Kardiologia w Praktyce 4/2010

Komentarze

Transkrypt

Kardiologia w Praktyce 4/2010
Vol. 4/Nr 4(16)/2010
Przewodniczący Rady Naukowej
prof. nadzw. dr hab. n. med. Artur Mamcarz
Rada Naukowa
prof. dr hab. n. med. Andrzej Budaj
prof. dr hab. n. med. Krzysztof Filipiak
prof. dr hab. n. med. Piotr Hoffman
prof. dr hab. n. med. Krzysztof Narkiewicz
prof. dr hab. n. med. Grzegorz Opolski
prof. dr hab. n. med. Tomasz Pasierski
dr hab. n. med. Rafał Baranowski
dr hab. n. med. Jacek Imiela
dr hab. n. med. Marek Kuch
dr hab. n. med. Ewa Orłowska-Baranowska
Redaktor Naczelny
dr n. med. Jacek Lewandowski
Redaktorzy Działów:
List od redaktora
dr n. med. Jacek Lewandowski
Elektrokardiografia w praktyce
dr hab. n. med. Marek Kuch
Echokardiografia
dr n. med. Marcin Szulc
Medycyna metaboliczna
dr n. med. Radosław Szczęch
Kardionefrologia
lek. med. Robert Małecki
List od redaktora
Jacek Lewandowski ........................................
FARMAKOLOGIA W PRAKTYCE MEDYCZNEJ
Kardiografia impedancyjna w terapii
nadciśnienia tętniczego
Wiktor Niewiadomski, Przemysław Guzik,
Anna Gąsiorowska, Anna Strasz,
Gerard Cybulski .............................................
Przerost mięśnia lewej komory – ocena
w systemie NOVACODE
Juliusz Rawdanowicz, Magdalena Rostek,
Marek Kuch . ..................................................
Postępowanie w migotaniu przedsionków
– pierwsze europejskie wytyczne.
Czy coś nowego?
Opracowanie: Justyna Trelewicz .....................
Nowe wytyczne resuscytacji 2010
Justyna Wilczko .............................................
www.mededu.pl
148
DOWODY MEDYCZNE W KARDIOLOGII
Postępy w leczeniu przeciwzakrzepowym
Anna Kaczyńska .............................................
ZAGADKI ELEKTROKARDIOGRAFICZNE
Pytania testowe ............................................
ul. Opaczewska 60D, 02-201 Warszawa,
tel. (22) 862 36 63 /64/
Redakcja nie ponosi odpowiedzialności
za treść reklam i ogłoszeń
142
DOWODY MEDYCZNE W KARDIOLOGII
Farmakologia w praktyce kardiologicznej
dr n. med. Marek Postuła
z partnerem edukacyjnym
139
DOWODY MEDYCZNE W KARDIOLOGII
Inga Chlewicka, Jacek Lewandowski ..............
Publikacja ukazuje się we współpracy
131
Farmakologia w praktyce kardiologicznej
Wady serca
dr hab. n. med. Ewa Orłowska-Baranowska
Dowody medyczne w kardiologii
dr n. med. Barbara Wizner
130
QUIZ
154
162
167
LIST OD REDAKTORA
Szanowni Państwo,
na początku muszę spełnić smutny obowiązek i pożegnać na łamach „Kardiologii w Praktyce” naszego
Kolegę dra n. med. Radosława Szczęcha – redaktora działu „Medycyna metaboliczna”. Radek od lat związany
był z Akademią Medyczną w Gdańsku/Gdańskim Uniwersytetem Medycznym, zajmował się nadciśnieniem tętniczym, jego epidemiologią, był jednym z pionierów edukacji kardiologicznej. Odszedł od nas przedwcześnie,
w najlepszym okresie aktywności zawodowej. Radku, będzie nam Ciebie brakowało!
Przedstawiamy kolejny i ostatni w tym roku numer „Kardiologii w Praktyce”. Jak zwykle bardzo zachęcam do jego lektury. Mam cichą nadzieję, że padający na początku grudnia śnieg nie zasypie nas całkowicie
w kolejnych dniach. Choć w takiej sytuacji zapewne łatwiej byłoby znaleźć ciepły kąt i przystąpić do lektury, na
przykład „Kardiologii w Praktyce”. W bieżącym numerze przedstawiamy artykuły poświęcone przede wszystkim
zaleceniom kardiologicznym, nadciśnieniu tętniczemu oraz elektrokardiografii.
W artykule pt. „Postępowanie w migotaniu przedsionków – pierwsze europejskie wytyczne. Czy coś nowego?” dr Justyna Trelewicz streszcza i komentuje zalecenia dotyczące najczęstszego zaburzenia rytmu, jakim jest
migotanie i trzepotanie przedsionków. Myślę, że do lektury tego artykułu nikogo nie trzeba specjalnie zachęcać.
Wiadomo, że z migotaniem przedsionków jako lekarze mamy do czynienia wszyscy. U wielu chorych diagnostyka i leczenie migotania nie nastręcza trudności. Są jednak wśród naszych pacjentów i tacy, u których trudno
przywrócić rytm zatokowy, kontrola częstości rytmu nie jest łatwa albo nie do końca jasna pozostaje kwestia
konieczności kwalifikacji do przewlekłej terapii przeciwzakrzepowej, nie będę już wspominał o problemach samej antykoagulacji... Myślę, że po lekturze artykułu wiele tych dylematów będzie łatwiej rozwiązać. Ciekawym
uzupełnieniem tekstu o migotaniu przedsionków jest artykuł dr Anny Kaczyńskiej pt. „Postępy w leczeniu przeciwzakrzepowym”. Traktuje on nie tylko o obecnie stosowanych lekach przeciwzakrzepowych, ale również o nowościach wprowadzanych stopniowo na rynek farmaceutyczny. W ostatnim czasie zakończyło się kilka dużych
badań z nowymi antykoagulantami, a ich wyniki napawają optymizmem. Czy nowe leki zagoszczą na oddziałach
i w szafkach chorych? O tym zdecydują wyniki procedur refundacyjnych. W artykule obszernie opisano również
zasady terapii przeciwzakrzepowej, jej kontroli oraz zapobiegania powikłaniom. Doktor Justyna Wilczko w artykule pt. „Wytyczne resuscytacji” w zwięzły sposób przedstawia zmiany, które wprowadzono w październiku
2010 r. do wytycznych resuscytacji, w porównaniu z tekstem wytycznych Europejskiej Rady Resuscytacji z roku
2005. Polecam ten artykuł, zwłaszcza że w czasie reanimacji nie ma już czasu na doczytywanie.
O nowej metodzie diagnostycznej, która może znaleźć miejsce w diagnostyce i doborze terapii nadciśnienia, piszą w artykule pt. „Kardiografia impedancyjna w terapii nadciśnienia tętniczego” dr Wiktor Niewiadomski
i współpracownicy. Rozpowszechnienie i wciąż niedostateczna kontrola nadciśnienia każą poszukiwać coraz to
nowszych metod oceny pacjentów oraz sposobów ich leczenia. Opisywana przez autorów kardiografia impedancyjna nie jest metodą nową. Z jej wielu możliwości korzysta się w badaniach naukowych. Okazuje się jednak, że
może być przydatnym narzędziem w ocenie chorych na nadciśnienie tętnicze. Czy tak się stanie, pokaże czas,
tymczasem warto zapoznać się z tą ciekawą metodą.
W kolejnym artykule, pt. „Przerost mięśnia lewej komory – ocena w systemie NOVACODE”, autorzy – Juliusz Rawdanowicz, Magdalena Rostek i Marek Kuch – opisują system automatycznej oceny elektrokardiogramów – NOVACODE. Systemy oceny elektrokardiogramów rozwijają się od dawna, znajdują zastosowanie w badaniach klinicznych, ale nie mogą zagościć na stałe w praktyce klinicznej. Autorzy omawiają przydatność metody w elektrokardiograficznej ocenie przerostu mięśnia lewej komory.
W bieżącym numerze tradycyjnie zamieściliśmy krótki quiz elektrokardiograficzny. Quiz z poprzedniego
numeru „Kardiologii w Praktyce” został omówiony przed dr Ingę Chlewicką. Gorąco zachęcamy do rozwiązywania zagadek elektrokardiograficznych.
