ankieta Puszcza

Szanowni Państwo!
Szanowni Państwo!
Postanowiliśmy zorganizować w pierwszym tygodniu ferii
zimowisko, w którym wezmą udział dwie drużyny z
naszego Szczepu: 21 WDH-ek Puszcza oraz 21 WDH Żbiki.
Bardzo nam zależy na tym, by jak najwięcej osób na
zimowisko pojechało dlatego już teraz potrzebujemy kilku
informacji – umożliwi nam to lepszą organizację. Bardzo
prosimy o wypełnienie poniższej ankiety i jak najszybsze
przekazanie jej drużynowym.
Postanowiliśmy zorganizować w pierwszym tygodniu ferii
zimowisko, w którym wezmą udział dwie drużyny z
naszego Szczepu: 21 WDH-ek Puszcza oraz 21 WDH Żbiki.
Bardzo nam zależy na tym, by jak najwięcej osób na
zimowisko pojechało dlatego już teraz potrzebujemy kilku
informacji – umożliwi nam to lepszą organizację. Bardzo
prosimy o wypełnienie poniższej ankiety i jak najszybsze
przekazanie jej drużynowym.
Czuwaj!
phm. Marta Kosior
Komendantka zimowiska
Tel. 504 670 169
Czuwaj!
phm. Marta Kosior
Komendantka zimowiska
Tel. 504 670 169
Zimowisko Agentów do zadan specjalnych
Zimowisko Agentów do zadan specjalnych
Termin: 17-23 lutego 2013
Miejsce: schronisko młodzieżowe w Szczyrku
Koszt: 900zł dla osób nieposiadających sprzętu, 800zł dla osób posiadających sprzęt
Zaliczka 100zł płatna do 10.12.2013, I rata 400zł do 20.01, II rata 300/400zł do 10.02
Cena obejmuje: dojazdy, zakwaterowanie w schronisku młodzieżowym, sprzęt, opiekę
instruktorów, opłaty za stok, wyżywienie, ubezpieczenie oraz program
Dwa słowa o programie: planujemy m.in. codzienną jazdę na nartach/snowboardzie, zajęcia z
instruktorem narciarstwa, wyjście na basen, łyżwy, całodzienną wycieczkę w góry, ognisko, zajęcia
z udzielania pierwszej pomocy i mnóstwo zabawy w śniegu 
Termin: 17-23 lutego 2013
Miejsce: schronisko młodzieżowe w Szczyrku
Koszt: 900zł dla osób nieposiadających sprzętu, 800zł dla osób posiadających sprzęt
Zaliczka 100zł płatna do 10.12.2013, I rata 400zł do 20.01, II rata 300/400zł do 10.02
Cena obejmuje: dojazdy, zakwaterowanie w schronisku młodzieżowym, sprzęt, opiekę
instruktorów, opłaty za stok, wyżywienie, ubezpieczenie oraz program
Dwa słowa o programie: planujemy m.in. codzienną jazdę na nartach/snowboardzie, zajęcia z
instruktorem narciarstwa, wyjście na basen, łyżwy, całodzienną wycieczkę w góry, ognisko, zajęcia
z udzielania pierwszej pomocy i mnóstwo zabawy w śniegu 
I. DANE
I. DANE
Imię i nazwisko dziecka: …………………………………………………………………………
Imię i nazwisko dziecka: …………………………………………………………………………
Wiek: ………...
Wiek: ………...
Numer telefonu: …………………………………………….
Numer telefonu: …………………………………………….
II. SPRZĘT
II. SPRZĘT
Czy dziecko posiada własny sprzęt narciarski? Jeżeli tak to jaki? (Buty narciarskie, narty, kijki, kask, deska
snowboardowa)
Czy dziecko posiada własny sprzęt narciarski? Jeżeli tak to jaki? (Buty narciarskie, narty, kijki, kask, deska
snowboardowa)
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Jeżeli Państwa dziecko nie posiada sprzętu bardzo prosimy o następujące informacje:
Jeżeli Państwa dziecko nie posiada sprzętu bardzo prosimy o następujące informacje:
Rozmiar buta: ………………..
