pobierz

PRACA POGLĄDOWA
Review Article
Acta Haematologica Polonica
2006, 37, Nr 2 str. 217–223
ANDRZEJ SZCZEPIŃSKI
Małopłytkowość rzekoma EDTA – zależna
EDTA – dependent pseudothrombocytopenia
Klinika Transplantacji Komórek Krwiotwórczych Instytutu Hematologii i Transfuzjologii
w Warszawie
Kierownik: Prof. dr hab. med. Bożena Mariańska
SŁOWA KLUCZOWE: Małopłytkowość rzekoma – Przeciwciała przeciwpłytkowe EDTA zależne
KEY WORDS:
Pseudothrombocytopenia – EDTA dependent platelet antibodies
STRESZCZENIE: Małopłytkowość rzekoma EDTA zależna jest związana z obecnością w surowicy przeciwciał przeciwpłytkowych o charakterze zimnych aglutynin, odpowiedzialnych za
fałszywe zmniejszenie liczby płytek w krwi pobranej na wersenian dwusodowy (EDTA). Występować może ona zarówno u osób zdrowych jak i u pacjentów z rozpoznaniem różnych stanów
chorobowych. Przyczyna powstawania ww. przeciwciał jest nieznana. W niniejszej pracy przedstawiono aktualny stan wiedzy dotyczący tego zagadnienia.
SUMMARY: EDTA dependent pseudothrombocytopenia is allied to antiplatelet antibodies
present in the serum. Those antibodies are cold agglutinins and are cause of false low platelet
counts in blood morphology results. It may affect both healthy individuals and patients with various diseases. In this review we present current knowledge of the problem.
Małopłytkowość rzekoma jest zjawiskiem polegającym na zafałszowanym obniżeniu liczby krwinek płytkowych (PLT) w badaniu morfologii krwi pobranej na wersenian dwusodowy (EDTA). Obniżenie to obserwowane jest zarówno w badaniach wykonywanych w automatycznych analizatorach hematologicznych jak też w przypadkach oceny liczby płytek w komorze Bűrkera. Przyczyną błędnych wyników może
być: zlepianie PLT (małopłytkowość rzekoma – EDTA zależna, choroba von Willebranda typ IIB, nieprawidłowości w pobraniu i przygotowaniu krwi do badania), nieprawidłowa wielkość krwinki płytkowej (zespół Bernarda-Souliera), przyłączanie PLT
do krwinek białych (zjawisko satelityzmu PLT) (3, 19).
Pierwsze doniesienia o małopłytkowości rzekomej EDTA zależnej (pseudothrombocytopenia – PTCP) pochodzą z 1968 roku kiedy to Gowland i wsp. (11) opisali dwa
218
A. SZCZEPIŃSKI
przypadki PTCP. Częstość występowania PTCP ocenia się wg różnych autorów na
0,09% do 0,21% (9), od 1 przypadku na 1000 do 1 na 10 000 (4). Zjawisko to polega
na tendencji do tworzenia agregatów krwinek płytkowych w obecności EDTA. W
przypadku wykorzystania innego antykoagulantu np. cytrynianu sodu, heparyny,
CTAD (cytrynian sodu + teofilina + adenozyna + dipirydamol) najczęściej nie obserwuje się aglutynacji płytek. Reakcja ta spowodowana jest obecnością we krwi pacjentów tzw. zimnych przeciwciał, których maksimum działania przypada na zakres temperatur od 22oC do 4oC. W niektórych przypadkach (około 20%) aglutynacja PLT
może również wystąpić w 37oC. Mówi się wówczas o przeciwciałach o rozszerzonej
amplitudzie działania. Czasami są one odpowiedzialne także za reakcję aglutynacji w
obecności cytrynianu sodu (3). Cechą charakterystyczną PTCP jest spadek liczby PLT
w kolejnych badaniach morfologii krwi wykonanych z tej samej próbki pobranej na
EDTA, pozostawionej w temperaturze pokojowej. Najniższą wartość PLT obserwuje
się w 4 godz. od pobrania (27). Jednocześnie stwierdza się tzw. pseudoleukocytozę
(25, 23). Agregaty krwinek płytkowych tworzą kompleksy wielkości do 35fl, oceniane
przez analizatory hematologiczne jako małe limfocyty, co prowadzi do fałszywego zawyżenia liczby krwinek białych.