Kończąc, chciałbym serdecznie zaprosić do lektury i złożyć wszystkim Państwu życzenia ciepłych i spokojnych Świąt Bożego Narodzenia.
Jacek Lewandowski
130
Kardiologia w Praktyce
Vol. 4/Nr 4(16)/2010
FARMAKOLOGIA W PRAKTYCE MEDYCZNEJ
dr Wiktor Niewiadomski1,2, dr hab. n. med. Przemysław Guzik3,
dr Anna Gąsiorowska1,4, mgr Anna Strasz1, dr hab. inż. Gerard Cybulski1,5
Kardiografia impedancyjna w terapii
nadciśnienia tętniczego
Cardiac impedance in hypertension treatment
1 Zakład Fizjologii Stosowanej, Instytut Medycyny Doświadczalnej i Klinicznej im. M. Mossakowskiego,
Polska Akademia Nauk w Warszawie
2 Zakład Fizjologii Doświadczalnej i Klinicznej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego
3 Katedra i Klinika Intensywnej Terapii Kardiologicznej i Chorób Wewnętrznych Uniwersytetu
Medycznego im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu
4 Pracownia Badań Przedklinicznych Chorób Neurodegeneracyjnych, Instytut Biologii Doświadczalnej
im. M. Nenckiego, Polska Akademia Nauk w Warszawie
5 Instytut Metrologii i Inżynierii Biomedycznej, Wydział Mechatroniki Politechniki Warszawskiej
Streszczenie
Różne parametry hemodynamiczne charakteryzują wielkość obciążenia wstępnego i następczego, kurczliwość lewej komory, ilość krążącej krwi czy też właściwości mechaniczne układu tętniczego. Kardiografia impedancyjna umożliwia, w sposób nieinwazyjny, tani, powtarzalny i wiarygodny, ocenę szeregu takich parametrów,
w tym objętości wyrzutowej (SV), pojemności minutowej serca (CO) czy układowego oporu naczyniowego (SVR).
Wymienione zmienne hemodynamiczne determinują wielkość ciśnienia tętniczego, a modyfikacja ich wartości
okazuje się pomocna przy doborze terapii farmakologicznej u chorych na nadciśnienie tętnicze. W dotychczas
przeprowadzonych badaniach klinicznych zaobserwowano, że leczenie hipotensyjne oparte na pomiarach hemodynamicznych z wykorzystaniem kardiografii impedancyjnej charakteryzowało się większą skutecznością w osiąganiu ciśnienia tętniczego <140/90 mmHg niż leczenie oparte wyłącznie na aktualnych wytycznych towarzystw
naukowych.
Słowa kluczowe: kardiografia impedancyjna, parametry hemodynamiczne, nadciśnienie tętnicze, terapia
hipotensyjna
Abstract
Various hemodynamic parameters determine preload, afterload, myocardial contractility, the amount of
circulating blood and the mechanical properties of the arterial system. Number of hemodynamic parameters
like stroke volume, cardiac output or systemic vascular resistance can be measured non-invasively by cardiac
impedance. These hemodynamic variables define arterial blood pressure level and their modification is helpful
in the selection of pharmacological therapy of hypertension. Reports from several clinical studies show that
antihypertensive therapy based on hemodynamic measurements by cardiac impedance is more effective than
recommendation-based treatment in achieving blood pressure <140/90 mmHg.
Key words: impedance cardiography, hemodynamic parameters, hypertension, antihypertensive therapy
Kardiologia w Praktyce
Vol. 4/Nr 4(16)/2010
131
W. Niewiadomski, P. Guzik, A. Gąsiorowska, A. Strasz, G. Cybulski: Kardiografia impedancyjna w terapii nadciśnienia tętniczego
Wprowadzenie
Nadciśnienie tętnicze definiowane jako ciśnienie tętnicze krwi co najmniej 140/90 mmHg jest jednym z najczęstszych problemów klinicznych spotykanych u osób dorosłych [5]. Według różnych danych
choroba nadciśnieniowa dotyczy od 1/3 do co najmniej połowy dorosłej populacji. Częstość tej choroby
zależy od wielu czynników, m.in. płci, wieku, rasy,
czynników genetycznych i środowiskowych. W 2002
roku, wg danych ogólnopolskiego badania NATPOL
PLUS, nadciśnienie tętnicze występowało u 29% osób
>18. roku życia, tj. u 8,6 mln osób. U 30% dorosłych
Polaków, tj. u 9 mln osób, obserwuje się tzw. ciśnienie wysokie prawidłowe, które predysponuje do wystąpienia w przyszłości nadciśnienia tętniczego i jego
powikłań [7].
Nadciśnienie tętnicze jest czynnikiem ryzyka
rozwoju powikłań narządowych, takich jak przerost
lewej komory serca, niewydolność serca, niewydolność nerek, przyspieszona miażdżyca czy tętniak aorty [10]. Nadciśnienie tętnicze jest również czynnikiem
ryzyka wystąpienia zagrażających życiu zdarzeń klinicznych, np. zawału serca, udaru mózgu lub przełomu nadciśnieniowego, a także jest związane z występowaniem przedwczesnego zgonu w różnych mechanizmach. Ponadto nadciśnienie może prowadzić do
uszkodzenia siatkówki oka, pogarszać funkcje seksualne i uszkadzać mięśnie szkieletowe [1].
Wartość skurczowego i rozkurczowego ciśnienia tętniczego jest głównym czynnikiem decydującym o rozpoczęciu terapii. Według zaktualizowanych
w 2009 roku wytycznych Europejskiego Towarzystwa
Nadciśnienia Tętniczego [9] rozpoczęcie farmakoterapii hipotensyjnej powinno nastąpić, jeśli ciśnienie tętnicze wynosi co najmniej 140/90 mmHg mimo wcześniej stosowanego postępowania niefarmakologicznego
(m.in. modyfikacja stylu życia, dieta niskosodowa, redukcja masy ciała).
Gdy rozpoczynamy leczenie farmakologiczne
nadciśnienia tętniczego, spotykamy kilka rodzajów
odpowiedzi. Najbardziej pożądane klinicznie jest uzyskanie wartości ciśnienia <140/90 mmHg. Jednak cel
ten nie jest uzyskiwany u wszystkich chorych. Inne
reakcje na zastosowane leczenie to niewystarczająca
redukcja ciśnienia, brak istotnej zmiany bądź, bardzo rzadko, dalszy wzrost ciśnienia (spowodowany
przyspieszonym postępem choroby lub patologii odpowiedzialnej za rozwój nadciśnienia, np. progresją
niewydolności nerek, lub niepożądanym działaniem
stosowanych leków).
Brak jakiegokolwiek leczenia lub nieskuteczność stosowanej terapii w powiązaniu z zagrożeniem
związanym z obecnością nadciśnienia tętniczego
sprawiają, że choroba ta jest poważnym wyzwaniem
132
Kardiologia w Praktyce
Vol. 4/Nr 4(16)/2010
społecznym. W związku ze stopniowym wydłużaniem
się długosci życia Polaków i mieszkańców innych
krajów europejskich częstość nadciśnienia tętniczego wzrasta. Powoduje to, że nadciśnienie tętnicze,
zwłaszcza nieleczone bądź z towarzyszącymi powikłaniami narządowymi i innymi czynnikami ryzyka
(otyłość, cukrzyca, palenie papierosów, hipercholesterolemia), staje się także problemem gospodarczym
istotnie wpływającym na ekonomię każdego kraju,
również Polski.
Skuteczność leczenia
Liczne dowody kliniczne w przytłaczający sposób wskazują na korzyści płynące z leczenia nadciśnienia tętniczego [8]. Jednak nie wszyscy chorzy
z nadciśnieniem są właściwie lub w ogóle leczeni.
Skuteczność stosowanej terapii, w tym postępowania niefarmakologicznego i farmakologicznego, nie
jest zadowalająca. Obniżenie ciśnienia tętniczego
<140/90 mmHg uzyskuje się u nie więcej niż 50–60%
chorych poddawanych jakiemukolwiek leczeniu.