Rozmiar buta: ………………..
Wzrost: …………………….
Wzrost: …………………….
III. UMIEJĘTNOŚCI
III. UMIEJĘTNOŚCI
Czy Państwa dziecko potrafi jeździć na nartach/snowboardzie?
Czy Państwa dziecko potrafi jeździć na nartach/snowboardzie?
a)
b)
c)
d)
e)
f)
Tak, jeździ bardzo dobrze, może jeździć samodzielnie, nie potrzebuje zajęć z instruktorem
Ma za sobą kilka sezonów i może jeździć samodzielnie ale przydałoby się by na początku
przypomniał sobie podstawy na zajęciach z instruktorem
Kilka razy jeździł ale nie ma dużego doświadczenia
Miał 1-2 razy sprzęt na nogach i właściwie potrzebuje nauki od podstaw
Nigdy nie jeździł
Inne …………………………………………………………………………………………………………………………………………………
g)
h)
i)
j)
k)
l)
Tak, jeździ bardzo dobrze, może jeździć samodzielnie, nie potrzebuje zajęć z instruktorem
Ma za sobą kilka sezonów i może jeździć samodzielnie ale przydałoby się by na początku
przypomniał sobie podstawy na zajęciach z instruktorem
Kilka razy jeździł ale nie ma dużego doświadczenia
Miał 1-2 razy sprzęt na nogach i właściwie potrzebuje nauki od podstaw
Nigdy nie jeździł
Inne …………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Na czym dziecko jeździ lub chciałoby się nauczyć jeździć?
Na czym dziecko jeździ lub chciałoby się nauczyć jeździć?
a)
b)
c)
Narty
Snowboard
Obojętnie
Czy dziecko posiada jakieś przeciwwskazania zdrowotne do uprawiania sportów zimowych? Jeżeli tak, jakie?
(o podanie szczegółowych informacji dotyczących stanu zdrowia dziecka, będziecie Państwo proszeni w karcie
uczestnika zimowiska)
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
.
Zdajemy sobie sprawę, że koszt zimowiska może być obciążeniem dla części z Państwa, dlatego
prosimy od razu o taką informację. Planujemy organizację akcji zarobkowej, tak by każdy harcerz
miał okazję samodzielnie zapracować na część swojego wyjazdu.
d)
e)
f)
Narty
Snowboard
Obojętnie
Czy dziecko posiada jakieś przeciwwskazania zdrowotne do uprawiania sportów zimowych? Jeżeli tak, jakie?
(o podanie szczegółowych informacji dotyczących stanu zdrowia dziecka, będziecie Państwo proszeni w karcie
uczestnika zimowiska)
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
.
Zdajemy sobie sprawę, że koszt zimowiska może być obciążeniem dla części z Państwa, dlatego
prosimy od razu o taką informację. Planujemy organizację akcji zarobkowej, tak by każdy harcerz
miał okazję samodzielnie zapracować na część swojego wyjazdu.
Czy są Państwo w stanie samodzielnie opłacić koszt zimowiska?
Czy są Państwo w stanie samodzielnie opłacić koszt zimowiska?
a)
b)
Tak
Nie, potrzebujemy wsparcia w kwocie: …………………
Miejsce na ew. pytania, prośby
c)
d)
Tak
Nie, potrzebujemy wsparcia w kwocie: …………………
Miejsce na ew. pytania, prośby
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
W razie pytań proszę o kontakt z osobą pełniącą
obowiązki drużynowej:
Monika Lach, tel. 695 999 671
W razie pytań proszę o kontakt z osobą pełniącą
obowiązki drużynowej:
Monika Lach, tel. 695 999 671