Przeciwciała wykrywane w przypadkach PTCP skierowane są prawdopodobnie
przeciwko glikoproteinie IIb/IIIa (GPIIbIIIa) (3, 9, 30). Potwierdza to brak aglutynacji
płytek pobranych od chorych na trombastenię Glanzmanna (zmniejszona ekspresja
GPIIbIIIa), które zostały zawieszone w surowicy pacjentów z PTCP (29). Wg większości autorów przeciwciała te najczęściej należą do klasy IgG, a w dalszej kolejności do
IgM i IgA. Pegels i wsp. (18) po przebadaniu 20 przypadków PTCP stwierdzili obecność przeciwciał EDTA-zależnych u 14 pacjentów, z czego w 50% przeciwciała należały do klasy IgG1, a pozostałe do klasy IgG2,IgG3,IgG4. Badania te wykazały ponadto, że reakcja zachodzi pomiędzy fargmentem Fab a GPIIb/IIIa, natomiast receptor Fc
na PLT nie bierze w niej udziału. Kabutomori i wsp. (14) podają odmienny rozkład
częstości występowania poszczególnych klas przeciwciał: IgG – 30% przypadkach,
IgA – 40% przypadkach, IgM – 10% przypadkach. Z kolei Bizzaro i wsp. (2) wśród
112 przypadków PTCP najczęściej stwierdzali obecność przeciwciał IgM u 48 chorych, a IgG i IgA odpowiednio u 30 i 3 chorych.
Autorzy ci sugerują, że być może istnieją też inne ukryte antygeny (kryptoantygeny) odpowiedzialne za zjawisko PTCP. Wykazali oni współistnienie przeciwciał antykardiolipinowych i przeciwpłytkowych u 65 na 88 pacjentów z PTCP (2, 15). Nie wiadomo czy biorą one udział w reakcji aglutynacji PLT. Stwierdzono jedynie, że ich
obecność nie była związana z żadnym schorzeniem. Stwierdzenie to wymaga potwierdzenia w badaniach na większej grupie chorych.
Prawdopodobny mechanizm reakcji aglutynacji PLT krwi jest następujący: na skutek obecności EDTA, związku silnie chelatującego w sposób nieodwracalny jony wapnia, zwykle ukryte epitopy antygenu GPIIbIIIa stają się dostępne do interakcji z aglutyninami. Do zmiany konformacji białek dochodzi również na skutek niskiej temperatury, co dodatkowo wzmaga dostępność kryptoantygenów. Aglutynacja krwinek płytkowych w przypadku obecności przeciwciał reagujących z antygenami, znajdującymi się
Małopłytkowość rzekoma EDTA – zależna
219
na ich powierzchni może być związana z uwalnianiem ziarnistości tychże komórek,
jednak w przypadku PTCP udowodniono, że wesenian dwusodowy stabilizuje błony
komórkowe (21).
Cytrynian sodu jest także związkiem wiążącym wapń, jednak nie tak silnie jak
EDTA (mniejsze zmiany konformacji GPIIbIIIa). Prawdopodobnie dlatego użycie tego
antykoagulantu nie wpływa na liczbę PLT krwi (9,3). Z kolei mechanizm działania
CTAD polega na wzroście stężenia cAMP. A.Raszeja-Specht i wsp (19) wykazali, że
wyniki badania liczby PLT przy zastosowaniu tego antykoagulantu wykonywane nawet w kilka godzin po pobraniu krwi są najbardziej zbliżone do prawidłowych, co pośrednio dowodzi znaczenia eliminacji jonów wapnia w etiologii PTCP.
Interesujące zjawisko zaobserwowali Sakurai i wsp. (22). Zauważyli oni, że po dodaniu antybiotyków do próbki krwi pobranej na EDTA u pacjentów z PTCP nie obserwowano aglutynacji PLT. Stwierdzili ponadto dysocjację zagregowanych już PLT, jak
też PLT związanych z leukocytami. Najlepsze wyniki uzyskiwano po dodaniu aminoglikozydów, ponieważ nie powodowało zmian w morfologii krwinek białych i czerwonych tym samym umożliwiając ocenę rozmazu krwi obwodowej.