W Polsce tylko 12,5% osób z nadciśnieniem jest leczonych skutecznie, tzn. ich ciśnienie tętnicze zostaje
obniżone <140/90 mmHg [7]. W USA odsetek osób
leczonych skutecznie jest przeszło 4-krotnie większy
niż w Polsce (54%), mimo to uważa się tam, że skuteczność leczenia nadciśnienia tętniczego jest za niska [16]. Za najczęstszy powód nieskuteczności terapii uznaje się niewłaściwy dobór leków [17].
Zastosowanie kardiografii
impedancyjnej w doborze terapii
hipotensyjnej
Od lat poszukuje się metod lub parametrów,
które w połączeniu z pomiarami ciśnienia tętniczego
istotnie poprawiłyby skuteczność terapii nadciśnienia. Jedną z takich metod jest pomiar impedancji
elektrycznej klatki piersiowej (kardiografia impedancyjna, kardioimpedancja, reografia impedancyjna,
ICG, impedance cardiography), która pozwala na
nieinwazyjną ocenę różnych parametrów hemodynamicznych.
Niedawno Ferrario i wsp. (2010) opublikowali metaanalizę podsumowującą wyniki zrealizowanych dotychczas 5 badań klinicznych na łącznej
grupie 759 chorych na nadciśnienie tętnicze. Autorzy stwierdzili, że indywidualne dobieranie leków
hipotensyjnych z pomocą parametrów hemodynamicznych mierzonych z wykorzystaniem kardiografii impedancyjnej było związane z niemal 3-krotnie częstszym osiągnięciem celu terapeutycznego
<140/90 mmHg niż w standardowym postępowaniu
farmakologicznym opartym na współczesnych wytycznych klinicznych. Praca ta wyraźnie wykazuje,
W. Niewiadomski, P. Guzik, A. Gąsiorowska, A. Strasz, G. Cybulski: Kardiografia impedancyjna w terapii nadciśnienia tętniczego
że kardiografia impedancyjna jest metodą, która
może efektywnie wspierać dobór terapii hipotensyjnej.
Podstawowe zmienne hemodynamiczne
określające ciśnienie tętnicze
Zgodnie z uogólnionym prawem Ohma średnie
ciśnienie tętnicze MABP (mean arterial blood pressure) zależy od układowego oporu naczyniowego SVR
(systemic vascular resistance) i od pojemności minutowej serca (CO, cardiac output) zgodnie ze wzorem:
MABP=SVR × CO
Pojemność minutowa serca zależy od częstości
skurczów serca (HR, heart rate) i od objętości wyrzutowej (SV, stroke volume) według wzoru:
CO=HR × SV
Po połączeniu tych dwóch wzorów otrzymujemy wzór na średnie ciśnienie tętnicze, który uwidacznia zależność ciśnienia tętniczego od układowego
oporu naczyniowego, częstości skurczów serca i objętości wyrzutowej:
MABP=SVR × HR × SV
Obecność SV w tym wzorze wyjaśnia, dlaczego
w pewnych przypadkach zależność MABP od HR nie
jest wprost proporcjonalna. Jeśli wzrostowi HR towarzyszy równoczesne zmniejszanie się SV, na przykład
na skutek skrócenia czasu napełniania komór przy
niezmienionych warunkach powrotu żylnego, to pomimo przyspieszenia rytmu serca pojemność minutowa, a w konsekwencji MABP maleją.
Średnie ciśnienie tętnicze nie zależy od
sztywności naczyń tętniczych. Wpływ zwiększającej się sztywności naczyń tętniczych ujawnia się
po 50. roku życia we wzroście ciśnienia tętna (PP,
pulse pressure). Uważa się, że ciśnienie tętna zależy
przede wszystkim od dwóch czynników: sztywności
naczyń tętniczych i SV. Stosowanie MABP i PP do
opisu ciśnienia tętniczego pozwala rozdzielić wpływ
SVR i sztywności tętnic na to ciśnienie. Można też
przyjąć, że pierwotnymi parametrami ciśnienia tętniczego są MABP i PP, ciśnienie skurczowe i rozkurczowe zaś to skutek nakładania się ciśnienia pulsu
na średnie ciśnienie tętnicze. Ciśnienie rozkurczowe
(DBP, diastolic blood pressure) to minimum chwilowego obniżenia ciśnienia tętniczego, ciśnienie skurczowe (SBP, systolic blood pressure) to maksimum
chwilowego wzrostu ciśnienia tętniczego ponad poziom MABP. Wartości PP i MABP można obliczyć ze
wzorów: PP=SBP–DBP, MABP=DBP+2/3 PP, przy
czym współczynnik 2/3 jest wartością uśrednioną
i ma charakter empiryczny.
W jaki sposób kardiografia
impedancyjna poprawia wyniki terapii
hipotensyjnej?
Układowy opór naczyniowy jest wielkością obliczaną pośrednio jako iloraz średniego ciśnienia tętniczego i pojemności minutowej serca: MABP/CO.
Kardiografia impedancyjna obok echokardiografii,
termodylucji, badań z wykorzystaniem radioizotopów,
rezonansu magnetycznego czy inwazyjnych badań hemodynamicznych (wentrykulografia) jest jedną z wielu metod szacujących CO. To, co czyni ją szczególnie
przydatną w praktyce klinicznej, to akceptowalna
wiarygodność, powtarzalność i prostota pomiaru CO.
Ocena CO dokonywana jest w tej metodzie poprzez
szacowanie SV na podstawie relatywnie niewielkich
zmian oporu elektrycznego (impedancji elektrycznej)
klatki piersiowej mierzonych w ciągu pojedynczego
cyklu serca.
Kardiografia impedancyjna wymaga przesłania przez klatkę piersiową prądu zmiennego o dużej
częstotliwości i niewielkim natężeniu, co w oparciu
o empirycznie opracowane równania matematyczne
pozwala obliczyć SV, a następnie CO, SVR i inne parametry pochodne. Wartość mierzonych za pomocą
metody impedancyjnej parametrów hemodynamicznych jest bardzo mocno skorelowana (r >0,9) z inwazyjnymi pomiarami, np. metodą termodylucji (złoty
standard kliniczny) czy metodą Ficka (złoty standard
fizjologiczny). W porównaniu z innymi nieinwazyjnymi metodami oceny parametrów hemodynamicznych
kardiografia impedancyjna wyraźnie wyróżnia się korzystnie, przewyższa precyzją pomiary dokonywane
za pomocą metod ultrasonograficznych z wykorzystaniem zjawiska Dopplera czy też analizy kształtu fali
tętna zarejestrowanej za pomocą np. fotopletyzmografii [3, 4, 11, 13, 15]. Należy jednak mieć na uwadze fakt, że pośredni sposób obliczania SVR, poprzez
CO, powoduje, że oba parametry są od siebie zależne:
przeszacowanie CO powoduje niedoszacowanie SVR
i vice versa.
Wykazano, że za pomocą kardiografii impedancyjnej możliwe jest zidentyfikowane wśród osób
z nadciśnieniem tętniczym takich, które charakteryzują się podwyższonym oporem naczyniowym i normalną, a nawet obniżoną pojemnością minutową serca (SVR↑, CO↔↓), i takich, u których stwierdza się
zwiększoną pojemność minutową z normalnym, a nawet obniżonym oporem naczyniowym (SVR↔↓, CO↑)
[12, 14]. Stwarza to teoretyczną możliwość doboru
farmakoterapii nakierowanej na modyfikację nadciśnienia SVR lub CO.
W terapii nadciśnienia tętniczego stosowane są
leki, których głównym działaniem jest SVR lub które
Kardiologia w Praktyce
Vol. 4/Nr 4(16)/2010
133
W. Niewiadomski, P. Guzik, A. Gąsiorowska, A. Strasz, G. Cybulski: Kardiografia impedancyjna w terapii nadciśnienia tętniczego
zmniejszają CO. Niektóre leki hipotensyjne wpływają
na obie te wielkości równocześnie. Lekami działającymi głównie przez obniżenie SVR są np.: inhibitory
ACE i antagoniści receptora AT1, antagoniści kanałów
wapniowych należący do grupy pochodnych dihydropirydynowych czy alfa-blokery. Lekami redukującymi
przede wszystkim wielkość CO są wszystkie diuretyki, beta-blokery czy antagoniści kanałów wapniowych
należący do grupy pochodnych niedihydropirydynowych. Należy jednak pamiętać, że znaczna część leków
jednocześnie wpływa na opór tętniczy i ilość krążącej
krwi, np. diuretyki, nitraty, leki blokujące jednocześnie alfa- i beta-receptory adrenergiczne, antagoniści
kanałów wapniowych ze wszystkich grup.
