Wniosek o wydanie decyzji na czasowe zajęcie i/lub umieszczenie

......................................., dnia ...... /...... / 20......r.
Wnioskodawca:
..............................................................
(imię i nazwisko, firma)
….................................................
(adres, nr telefonu)
Wójt Gminy Biskupice
(Urząd Gminy Biskupice Tomaszkowice 455
32-020 Wieliczka)
WNIOSEK
o wydanie decyzji na czasowe zajęcie i/lub* umieszczenie urządzenia obcego w pasie
drogowym drogi gminnej nr: ............dz. nr............... położonej w ............................................... ............................................
1. Cel zajęcia pasa drogowego ............................................................................................... ........................................................
.................................................................................................................................................................................................. ......
............................................................................................................................ .............................................................................
2. Szczegółowe określenie zajęcia pasa drogowego*:
Zajmowana powierzchnia będzie wynosić:
- w jezdni, przy zajęciu do 50 % jezdni ......................................................................... m 2
- w jezdni, przy zajęciu powyżej 50 % do całkowitego zajęcia jezdni ............................... m2
pobocze.............................................................................................................. ..m 2
chodnik ................................................................................................................ m2
place, zatoki postojowe....................................................................................... . .m2
inne.................................................................................................................... . m2
wg uzgodnienia/opinii/projektu* ............................................................................................ .................................................................
.................................................................. ..................................................... z dnia ...................... .. /........................ / ........................ r.
3. Powierzchnia rzutu poziomego urządzenia w pasie drogowym /wskazać sposób liczenia/:
............................................................................................................................. .....................................................................................
................................................................................................................................................... ...............................................................
4. Wykonawca ................................................................................................................................................................................... ......
............................................................................................................................ ......................................................................................
/nazwa, adres, telefon/
5. Właściciel urządzenia obcego nazwa ,adres,podpis/
................................................................................................................................................................................
6. Płatnik za umieszczenie urządzenia obcego /nazwa,adres,telefon/.
...............................................................................................................................................................................
7. Okres umieszczenia urządzenia obcego w pasie drogowym *
od ............................................... do ...............................................
8. Okres zajęcia pasa drogowego od ......................................................... do ..................................... ...........................................
z uwzględnieniem całkowitego zakończenia robót w pasie drogowym z przywróceniem pasa drogowego do stanu określonego
w decyzji zezwalającej na zajęcie pasa drogowego i zgłoszeniem do odbioru w Urzędzie Gminy Biskupice Tomaszkowice 455.
9. Podmiot, który będzie obciążony opłatą za zajęcie pasa drogowego:
.............................................................................................................................................. .....................................................................
.......................................................................................................................................................................................... .........................
...................................................................................................
/pieczątka i podpis osoby upoważnionej/
Oświadczenie
Oświadczam, iż: posiadam ważne pozwolenie na budowę lub zgłoszenie budowy lub prowadzonych robót właściwemu
organowi administracji architektoniczno-budowlanej obiektu umieszczanego w pasie drogowym, określonego w pkt. 1
niniejszego wniosku lub zamierzam budowę przyłączy energetycznych, wodociągowych, kanalizacyjnych, gazowych,
cieplnych i telekomunikacyjnych, dla których sporządzono plan sytuacyjny na kopii aktualnej mapy zasadniczej lub mapy
jednostkowej przyjętej do państwowego zasobu geodezyjnego. *
.....................................................
/pieczątka i podpis osoby upoważnionej/
UWAGA:
1.Za zajęcie pasa drogowego i umieszczenie urządzenia obcego naliczane zostaną opłaty zgodnie z Uchwałą
Nr XXVII/193/16 Rady Gminy Biskupice z dnia27 lipca 2016r w sprawie stawek opłat za zajęcie pasa drogowego dróg
gminnych publicznych na terenie Gminy Biskupice na cele nie związane z budowa ,przebudową ,remontem
utrzymaniem i ochroną dróg (drogi publiczne)
W przypadku składania wniosku przez pełnomocnika do wniosku należy dołączyć pełnomocnictwo potwierdzone za zgodność z
oryginałem wraz z dowodem wniesienia opłaty skarbowej w wysokości 17 zł. którą należy wpłacić na konto Gminy Biskupice
41 86190006 0010 0200 3131 0016
2. Zajęcie pasa drogi i rozpoczęcie umieszczenia urządzenia w pasie drogi najwcześniej może nastąpić w dniu w którym
decyzja na czasowe zajęcie i /lub* umieszczenie urządzenia obcego w pasie drogowym stała się ostateczna – patrz pkt 7 i 8
we wniosku tj. należy uwzględnić okres 14 dni na odwołanie się od decyzji.
*
niepotrzebne skreślić
Do wniosku należy załączyć:



szczegółowy plan sytuacyjny w skali 1:1.000 lub 1:500, z zaznaczeniem granic i podaniem wymiarów planowanej
powierzchni zajęcia pasa drogowego, a w przypadku umieszczenia reklamy - z podaniem jej wymiarów;
zatwierdzony projekt organizacji ruchu, jeżeli zajęcie pasa drogowego wpływa na ruch drogowy lub ogranicza widoczność
na drodze albo powoduje wprowadzenie zmian w istniejącej organizacji ruchu pojazdów lub pieszych;
pełnomocnictwo, jeżeli wnioskodawca reprezentowany będzie w postępowaniu przez pełnomocnika (art. 33 KPA).
W przypadku zajęcia pasa drogowego w celu prowadzenia robót do wniosku należy dołączyć dodatkowo:



ogólny plan orientacyjny w skali 1:10.000 lub 1:25.000 z zaznaczeniem zajmowanego odcinka pasa drogowego oraz
informację o sposobie zabezpieczenia robót, jeżeli nie jest wymagany projekt organizacji ruchu;
oświadczenie o posiadaniu ważnego pozwolenia na budowę obiektu umieszczanego w pasie drogowym lub o zgłoszeniu
budowy lub prowadzonych robót właściwemu organowi administracji architektoniczno-budowlanej;
harmonogram prowadzenia robót, w przypadku etapowego prowadzenia robót;
W przypadku zajęcia pasa drogowego w celu umieszczenia reklamy do wniosku należy dołączyć dodatkowo:


wzór reklamy z wymiarami, kolorystyką i treścią;
jeśli reklama mocowana będzie do obiektu (np. słupa energetycznego, budynku) – zgodę właściciela obiektu.
Jeżeli umieszczenie w pasie drogowym urządzenia, obiektu lub reklamy jest związane z wykonywaniem prac
budowlanych w pasie drogowym dodatkowo należy złożyć wniosek o wydanie zezwolenia na zajęcie pasa w
celu prowadzenia robót.