Pacjenci z PTCP nie wykazują cech klinicznych skazy małopłytkowej, w tym tendencji do krwawień. Czas krwawienia, a także test agregacji PLT z ristocetyną są prawidłowe. W badaniu morfologii krwi wykonanym natychmiast po pobraniu krwi na
EDTA w temp. 370 C lub na cytrynian sodu najczęściej obserwuje się prawidłową liczbę krwinek płytkowych. Jednakże aglutynacja PLT w środowisku cytrynianu sodu nie
wyklucza PTCP. Zawsze w takich przypadkach decydujące znaczenie ma wykazanie
obecności aglutynin w badaniach serologicznych oraz obraz kliniczny (brak objawów
skazy małopłytkowej). Należy też zaznaczyć, że opisano występowanie przeciwciał
EDTA-zależnych bez zjawiska PTCP (31).
Przyczyna powstawania oraz rola przeciwciał EDTA zależnych w organiźmie nie
jest znana. Von dem Borne (31) sugeruje, że przeciwciała te mogą odgrywać rolę w
eliminacji fragmentów uszkodzonych PLT, czego potwierdzeniem mógłyby być fakt,
iż stwierdza się je również u osób zdrowych. Niektórzy autorzy (27,1) stoją jednak na
stanowisku, że zjawisko PTCP częściej obserwowane jest u pacjentów ze współistnieniem innych, często ciężkich chorób, natomiast Bizzaro i wsp. (2) nie stwierdzili takiej
korelacji. Przypadki, w których obserwowana jest PTCP zestawiono w Tabeli 1.
Należy podkreślić, że bardzo istotne jest odróżnienie małopłytkowości rzekomej
spowodowanej obecnością przeciwciał EDTA zależnych od pseudotrombocytopenii
występującej w przebiegu nastepujących zespołów klinicznych:
1. Choroba von Willebrand’a (vWD) typ IIB (20, 8):
Choroba przenoszona w sposób autosomalny dominujący, której przyczyną jest
mutacja genu (domeny A1) kodującego fragment czynnika von Willebrand’a (czVW),
odpowiedzialnego za przyłączanie tegoż czynnika do PLT (poprzez glikoproteinę Ib –
GPIb na PLT). Powoduje to nieprawidłowo silne wiązanie czVW do PLT i tworzenie
się agregatów PLT. W odróżnieniu od pseudotrombocytopenii EDTA zależnej zjawi-
220
A. SZCZEPIŃSKI
sko to występuje in vivo. Różny jest też obraz kliniczny. W vWD stwierdza się wahania w liczbie PLT zależne od stresu czy zmian hormonalnych np. w okresie ciąży. Obserwuje się też krwawienia podśluzówkowe. Charakterystyczne jest też obniżenie liczby PLT po podaniu Desmopresyny (DDAVP), w wyniku uwalniania nieprawidłowego
czvW, czego nie obserwuje się w przypadkach PTCP.