Praktyczne zastosowanie kardiografii impedancyjnej przedstawia praca Smith i wsp. (2006). W badaniach wzięli udział pacjenci w wieku 18–75 lat ze
zdiagnozowanym nadciśnieniem pierwotnym, leczeni
1–3 lekami hipotensyjnymi, z ciśnieniem skurczowym
w zakresie 140–179 mmHg i/lub rozkurczowym w zakresie 90–109 mmHg w czasie trwania leczenia. Badanych przydzielono do grupy, w której zastosowano
terapię standardową (95 osób), lub do grupy, w której
zastosowano terapię dobraną na podstawie wyników
ICG (69 osób). Schemat badań przedstawia rycina 1.
W badaniu tym zamiast CO i SVR użyto
wskaźników rzutu serca (CI, cardiac index, to CO
podzielone przez oszacowaną powierzchnię ciała)
i obwodowego oporu naczyniowego (SVRI, systemic
vascular resistance index, to SVR pomnożony przez
powierzchnię ciała). Przyjęto, że zakresem wartości
normalnych CI jest przedział 2,5–4,2 l/min, a zakresem wartości normalnych SVRI jest przedział 1680–
–2580 dyn • s • m2 • cm-5. Dodatkowym parametrem
uwzględnionym w badaniu była zawartość płynu
w klatce piersiowej (TFC, thoracic fluid content). Ten
parametr był obliczany jako odwrotność impedancji
elektrycznej klatki piersiowej i wyrażony w kOhm-1,
jego wartość w zbadanej grupie to nieco poniżej
30 kOhm-1. Sposób postępowania w zależności od
uzyskanych wyników pomiarów hemodynamicznych
przedstawiono na rycinie 2.
Podstawową zasadą postępowania w przypadku terapii sterowanej było, poza normalizacją ciśnienia tętniczego, dobranie takiego leczenia farmakologicznego, które w pierwszym rzędzie zmniejszało
wartości parametru hemodynamicznego nadmiernie
podwyższonego. W przypadku, gdy wartość SVRI
wykraczała ponad zakres normy, dołączano lek (lub
zwiększano dawkę już podawanego leku), którego
działaniem głównym jest zmniejszenie obwodowego
oporu naczyniowego (np. antagonistę kanałów wapniowych z grupy pochodnych dihydropirydyny). Natomiast w przypadku CI zwiększonego ponad zakres
134
Kardiologia w Praktyce
Vol. 4/Nr 4(16)/2010
normy podawano lek, który redukował ilość krążącej
krwi (np. diuretyk). Jeśli wartości tych wskaźników
znajdowały się w zakresie normy lub były poniżej tego
zakresu, leczący mógł zmniejszyć dawkę odpowiedniego leku.
Obie formy terapii – standardowa i sterowana
wielkością parametrów hemodynamicznych – doprowadziły do obniżenia ciśnienia tętniczego skurczowego odpowiednio o 11 i 19 mmHg (p <0,01), rozkurczowego o 10 i 17 mmHg (p <0,01). Zatem zastosowanie terapii sterowanej pozwoliło na większe, o 7–8
mmHg, zmniejszenie skurczowego i rozkurczowego
ciśnienia tętniczego. Terapia sterowana umożliwiła
osiągnięcie celu terapeutycznego (ciśnienie tętnicze
<140/90 mmHg) u 77% pacjentów w porównaniu
z 57% pacjentów leczonych standardowo (p <0,01).
Bardziej agresywny cel terapeutyczny (ciśnienie tętnicze <130/85 mmHg) osiągnięto odpowiednio u 55%
i 27% pacjentów (p <0,0001).
Powstaje pytanie: czy dodatkowa redukcja ciśnienia tętniczego o 7–8 mmHg uzasadnia dodatkowe
koszty i wysiłek związane z zastosowaniem kardiografii impedancyjnej? Można przypuszczać, że te dodatkowe nakłady znajdują uzasadnienie w korzyściach,
jakie może przynieść obniżenie ciśnienia tętniczego
tego rzędu, bowiem, jak wykazują liczne badania kliniczne, zmniejszenie ciśnienia tętniczego o 3–4 mmHg
redukuje ryzyko wystąpienia udaru mózgu o 23%,
incydentów sercowych o 15%, niewydolności serca
o 16%, a śmiertelność ogólną o 14% [2].
We wspomnianym badaniu Smith i wsp. jedynym parametrem, jaki zmienił się w znaczący sposób
w obu grupach, był SVRI, przy czym zmniejszenie
to było wieksze w grupie terapii sterowanej. Przed
rozpoczęciem terapii SVRI wynosił w grupie terapii
sterowanej 2956 dyn • s • m2 • cm-5, a w grupie leczonej standardowo 2933 dyn • s • m2 • cm-5, natomiast po zakończeniu obserwacji odpowiednio 2523
i 2714 dyn • s • m2 • cm-5 (p <0,05). Warto zauważyć,
że średnia wartość SVRI dla grupy terapii sterowanej znalazła się nieco poniżej górnej granicy normy.
Końcowe wartości wskaźnika pojemności minutowej
(CI) i zawartości płynów w klatce piersiowej (TFC) były
podobne w obu formach terapii. Wyniki te sugerują,
że o stopniu skuteczności terapii decyduje w ostateczności zmniejszenie obwodowego oporu naczyniowego,
mimo – raczej teoretycznej – możliwości zmniejszenia
ciśnienia tętniczego poprzez zmniejszenie pojemności
minutowej serca.
Większe zmniejszenie SVRI w wyniku zastosowania terapii sterowanej w porównaniu z terapią
standardową może być wynikiem różnic w procentowym rozkładzie zastosowanych leków między grupami. W grupie pacjentów poddanych terapii stero-
W. Niewiadomski, P. Guzik, A. Gąsiorowska, A. Strasz, G. Cybulski: Kardiografia impedancyjna w terapii nadciśnienia tętniczego
Rycina. 1. Schemat badania porównującego skuteczność leczenia nadciśnienia tętniczego za pomocą terapii standardowej i za pomocą
terapii sterowanej znajomością parametrów hemodynamicznych; według [12].
Terapia standardowa
Badanie wstępne
Określenie stanu
pacjenta
1. Ciśnienie tętnicze krwi
2. ICG
3. Leki
Włączenie/randomizacja
Ponowne określenie
stanu pacjenta po
okresie potrzebnym
do usunięcia leku(ów)
z organizmu.
1.Ciśnienie tętnicze krwi
2. ICG
3. Leki
2-tygodniowy okres
usuwania
leków z organizmu
3-miesięczne
leczenie nadciśnienia.
W przypadku
terapii standardowej dane
ICG nie są
dostępne leczącemu.
Terapia sterowana
Zakończenie
Określenie stanu
końcowego
1. Ciśnienie tętnicze krwi
2. ICG
3. Leki
Punkty końcowe
Pierwszorzędowe
- spadek skurczowego
i rozkurczowego ciśnienia tętniczego krwi
Drugorzędowe
- osiągnięcie zamierzonego poziomu ciśnienia tętniczego krwi
(<140/90 mmHg i w
podejściu agresywnym
<130/85 mmHg)
- osiągnięcie poziomu
ciśnienia tętniczego
<140/90 mmHg oraz
prawidłowych wartości
wskaźnika sercowego
(CI) oraz wskaźnika
układowego oporu
naczyniowego (SVRI)
Rycina 2. Sugerowana strategia leczenia nadciśnienia pierwotnego w terapii sterowanej (ACEI – inhibitory enzymu konwertującego
angiotensynę, ARB – blokery receptora angiotensyny II, BB – beta-blokery, CAA – leki działające ośrodkowo, CCB – antagoniści
kanałów wapniowych, VD – inne leki rozszerzające naczynia); według [12].
