docWniosek dorośli 18
download 
Reklamacja Transkrypt
Wniosek dorośli 18
Powiatowy Zespół do Spraw Orzekania o Niepełnosprawności, Siemiatycze 17-300, ul. Leg. Piłsudskiego 3 Nr sprawy: wypełnia PZds.OoN (pieczątka wpływu wniosku) WNIOSEK o wydanie orzeczenia o stopniu niepełnosprawności dla osoby która ukończyła 18 rok Ŝycia imię i nazwisko .................................................................................................................... data i miejsce urodzenia ....................................................................................................... adres zamieszkania .............................................................................................................. gmina ................................................................................................................................ nr i seria dowodu osobistego.................................................................................................. PESEL ....................................................... nr telefonu ........................................................ 1. cel wydania orzeczenia o stopniu niepełnosprawności * odpowiedniego zatrudnienia szkolenia w tym specjalistycznego uczestnictwa w terapii zajęciowej konieczności zaopatrzenia w przedmioty ortopedyczne, środki pomocnicze oraz pomoce techniczne, ułatwiające funkcjonowanie danej osoby korzystania z systemu środowiskowego wsparcia w samodzielnej egzystencji, przez co rozumie się korzystanie z usług socjalnych, opiekuńczych, terapeutycznych i rehabilitacyjnych świadczonych przez sieć instytucji pomocy społecznej, organizacje pozarządowe oraz inne placówki konieczności stałej lub długotrwałej opieki lub pomocy innej osoby w związku ze znacznie ograniczoną moŜliwością samodzielnej egzystencji konieczności stałego współudziału na co dzień opiekuna dziecka w procesie jego leczenia, rehabilitacji i edukacji spełniania przez osobę niepełnosprawną przesłanek określonych w art. 8 ust. 1 ustawy z dnia 20 czerwca 1997 r. – Prawo o ruchu drogowym konieczności zamieszkania w oddzielnym pokoju 2. sytuacja społeczna stan cywilny stan rodzinny 1 Powiatowy Zespół do Spraw Orzekania o Niepełnosprawności, Siemiatycze 17-300, ul. Leg. Piłsudskiego 3 3. zdolność do samodzielnego funkcjonowania * samodzielnie z pomocą wykonywanie czynności samoobsługowych prowadzenie gospodarstwa domowego poruszanie się w środowisku 4. korzystanie ze sprzętu rehabilitacyjnego niezbędne wskazane * zbędne 5. sytuacja zawodowa wykształcenie zawód obecne zatrudnienie Oświadczam, Ŝe: 1. pobieram świadczenie z ubezpieczenia społecznego jakie ............................................................................................................................... od kiedy ............................................................................................................................. 2. aktualnie toczy się w mojej sprawie postępowanie przed innym organem orzeczniczym, podać jakim ................................................................................................................................. 3. składałem/am uprzednio wniosek o ustalenie stopnia niepełnosprawności: kiedy ............................................................................................................................. z jakim skutkiem ............................................................................................................. 4. mogę samodzielnie przybyć na posiedzenie składu orzekającego, jeŜeli nie to naleŜy załączyć zaświadczenie lekarskie potwierdzające niemoŜność wzięcia udziału w posiedzeniu z powodu długotrwałej lub nie rokującej poprawy choroby. 5. w razie stwierdzonej przez zespół orzekający konieczności wykonania badań dodatkowych, konsultacji specjalistycznych lub obserwacji szpitalnych uzupełniających złoŜone zaświadczenie o stanie zdrowia wydane przez lekarza nie będącego lekarzem ubezpieczenia zdrowotnego, jestem świadomy wymogu ponoszenia ich kosztów we własnym zakresie. Oświadczam, Ŝe dane zawarte we wniosku są zgodne ze stanem faktycznym i jestem świadomy/a odpowiedzialności za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy. * wstaw X ...................................................................................... czytelny podpis wnioskodawcy,przedstawiciela ustawowego, opiekuna prawnego, pełnomocnika 2 Powiatowy Zespół do Spraw Orzekania o Niepełnosprawności, Siemiatycze 17-300, ul. Leg. Piłsudskiego 3 pieczątka zakładu opieki zdrowotnej lub praktyki lekarskiej .............................................., dnia .................... Zaświadczenie lekarskie o stanie zdrowia wydane dla potrzeb Zespołu do Spraw Orzekania o Niepełnosprawności imię i nazwisko ...................................................................................................... data i miejsce urodzenia ......................................................................................... adres zamieszkania ................................................................................................ nr i seria dowodu osobistego .................................PESEL.......................................... 1. Rozpoznanie choroby zasadniczej ............................................................................................................................ ............................................................................................................................ ............................................................................................................................ ............................................................................................................................ ............................................................................................................................ ............................................................................................................................ ............................................................................................................................ 2. Przebieg schorzenia podstawowego, stopień uszkodzenia strukturalnego funkcjonalnego, stadium zaawansowania choroby, zastosowane leczenie rehabilitacja – rodzaje, czas trwania, pobyty w szpitalu, sanatorium i i ............................................................................................................................ ............................................................................................................................ ............................................................................................................................ ............................................................................................................................ ............................................................................................................................ ........................................................................................................................... 3. Uszkodzenia innych narządów i układów, choroby współistniejące ............................................................................................................................ ............................................................................................................................ ............................................................................................................................ ............................................................................................................................ 3 Powiatowy Zespół do Spraw Orzekania o Niepełnosprawności, Siemiatycze 17-300, ul. Leg. Piłsudskiego 3 4. Ocena wyników leczenia, rokowania (trwałość uszkodzeń, moŜliwość poprawy), dalsze leczenie i rehabilitacja ............................................................................................................................ ............................................................................................................................ ............................................................................................................................ ............................................................................................................................ 5. UŜywane zaopatrzenie ortopedyczne i sprzęt rehabilitacyjny; ewentualne potrzeby w tym zakresie ............................................................................................................................ ............................................................................................................................ ............................................................................................................................ ............................................................................................................................ 6. Wykaz wykonanych badań dodatkowych (w załączeniu) ............................................................................................................................ ............................................................................................................................ ............................................................................................................................ ............................................................................................................................ 7. Wykaz istotnych konsultacji specjalistycznych, załączonych do zaświadczenia ............................................................................................................................ ............................................................................................................................ ............................................................................................................................ ............................................................................................................................ 8. Czy lekarz wystawiający zaświadczenie ma pełny wgląd do dokumentacji medycznej pacjenta? tak / nie * 9. Od kiedy pacjent posiada dokumentację medyczną? (rok) ....................................... 10. Od kiedy pacjent pozostaje pod opieką lekarza wystawiającego zaświadczenie? (rok) ...................... 11. Czy pacjent wymaga opieki osoby drugiej ze względu na niemoŜność samodzielnej egzystencji? tak / nie * 12. Czy pacjent jest trwale niezdolny do odbycia podróŜy celem udziału w posiedzeniu zespołu do spraw orzekania o niepełnosprawności? tak / nie * ................................................................... pieczątka i podpis lekarza wystawiającego zaświadczenie * niepotrzebne skreślić 4