Tabela 1. Czynniki warunkujące występowanie PTCP1
Nowotwory płuc (1)
Chłoniaki nieziarnicze (16)
Ziarnica złośliwa
Nowotwory krtani (20)
Nowotwory sutka (16, 32)
Nowotwory jajników (1)
Gammapatia monoklonalna (6, 32)
Prolaktynoma (27)
Leki
Warfaryna (2)
Abcyksymab
Kwas walproinowy (32)
Olanzapina (28)
Choroby
Choroba Gravesa-Basedowa (32)
z autoagresji
Reumatoidalne zapalenie stawów (32)
Plamica małopłytkowa samoistna (32, 2)
Toczeń rumieniowaty układowy (32)
Zespół Sjőgrena (12)
Zmiany naczyniowe Zakrzepica żył głębokich kończyn dolnych (1)
Choroba niedokrwienna serca – zmiany miażdżycowe (1)
Przemijające niedokrwienie mózgu – zmiany miażdżycowe (1)
Inne
Przewlekła obturacyjna choroba płuc (1)
Cukrzyca (1)
Po podaniu surowicy anty-D (2)
Wrodzony defekt uwalniania PLT2 (26, 32)
Niewydolność nerek (1)
Oparzenia (5)
Po transplantacji allogenicznych krwiotwórczych komórek macierzystych poprzedzonej niemieloablacyjną chemioterapią (10)
Zespół Guillaume-Barré (24)
Zakażenia
HIV (19)3
Różyczka (19)
Marskość wątroby w przebiegu WZW B4 (1)
Zapalenia płuc
Posocznica (brak korelacji z określonym typem patogenu) (31)
Mononukleoza zakażna (13)
Zdrowi
Kobiety w ciąży (32)
Dzieci matek, u których rozpoznano PTCP – zmiany przejściowe (miesiąc) (6)
Wcześniaki (7)
1
– Pseudotrombocytopenia
2
– Krwinki płytkowe
3
– Zakażenie wirusem HIV (human immunodeficiency virus)
Choroby nowotworowe
Małopłytkowość rzekoma EDTA – zależna
4
221
– Wirusowe zapalenie wątroby typu B
Należy ponadto wspomnieć o tzw. płytkowym typie vWD. Przebieg kliniczny jak
i badania laboratoryjne (rzekoma małopłytkowość) są identyczne jak w vWD typ IIB.
Choroba polega na nieprawidłowościach w GPIb obecnej na PLT, co prowadzi do
zwiększonego powinowactwa do czvW. W celu odróżnienia obu jednostek klinicznych należy wykonać badania PLT chorego z użyciem surowicy zdrowej osoby i ristocetyny.
2. Zespół Bernarda-Souliera (8):
Charakteryzuje się obecnością znacznego odsetka dużych krwinek płytkowych,
które z powodu wielkości komórek analizatory hematologiczne klasyfikują jako limfocyty zaniżając faktyczną liczbę PLT. U chorych stwierdza się brak kompleksu GPIb-V-IX na powierzchni PLT, a co za tym idzie brak wiązania z czynnikiem von Willebranda. Doprowadza to zaburzeń adhezji PLT do struktur podśródbłonkowych. U chorych obserwuje się często skazę małopłytkową, ale w badaniu rozmazu krwi w mikroskopie świetlnym nie stwierdza się agregacji PLT, co odróżnia zespół Bernarda-Souliera od PTCP. Charakterystyczny dla omawianego zespołu jest też brak agregacji PLT
pod wpływem ristocetyny, co dodatkowo pomaga odróżnić tą jednostkę chorobową od
choroby von Willebranda.
Pseudotrombocytopenię może powodować także zjawisko satelityzmu (17, 22).
Polega ono na tendencji krwinek płytkowych do wiązania się z granulocytami obojętnochłonnymi (nigdy nie obserwowano tego zjawiska z granulocytami kwasochłonnymi
lub zasadochłonnymi) i tworzenia tzw. rozet. Mechanizm powstawania tego zjawiska
nie jest do końca poznany. Uważa się, że reakcja zachodzi za pośrednictwem autoprzeciwciała, skierowanego przeciwko GPIIbIIIa na krwince płytkowej, która poprzez fragment Fc (γ) łączy się z receptorem FcγRIII na neutrofilach (22,9). Podobnie jak
w PTCP zjawiski to zachodzi środowisku EDTA (mała zawartość jonów wapnia) przy
niskiej temperaturze. W tych warunkach dochodzi do zmniejszenia liczby neutrocytów
(pseudoneutropenia) (31), jak i liczby płytek (pseudotrombocytopenia). Zjawisko satelityzmu może współistnieć z PTCP. Na ich rozróżnienie pozwala badanie rozmazu
krwi obwodowej w mikroskopie świetlnym.
Należy dodać, że do małopłytkowości rzekomej może dochodzić w wyniku nieprawidłowego pobrania i przygotowania krwi do badania np. zastosowania zbyt małej ilości antykoagulantu lub na skutek niewłaściwego wymieszania próbki krwi.