Pomiar
ciśnienia
tętniczego
krwi
Wysoka wartość wskaźnika
układowego oporu naczyniowego (SVRI)
Zwiększ dawkę lub dołącz:
ACEI, ARB, CCB, VD
Niska/prawidłowa wartość
wskaźnika sercowego (CI)
Rozważ zmniejszenie dawki BB
Obserwacja zawartości
płynu w klatce piersiowej
(TFC)
Jeśli poprzednio dołączona/zwiększona dawka diuretyku nie zmniejszyła TFC, rozważ zwiększenie/
/zmianę diuretyku
Wysoka wartość wskaźnika
sercowego (CI)
Zwiększ dawkę lub dołącz:
BB, CAA
Prawidłowa wartość
wskaźnika układowego
oporu naczyniowego
(SVRI)
Rozważ zmniejszenie dawki leków
rozszerzających naczynia tętnicze
Kardiografia
impedancyjna
(ICG)
Obserwacja zawartości
płynu w klatce piersiowej
(TFC)
wanej antagoniści receptora AT1 byli przepisywani
znacząco częściej niż w grupie terapii standardowej
(46,4% v. 30,5%, p <0,05), zastosowanie inhibitorów
ACE było podobne (49,3% v. 53,7%), tak jak leków
z innych grup. Co ciekawe, ustalenie dawki – zarówno liczba zwiększeń dawki, jak i liczba jej zmniejszeń – było znacząco mniejsze w grupie terapii sterowanej.
Jeszcze ciekawsze jest to, że we wcześniejszej,
lecz bardzo podobnie zaprojektowanej pracy [14] róż-
Jeśli poprzednio dołączona/zwiększona dawka diuretyku nie zmniejszyła TFC, rozważ zwiększenie/
/zmianę diuretyku
nica między rozkładem przepisywanych leków polegała na tym, że w grupie terapii sterowanej ostatecznie
stosowano znacznie częściej beta-blokery i leki rozszerzające naczynia, rzadziej natomiast alfa-beta-blokery. Mimo to uzyskano podobny obraz zmian podstawowych parametrów hemodynamicznych – w obu
grupach SVRI zmniejszyło się istotnie, przy czym
w grupie terapii sterowanej finalna wartość SVRI
była znacząco mniejsza niż u pacjentów leczonych
standardowo (p <0,05). Wartość CI nie zmieniła się
Kardiologia w Praktyce
Vol. 4/Nr 4(16)/2010
135
W. Niewiadomski, P. Guzik, A. Gąsiorowska, A. Strasz, G. Cybulski: Kardiografia impedancyjna w terapii nadciśnienia tętniczego
istotnie w żadnej z grup. Zdumiewające jest również
to, że dodatkowa redukcja ciśnienia tętniczego była
prawie identyczna jak w badaniach Smith i wsp., tzn.
8 mmHg dla ciśnienia skurczowego i 7 mmHg dla
rozkurczowego. W dwóch wyżej przytoczonych pracach podobny wynik uzyskany został mimo odmiennego ostatecznego rozkładu przepisywanych leków.
We wspomnianej już metaanalizie Ferrario
i wsp. (2010) stwierdzają, że przypuszczalnym powodem zwiększonej skuteczności terapii sterowanej jest
indywidualizacja terapii hipotensyjnej – terapia sterowana skuteczniej obniża opór naczyniowy. W badaniach Smith i wsp. dawkowanie poszczególnych
grup leków było podobne, z wyjątkiem diuretyków
tiazydowych, które w większych dawkach przyjmowali pacjenci z grupy terapii standardowej. W przypadku badań Taler i wsp. sytuacja była odwrotna,
z tym że w odniesieniu do wszystkich rodzajów diuretyków łącznie.
W świetle przedstawionych tu danych wydaje
się, że przyczyną większej skuteczności terapii sterowanej jest większe zmniejszenie jednego tylko parametru hemodynamicznego – obwodowego oporu
naczyniowego. Powinniśmy zatem przeformułować
twierdzenie Ferrario i wsp. na następujące: przypuszczalnym powodem zwiększonej skuteczności terapii sterowanej w obniżaniu SVR jest lepszy dobór
leków obniżających ten parametr. W takim przypadku przez indywidualizację leczenia można by rozumieć taki dobór leku obniżającego SVR, żeby u konkretnej osoby lepiej niż inne zmniejszał ten właśnie
parametr. W takim świetle można by interpretować
podaną przez Smith i wsp. informację o większym
udziale antagonistów receptora AT1 w terapii sterowanej w porównaniu z leczeniem standardowym. Jak
już wspomniano, w przypadku badania przedstawionego przez Taler i wsp. rozkład leków wazoaktywnych
również był różny w analizowanych grupach chorych.
To, że w badaniu Taler i wsp. mimo częstszego sto-
136
Kardiologia w Praktyce
Vol. 4/Nr 4(16)/2010
sowania w grupie terapii sterowanej beta-blokerów
nie zaobserwowano istotnych zmian w zakresie CI,
ponownie wskazuje na rozbieżność między niektórymi założeniami teoretycznymi a praktyką kliniczną.
Teza, że przyczyną skuteczniejszego obniżenia ciśnienia tętniczego w terapii sterowanej jest zindywidualizowane podawanie leków obniżających obwodowe
ciśnienie naczyniowe, wydaje się uzasadniona i jest
udokumentowana przedstawionymi powyżej wynikami badań.
Zakończenie
Wydaje się, że rozpowszechnienie urządzeń do
pomiarów impedancji elektrycznej klatki piersiowej
jest kwestią czasu. Może to przyczynić się do zwiększenia skuteczności farmakoterapii stosowanej u chorych na nadciśnienie tętnicze. Nie do końca znany
jest powód większej skuteczności terapii hipotensyjnej sterowanej znajomością wartości podstawowych
parametrów hemodynamicznych w porównaniu z terapią standardową. Wydaje się zatem, że konieczne
jest przeprowadzenie prospektywnych i wieloośrodkowych badań w znacznie większych grupach, będą
w nich oceniane zmiany hemodynamiczne zachodzące pod wpływem stosowanej terapii, a także związki
tych zmian z wielkością redukcji ciśnienia tętniczego.
Pozwoliłoby to zrozumieć przydatność i skutecznie
wykorzystać pomiary hemodynamiczne w optymalizacji terapii hipotensyjnej.
Adres do korespondencji:
dr Wiktor Niewiadomski
Zakład Fizjologii Stosowanej, Instytut Medycyny Doświadczalnej
i Klinicznej im. M. Mossakowskiego
Polska Akademia Nauk w Warszawie
02-106 Warszawa, ul. Pawińskiego 5
e-mail: [email protected]
W. Niewiadomski, P. Guzik, A. Gąsiorowska, A. Strasz, G. Cybulski: Kardiografia impedancyjna w terapii nadciśnienia tętniczego
Piśmiennictwo:
1. American Heart Association. Heart Disease and Stroke Statistics – 2004 Update. Dallas, Texas: American Heart Association; 2003. 2. Blood
Pressure Lowering Treatment Trialists Collaboration. Effects of different blood-pressure-lowering regimens on major cardiovascular events: results
of prospectively-designed overviews of randomized trials. Lancet 2003, 362: 1527-1545. 3. De Maria A.N., Raisinghani A.: Comparative overview of
cardiac output measurement methods: has impedance cardiography come of age? Congest Heart Fail. 2000, 6: 60-73. 4. Drazner M.H., Thompson B.,
Rosenberg P.B., Kaiser P.A., Boehrer J.D., Baldwin B.J., Dries D.L., Yancy C.W.: Comparison of impedance cardiography with invasive hemodynamic measurements in patients with heart failure secondary to ischemic or nonischemic cardiomyopathy. Am. J. Cardiol. 2002, 89: 993-995.
