę maku niskomorfinowego w roku …………… na areale …………… ha w miejscowości …………………………………………………. UŜytkuję grunty rolne połoŜone w Dęblinie o powierzchni ……………………. Posiadam z jednostką kontraktującą mak umowę kontraktacyjną, która uzyskała zezwolenie Wojewody Lubelskiego. 1. Zobowiązuję się do zabezpieczenia i zniszczenia słomy makowej po zbiorach. 2. Oświadczam, Ŝe dysponuję pomieszczeniem zabezpieczonym przed kradzieŜą torebek z nasionami (makówek). * 3. Oświadczam, Ŝe nie byłem/byłam karany/karana za popełnienie przestępstwa, o których mowa w art. 63 lub 64 ustawy z dnia 29 lipca 2005r. o przeciwdziałaniu narkomanii (Dz. U. z 2005r. Nr 179, poz. 1485 ze zmianami) oraz wykroczenia o którym mowa w art. 65 tejŜe ustawy. ……………………………………. (podpis) Załączniki: - kserokopia umowy kontraktacyjnej. * niepotrzebne skreślić.