Jak już wspomniano pseudotrombocytopenia jest rzadkim zjawiskiem. Nie ma ona
wpływu na funkcje krzepnięcia krwi. Stwierdzana przypadkowo może prowadzić do
niepotrzebnego zastosowania glikokortykosteroidów lub leczenia chirurgicznego (splenektomia). Opisywano też przypadki nieuzasadnionego przetoczenia koncentratów
krwinek płytkowych. Dlatego zawsze w przypadkach małopłytkowości, szczególnie u
pacjentów bez cech skazy skórno-śluzówkowej, należy w pierwszej kolejności wykluczyć PTCP. Wydaje się, że PTCP często towarzyszy chorobom autoimmunologicznym, jak też nowotworom czy zakażeniom; niejednokrotnie wykrywana jest też u osób
222
A. SZCZEPIŃSKI
zdrowych. Stwierdzenie, czy małopłytkowość rzekoma wywołana przeciwciałami
EDTA zależnymi może wyprzedzać wystąpienie określonego typu chorób wymaga
dalszych badań.
PIŚMIENNICTWO
1. Berkman N, Michaeli Y, Or R, Eldor A. EDTA-dependent pseudotrombocytopenia: a clinical
study of patients and review of literature. Am J Hematol 1991; 36: 195-201.
2. Bizzaro N, Brandalise M. EDTA-dependent pseudothrombocytopenia: association with antiplatelet and aniphospholipid antibodies. Am J Clin Pathol 1995; 103: 103-107,
3. Bizzaro N: EDTA-Dependent Pseudothrombocytopenia: A clinical and epidemiological study of
112 cases, with 10-year follow-up. Am J Hematol 1995; 50: 103-109.
4. Bussel J, Cines D. Immune thrombocytopenic purpura, neonatal alloimmune thrombocytopenia,
and post-transfusion purpura. In Hematology basic princioles and practice. Red Hoffman R. IVth edition
Elsevier Churchil Livingstone Philadelphia Pensylvania 2005: 2269-2285.
5. Carrillo-Esper R, Contreras-Dominguez V. Pseudothrombocytopenia induced by ethylenediaminetetraacetic acid in burned patients. Cir Cir 2004; 72: 335-338.
6. Chiurazzi F, Villa MR, Rotoli B. Transplacental transmission of EDTA-dependent pseudothrombocytopenia. Haematologica 1999; 87: 664.
7. Christensen RD, Sola MC, Rimsza RM, McMahan MJ, Calhoun DA. Pseudothrombocytopenia
in preterm neonate. Pediatrics 2004; 114: 273-275.
8. Cines DB, Bussel JB, McMillan RB, Zehnder JL. Congenital and acquired thrombocytopenia.
ASH Educational materials Hematology 2004: 390-406.
9. Gearge JM, Rizvi MA. Thrombocytopenia. in Williams Hematology Red. Beutler E. VIth edition,
McCrawth Medical Publishing, New York 2001: 1495-1539.
10. Gillis S, Eisenberg ME, Shapira My, Or R. Pseudothrombocytopenia after allogeneic non-myeloablative stem cell transplantation. Isr Med Assoc J 2003; 5: 571-673.
11. Gowland E, Kay HEM, Spillman JC, Williamson JR: Agglutination of platelet by a serum factor
in the presence of EDTA. J Clin Pathol 1969; 22: 460-464.
12. Hosokawa T, Hinoda Y, Imai K. A case of Sjőgren’s syndrome associated with EDTA-dependent pseudothrombocytopenia. Nihon Rinsho Meneki Gakkai Kaishi 1997; 20: 139-44.
13. Hsieh AT, Chao TY, Chen YC. Pseudothrombocytopenia associated with infectious mononucleosis. Arch Pathol Lab Med. 2003; 127: 17-18.
14. Kabutomori O, Iwatani Y. „Corect” platelet count in EDTA-dependent pseudothrombocytopenia
(letter). Eur J Haematol 1995; 55: 67-68.
15. Levin SP. Thrombocytopenia: Pathophysiology and Classification. in Wintrobe’s Clinical Hematology Red. Greer P. IIth edition vol 2 Lippincott Williams and Wilkins, Philadelphia 2004: 1529-1532.
16. Maślanka K, Meloch R, Mularczyk M, Leszko B, Konopka L, Żupańska B. Małopłytkowości
rzekome (pseudotrombocytopenie). Acta Haemat Pol 1991; 22: 160-164.