5. Ezzati M., Lopez A.D., Rodgers A., Vander Hoorn S., Murray C.J.; Comparative Risk Assessment Collaborating Group: Selected major risk factors
and global and regional burden of disease. Lancet 2002, 360: 1347-1360. 6. Ferrario C.M., Flack J.M., Strobeck J.E., Smits G., Peters C.: Individualizing hypertension treatment with impedance cardiography: a meta-analysis of published trials. Ther. Adv. Cardiovasc. Dis. 2010, 4: 5-16. 7. Krupa-Wojciechowska B., Zdrojewski T.: Nadciśnienie tętnicze 2003. Przewodnik lekarza 2003, 6: 16-25. 8. Mancia G., De Backer G., Dominiczak A.,
Cifkova R., Fagard R., Germano G., Grassi G., Heagerty A.M., Kjeldsen S.E., Laurent S., Narkiewicz K., Ruilope L., Rynkiewicz A., Schmieder R.E.,
Boudier H.A., Zanchetti A., Vahanian A., Camm J., De Caterina R., Dean V., Dickstein K., Filippatos G., Funck-Brentano C., Hellemans I., Kristensen S.D., McGregor K., Sechtem U., Silber S., Tendera M., Widimsky P., Zamorano J.L., Erdine S., Kiowski W., Agabiti-Rosei E., Ambrosioni E.,
Lindholm L.H., Viigimaa M., Adamopoulos S., Agabiti-Rosei E., Ambrosioni E., Bertomeu V., Clement D., Erdine S., Farsang C., Gaita D., Lip G.,
Mallion J.M., Manolis A.J., Nilsson P.M., O’Brien E., Ponikowski P., Redon J., Ruschitzka F., Tamargo J., van Zwieten P., Waeber B., Williams B.;
Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension; European Society of Cardiology. 2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension: The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH)
and of the European Society of Cardiology (ESC). J. Hypertens. 2007, 25: 1105-1187. 9. Mancia G., Laurent S., Agabiti-Rosei E., Ambrosioni E.,
Burnier M., Caulfield M.J., Cifkova R., Clément D., Coca A., Dominiczak A., Erdine S., Fagard R., Farsang C., Grassi G., Haller H., Heagerty A.,
Kjeldsen S.E., Kiowski W., Mallion J.M., Manolis A., Narkiewicz K., Nilsson P., Olsen M.H., Rahn K.H., Redon J., Rodicio J., Ruilope L., Schmieder R.E., Struijker-Boudier H.A., van Zwieten P.A., Viigimaa M., Zanchetti A.: Reappraisal of European guidelines on hypertension management:
a European Society of Hypertension Task Force document. J. Hypertens. 2009, 27: 2121-2158.
10. Middeke M.: Nadciśnienie tętnicze. Wydawnictwo Czelej, Lublin 2009. 11. Sageman W.S., Riffenburgh R.H., Spiess B.D.: Equivalence of bioimpedance and thermodilution in measuring cardiac index after cardiac surgery. J. Cardiothorac. Vasc. Anesth. 2002, 16: 8-14. 12. Smith R.D.,
Levy P., Ferrario C.M.; Consideration of Noninvasive Hemodynamic Monitoring to Target Reduction of Blood Pressure Levels Study Group. Value of
noninvasive hemodynamics to achieve blood pressure control in hypertensive subjects. Hypertension 2006, 47: 771-777. 13. Strobeck J.E., Silver M.A.,
Ventura H.: Impedance cardiography: noninvasive measurement of cardiac stroke volume and thoracic fluid content. Congest. Heart Fail. 2000, 6: 56-59. 14. Taler S.J., Textor S.C., Augustine J.E.: Resistant hypertension: Comparing hemodynamic management to specialist care. Hypertension 2002,
39: 982-988.
15. Van De Water J.M., Miller T.W., Vogel R.L., Mount B.E., Dalton M.L.: Impedance cardiography: the next vital sign technology? Chest 2003,
123: 2028-33. 16. Wang Y., Wang Q.J.: The prevalence of prehypertension and hypertension among US adults according to the new joint national
committee guidelines: new challenges of the old problem. Arch. Intern. Med. 2004, 164: 2126-2134. 17. Yakovlevitch M., Black H.R.: Resistant hypertension in a tertiary care clinic. Arch. Intern. Med. 1991, 151: 1786-1792.
Kardiologia w Praktyce
Vol. 4/Nr 4(16)/2010
137
ELEKTROKARDIOGRAFIA W PRAKTYCE
lek. med. Juliusz Rawdanowicz1, lek. med. Magdalena Rostek2,
dr hab. n. med. Marek Kuch1
Przerost mięśnia lewej komory
– ocena w systemie NOVACODE
Left ventricular hypertrophy – assessment in NOVACODE system
1 Zakład Niewydolności Serca i Rehabilitacji Kardiologicznej Katedry Kardiologii, Nadciśnienia Tętniczego
i Chorób Wewnętrznych II Wydziału Lekarskiego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego,
Wojewódzki Szpital Bródnowski
Kierownik Zakładu: dr hab. n. med. Marek Kuch
2 Katedra i Klinika Kardiologii, Nadciśnienia Tętniczego i Chorób Wewnętrznych II Wydziału Lekarskiego
Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, Wojewódzki Szpital Bródnowski
Kierownik Katedry: prof. dr hab. n. med. Mirosław Dłużniewski
Streszczenie
Automatyczne systemy oceny elektrokardiogramu, rozwijające się od lat 60. XX w., pozwalają ocenić wiele
nieprawidłowości, w tym również przerost lewej komory, który jest uznanym czynnikiem ryzyka sercowo-naczyniowego. Pomimo bardzo dużego zainteresowania wielu badaczy nie powstał jednolity system oceny przerostu
lewej komory (LVH), co znajduje odzwierciedlenie w zaleceniach AHA/ACCF/HRS dotyczących standaryzacji i interpretacji EKG.
Wziąwszy pod uwagę dostępność i niewielki koszt tych systemów, warto posługiwać się nimi w celu zwiększenia wykrywalności LVH.
Słowa kluczowe: kryteria oceny EKG, przerost mięśnia lewej komory, masa lewej komory, system automatycznej oceny EKG
Abstract
Automated assessment of ECG recording has been developing since the 60’s it possible to assess many
abnormalities, including left ventricular hypertrophy, which is a known cardiovascular risk factor. Despite the
enormous interest of many researchers was not a uniform system of assessment of left ventricular hypertrophy
(LVH), which is reflected in the recommendations of the AHA/ACCF/HRS on the standardization and interpretation of ECG. Taking into account the availability and low cost of these methods, but it is worth to use them in
order to increase the detection of LVH.
Key words: ECG criteria, left ventricular hypertrophy, left ventricular mass, automatic ECG classification
system
W latach 60. XX w., dla potrzeb badań populacyjnych, opracowano jeden z pierwszych elektronicznych systemów służących do oceny rejestracji EKG
– tak zwany MINNESOTA CODE (MC), nastawiony
przede wszystkim na rozpoznawanie niedokrwienia
i zawału serca [1].
Kardiologia w Praktyce
Vol. 4/Nr 4(16)/2010
139
J. Rawdanowicz, M. Rostek, M. Kuch: Przerost mięśnia lewej komory – ocena w systemie NOVACODE
MC stał się wzorcem do utworzenia w 1992 r.
nowego systemu automatycznej oceny EKG, zwanego
NOVACODE. Podobnie jak poprzedni, NOVACODE
bazował na wielu kryteriach opisujących zmiany rejestrowane w zapisie EKG uszeregowane w systemie
kodowym (np. kod 6 obejmował kategorię kryteriów
opierających się na woltażu zespołów QRS, charakteryzujących przerost lewej komory [LVH, Left Ventricular Hypertrophy]).
Powyższy sposób analizy gwarantował uniwersalność narzędzia i pozwalał oceniać zmiany w obrazie EKG, zarówno do celów badań populacyjnych, jak
i indywidualnej rejestracji. Systematyzacja opisu poszczególnych kodów umożliwiła rozpoznawanie stanów nagłych, np.: zawału serca czy niedokrwienia,
oraz odchyleń, takich jak: zaburzenia rytmu serca,
zaburzenia przewodnictwa przedsionkowo-komorowego, całkowite bloki odnóg pęczka Hisa, przerost
mięśnia lewej i prawej komory, powiększenie każdego
z przedsionków, a także pozwalała przewidywać ryzyko incydentów niedokrwiennych [2–4].
Jednym z wielu parametrów ocenianych przez
system NOVACODE, a być może najważniejszym
z uwagi na jego wartość rokowniczą, jest masa lewej
komory (LVM, Left Ventricular Mass), której w przybliżeniu odpowiada przerost mięśnia lewej komory [5].
Kwestia oceny przerostu lewej komory omówiona została dokładnie w ostatnich zaleceniach
American Heart Association, American College of
Cardiology Foundation, Heart Rhythm Society (AHA/
/ACCF/HRS) dotyczących standaryzacji i interpretacji EKG. Dokument podaje ponad 30 różnych algorytmów rozpoznawania LVH, opracowanych przez
wielu autorów, m.in.: Lewisa, Gubnera, Sokołowa,
Goldbergera, Schacksa, Romhilta, Wilsona, Mazzoleni, Murphy’ego, Granta, Holta, McPhie, Wolffa,
Wilsona, Manninga, Casale’a, Siegela, Molloy’a, Bozziego, Gertschera i Vandenberga. Żadne z kryteriów
opracowanych przez wyżej wymienionych badaczy
nie dawało pewności, a jedynie zwiększało prawdopodobieństwo rozpoznania LVH [6]. Dlatego też wytyczne nie rekomendują jednego konkretnego algorytmu
w ocenie LVH.
Istotnym problemem rozpoznawania LVH jest
niska czułość elektrokardiograficznych kryteriów
przerostu. Powoduje to rozbieżność między elektrokardiograficznymi cechami LVH a masą lewej komory
szacowaną echokardiograficznie. Badanie echokardiograficzne, jakkolwiek nie jest wolne od ograniczeń
technicznych, to wykazuje największą czułość w zakresie wykrywania LVH.
Najbardziej popularnymi i najczęściej używanymi we wzrokowej ocenie EKG są: wskaźnik Sokołowa-Lyona oraz kryteria Cornella. Należy pamiętać, że
140
Kardiologia w Praktyce
Vol. 4/Nr 4(16)/2010
czułość kryterium woltażu określona przez wskaźnik
Sokołowa-Lyona (SV1+RV5 lub RV6 powyżej 3,5 mV)
wynosi jedynie 22%, a specyficzność 100%. Kryteria
Cornella (SV3+RaVL >2,8 mV dla mężczyzn i >2,0 mV
dla kobiet) wykazują 42-proc. czułość i 96-proc. specyficzność [7].
Kryteria diagnostyczne oparte na woltażu zespołu QRS, na który wpływ ma nie tylko masa lewej
komory, lecz także inne czynniki, przede wszystkim
takie jak: wiek, płeć, rasa, otyłość, a także położenie
elektrod, ograniczają dokładność EKG w rozpoznawaniu LVH. Woltaż QRS obniża się z wiekiem, zwłaszcza
u kobiet. Afroamerykanie charakteryzują się wyższym
woltażem zespołów QRS niż Amerykanie europejskiego pochodzenia. Natomiast u osób otyłych LVM może
wzrastać bez obecności cech LVH w zapisie EKG [8].
Zaktualizowana wersja MC zawiera również
algorytm oceniający masę lewej komory pod kątem
przerostu (wskaźnik Sokołowa-Lyona, kryteria Cornella i Siegela) [9].
Badania prowadzone przez zespół znanego
elektrofizjologa Rautaharju wykazały, że posługując
się NOVACODE, można z dużym prawdopodobieństwem oceniać LVM [10]. System ten w ocenie przerostu posługuje się zmodyfikowanymi kryteriami Cornella: RaVL+SV3 ≥2600 µV u mężczyzn i RaVL+SV3
≥2200 µV u kobiet w przypadku seryjnych rejestracji
oraz RaVL+SV3 ≥400 µV w stosunku do wartości referencyjnej w przypadku jednorazowej rejestracji. Przykładowy zapis EKG wraz z obliczeniami przy użyciu
systemu NOVACODE przedstawia rycina 1.
Ocena i szacowanie LVM według NOVACODE
wypadło słabiej w porównaniu z nowymi modelami elektrokardiograficznymi powstałymi w oparciu
o matematyczne metody równań regresji w badaniu
Cardiovascular Health Study (CHS) [11]. NOVACODE
przeszacowywał masę lewej komory w porównaniu
z oceną echokardiograficzną, zarówno u kobiet, jak
i u mężczyzn. Na dokładność automatycznej analizy wpływała obecność przebytego zawału i zaburzeń
Rycina 1. Amplituda załamka R w odprowadzeniu aVL=900 µV;
SV3=1700 µV; RaVL+SV3=2600 µV.
J. Rawdanowicz, M. Rostek, M. Kuch: Przerost mięśnia lewej komory – ocena w systemie NOVACODE
przewodzenia śródkomorowego. Zaproponowane
modele w CHS, uwzględniające masę ciała, poprawiały korelację między echokardiograficzną a elektrokardiograficzną oceną masy lewej komory (z 0,33
do 0,54 u kobiet i z 0,46 do 0,62 u mężczyzn) [12,
13]. Jednakże korelacja taka nadal pozostawała
zbyt niska.
Podsumowanie
A zatem, czy warto stosować systemy automatycznej oceny EKG? Wziąwszy pod uwagę jedynie kryterium LVH, wydaje się, że zastosowanie tych metod
pozwala na prawidłowe rozpoznanie 4–8 mln przypadków obecności lub braku występowania LVH [12]. Na
korzyść metody przemawiają dostępność i mały koszt
badania. Przede wszystkim jednak ocena masy lewej
komory przy użyciu systemu NOVACODE jest ważna,
gdyż mówią o niej standardy dotyczące nadciśnienia
tętniczego, w tym ostatni z opublikowanych przez
ESH dokumentów – „Reappraisal of European Guidelines on Hypertension Management: A European Society of Hypertension Task Force Document” [14].
Adresy autorów:
lek. med. Juliusz Rawdanowicz
Zakład Niewydolności Serca i Rehabilitacji Kardiologicznej Katedry Kardiologii, Nadciśnienia Tętniczego i Chorób Wewnętrznych, II Wydział Lekarski, Warszawski Uniwersytet Medyczny,
Wojewódzki Szpital Bródnowski
03-242 Warszawa, ul. Kondratowicza 8
e-mail: [email protected]
lek. med. Magdalena Rostek
Katedra i Klinika Kardiologii, Nadciśnienia Tętniczego i Chorób
Wewnętrznych, II Wydział Lekarski, Warszawski Uniwersytet
Medyczny, Wojewódzki Szpital Bródnowski
03-242 Warszawa, ul. Kondratowicza 8
e-mail: [email protected]
Piśmiennictwo:
1. Prineas R.J., Crow R.S., Blackburn H.: The Minnesota Code Manual of Electrocardiographic Findings. John Wright-PSG, Inc. Littleton, MA,
June 1982. 2. Rautaharju P.M., Park L.P., Chaitman B.R. et al.: The Novacode criteria for classification of ECG abnormalities and their clinically significant progression and regression. J. Electrocardiol. 1998 Jul; 31(3): 157-87. 3. Havranek E.P., Emsermann C.D., Froshaug D.N. et al.: Thresholds
in the relationship between mortality and left ventricular hypertrophy defined by electrocardiography. J. Electrocardiol. 2008 Jul-Aug; 41(4): 342-50. 4. Rautaharju P.M., Calhoun H.P., Chaitman B.R.: NOVACODE serial ECG classification system for clinical trials and epidemiologic studies.