17. Morselli M, Longo G, Bonacorsi G, Potenza L, Emilia G, Torelli G. Anticoagulant pseudothrombocytopenia with platelet satellitysm. Haematologica 1999; 84: 655.
18. Pegels JG, Bruynes ECE, Engelfriet CP, von dem Borne AEG. Pseudothrombocytopenia: a immunologic study on platelet antibodies dependent on ethylene diamine tetra-acetate. Blood 1982; 59: 157161.
19. Raszeja-Specht A, Skibowska A, Hellmann A. Małopłytkowość rzekoma – problem laboratoryjny czy kliniczny? Acta Haemat Pol 1997; 28: 419-426.
20. Rick ME. Von Willebrand disease. ASH Educational materials Hematology 2003: 567-574
21. Ryo R, Sugano W, Goto M, Takada M, Saigo K, Hasimoto M, Yamaguchi N. Platelet release reaction during EDTA-induced platelet agglutination by antiglikoprotein IIb/IIIa complex monoclonal antibody. Thrombosis Res 1994; 74: 265-272.
Małopłytkowość rzekoma EDTA – zależna
223
22. Sakurai S, Shiojima I, Tanigawa T, Nakahara K. Aminoglycosides prevent and dissociate the aggregation of platelets in patients with EDTA-dependent pseudothrombocytopenia. Br J Haematol 1997;
99: 817-823.
23. Savage RA. Pseudoleukocytosis due to EDTA-induced platelet clumping. Am J Clin Pathol
1984; 81: 317-322.
24. Sawazaki A, Nakamura N, Jyokaji H, Minami S, Matsuda T. Guillain-Barrae syndrome and
ethylene diaminetetraacetic acid- dependent pseudothrombocytopenia associated with mumps. Intern Med.
1996; 35: 996-9.
25. Schrezenmeier H, Müller H, Gunsilus E, Heimpel H, Seifried E. Anticoagulant-induced pseudothrombopenia and pseudoleukocytosis. Thrombosis Haemostasis 1995; 73: 506-513
26. Silvestri F, Masotti A, Pradella P, Zaja F, Barillari G, De Marco L. More on false thrombocytopenias: EDTA-dependent pseudothrombocytopenia associated with a congenital platelet release defect.
Vox Sang 1996; 71: 27-29.
27. Silvestri F, Virgolini L, Savignano Ch, Zaja F, Velisig M, Baccarani M. Incidence and diagnosis of EDTA-dependent pseudothrombocytopenia in a consecutive outpatient population referred for isolated thrombocytopenia. Vox Sang 1995; 68: 35-39.
28. Tu CH, Yang S. Olanzapine-induced EDTA-dependent pseudothrombocytopenia. Psychpsomatics 2002; 43: 421-3.
29. Van der Meer W, Allebes W, Simon A, van Berkel Y, de Keijzer MH. Pseudothrombocytopenia:
a report of a new method to count platelets in a patient with EDTA- and temperature-independent antibodies of the IgM type. Eur J Haematol 2002; 69: 243-247.
30. Van Vliet HHD, Kappers-Klunne MC, Abels J: Pseudothrombocytopenia: A cold autoantibody
against platelet glicoprotein IIb. Br J Haematol 1986; 65: 501-511,
31. Von dem Borne EGK, Van der Lelie H, Vos JJE, Van der Plas-van Dalen CM, Risseeuw-Bogaert NJ, Ticheler MDA, Pegels H. Antibodies against cryptantigens of platelets. Curr Stud Hematol Blood
Transf 1986; 52: 33-46.
32. Yishikawa H. EDTA-dependent pseudothrombocytopenia induced by valproic acide. Neurology
2003; 61: 579-80.
33. ŻupańskaB, Maślanka K. Analysis of 15 cases with platelet EDTA-dependent antibodies. Acta
Haemat Pol 1995; 26: 361-365.
Praca wpłynęła do Redakcji 10.11.2005 r. i została zakwalifikowana do druku 4.04.2006 r.
Adres Autora:
Instytut Hematologii i Transfuzjologii
Klinika Transplantacji Komórek Krwiotwórczych
ul. Chocimska 5
00-957 Warszawa