J. Electrocardiol. 1992; 24(Suppl): 179-87.
5. Rautaharju P.M., MacInnis P.J., Warren J.W. et al.: Methodology of ECG interpretation in the Dalhousie program; NOVACODE ECG classification
procedures for clinical trials and population health surveys. Methods Inf. Med. 1990 Sep; 29(4): 362-74. 6. Bacharova L.: Electrocardiography-left ventricular mass discrepancies in left ventricular hypertrophy: electrocardiography imperfection or beyond perfection? J. Electrocardiol. 2009 Nov-Dec;
42(6): 593-6. 7. Casale P.N., Devereux R.B., Alonso D.R. et al.: Improved sex-specific criteria of left ventricular hypertrophy for clinical and computer
interpretation of electrocardiograms: validation with autopsy findings. Circulation 1987 Mar; 75(3): 565-72. 8. Hancock E.W., Deal B.J., Mirvis D.M.
et al.: AHA/ACCF/HRS Recommendations for the Standarization and Interpretation of the Electrocardiogram. Part V: electrocardiogram changes
associated with cardiac chamber hypertrophy a scientific statement from the American Heart Association Electrocardiography and Arrhythmias Committee, Council on Clinical Cardiology; the American College of Cardiology Foundation; and the Heart Rhythm Society. J. Am. Coll. Cardiol. 2009; 53:
992. 9. Prineas R.J., Crow R.S., Zhang Z.: The Minnesota Code Manual of Electrocardiographic Findings. Wright 2nd ed., 2010.
10. Arnett D.K., Rautaharju P., Sutherland S. et al.: Validity of electrocardiographic estimates of left ventricular hypertrophy and mass in African
Americans (The Charleston Heart Study). Am. J. Cardiol. 1997 May 1; 79(9): 1289-92. 11. Devereux R.B., Koren M.J., de Simone G. et al.: Methods
for detection of left ventricular hypertrophy: application to hypertensive heart disease. Eur. Heart J. 1993 Jul; 14(Suppl D): 8-15. 12. Rautaharju
P.M., Zhou S.H., Park L.P.: Improved ECG models for left ventricular mass adjusted for body size, with specific algorithms for normal conduction,
bundle branch blocks, and old myocardial infarction. J. Electrocardiol. 1996; 29(Suppl): 261-9. 13. Rautaharju P.M., Manolio T.A., Siscovick D. et
al.: Utility of new electrocardiographic models for left ventricular mass in older adults. The Cardiovascular Health Study Collaborative Research
Group. Hypertension 1996 Jul; 28(1): 8-15. 14. Mancia G., Larent S., Agabiti-Rosei E. et al.: Reappraisal of European Guidelines on Hypertension
Management: A European Society of Hypertension (ESH) Task Force Document. J. Hypertens. 2009; 27.
Kardiologia w Praktyce
Vol. 4/Nr 4(16)/2010
141
DOWODY MEDYCZNE W KARDIOLOGII
Opracowała: lek. med. Justyna Trelewicz
Postępowanie w migotaniu przedsionków
– pierwsze europejskie wytyczne.
Czy coś nowego?
Management of atrial fibrillation – first European guidelines. What’s new?
Klinika Chorób Wewnętrznych, Nadciśnienia Tętniczego i Angiologii Warszawskiego Uniwersytetu
Medycznego
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. n. med. Zbigniew Gaciong
Na podstawie: Guidelines for the management of atrial fibrillation.
The Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC).
European Heart Journal 2010 [DOI:10.1093/eurheartj/ehq278].
Streszczenie
Właściwe postępowanie w migotaniu przedsionków ma kluczowe znaczenie w prewencji rozwoju niewydolności serca i powikłań zakrzepowo-zatorowych. W artykule omówiono przedstawione we wrześniu 2010 roku
zaktualizowane samodzielne zalecenia Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC) dotyczące postępowania w migotaniu przedsionków, w tym w kontekście współistniejących czynników ryzyka sercowo-naczyniowego.
Powodem opracowania nowych wytycznych stała się rosnąca liczba pacjentów z migotaniem przedsionków, wyniki wielu nowych badań i metaanaliz oraz pojawienie się nowych leków.
Słowa kluczowe: migotanie przedsionków, zalecenia, leczenie przeciwzakrzepowe, kontrola rytmu komór,
utrzymywanie rytmu zatokowego, ablacja
Abstract
Proper management in atrial fibrillation plays a major role in prevention of heart failure and cardiovascular
events. In this article author reviews 2010 Guidelines for the Management of Atrial Fibrillation prepared by The
Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC), in the context of
coexisting cardiovascular risk factors. The reason for updating guidelines are increasing prevalence of atrial fibrillation, availability of outcomes of new researches and metaanalysis as well as development of new drugs.
Key words: atrial fibrillation, guidelines, anticoagulation, rate control, rhythm control, ablation
We wrześniu bieżącego roku w Sztokholmie
odbył się największy tegoroczny europejski kongres
poświęcony postępom w dziedzinie kardiologii – ESC
2010. Na kongresie zaprezentowano trzy nowe zestawy wytycznych, w tym dotyczące migotania przedsionków. Są to pierwsze samodzielne i niezależne
europejskie zalecenia, opracowane we współpracy
142
Kardiologia w Praktyce
Vol. 4/Nr 4(16)/2010
z European Heart Rhytm Association (EHRA) i poparte przez European Association for Cardio-Thoracic
Surgery (EACTS), stworzone tym razem bez udziału
towarzystw amerykańskich: AHA i ACC (American
Heart Association i American College of Cardiology).
Wytyczne zawierają wiele nowych zaleceń, powstałych
w świetle uzyskanych wyników wielu badań z rando-
Oprac. J. Trelewicz: Postępowanie w migotaniu przedsionków – pierwsze europejskie wytyczne. Czy coś nowego?
mizacją i metaanaliz. Mają one za zadanie ułatwić lekarzom różnych specjalności, w tym lekarzom pierwszego kontaktu, geriatrom i kardiologom, podejmowanie decyzji dotyczących dużej grupy pacjentów z chorobami układu sercowo-naczyniowego.
Migotanie przedsionków jest najczęstszym zaburzeniem rytmu serca, występującym u 1–2% populacji ogólnej, przy czym częstość jego występowania rośnie wraz z wiekiem. Do stanów zwiększających
ryzyko jego wystąpienia należy więc m.in. starszy
wiek. Z uwagi na starzenie się społeczeństwa należy spodziewać się, że liczba pacjentów z migotaniem
przedsionków ulegnie zwiększeniu. Zarówno z tego
względu, jak również w związku z pojawieniem się na
rynku i rejestracją nowych leków oraz zakończeniem
dużych badań klinicznych stało się konieczne opracowanie nowych wytycznych.
Do najważniejszych spośród nowych zaleceń
należą: dodanie kategorii pacjentów „z długo utrzymującym się przetrwałym AF”, wprowadzenie skali
objawów związanych z migotaniem przedsionków,
udoskonalenie oceny ryzyka incydentów zakrzepowo-zatorowych w kontekście korzyści w wybranych grupach pacjentów – nowa skala CHA2DS2-VASc, dodanie
skali do oceny ryzyka krwawienia u pacjentów z AF,
nowe wytyczne dotyczące kontroli czynności serca,
wskazówki dotyczace stosowania nowego leku antyarytmicznego – dronedaronu (Multaq, Sanofi-Aventis),
nowe algorytmy kardiowersji świeżo wykrytego migotania przedsionków (trwającego <48 godzin) i profilaktyki powikłań, oficjalne już wskazania do stosowania
ablacji w leczeniu oraz modyfikacje dotyczące leczenia
przeciwzakrzepowego w konkretnych sytuacjach klinicznych w zależności od ryzyka krwawienia.
Poniżej omówiono wymienione modyfikacje
z krótkim komentarzem do każdego ze wzmiankowanych nowych zaleceń.
Do dotychczas obowiązującej klasyfikacji migotania przedsionków: napadowe (AF utrzymujące się
do siedmiu dni), przetrwałe (utrzymujące się od sied-
Tabela 1. Kategorie migotania przedsionków.
Kategoria
Opis
1) pierwszy rozpoznany epizod AF
wykrycie AF u chorego po raz pierwszy, niezależnie od tego, ile trwa i czy towarzyszą mu objawy podmiotowe
2) napadowe AF
ustępuje samoistnie, zwykle w ciągu 48 godzin, ale może utrzymywać się do 7 dni; gdy AF się
utrzymuje >48 godzin, prawdopodobieństwo samoistnego ustąpienia arytmii jest małe i należy
rozważyć włączenie leczenia przeciwzakrzepowego
3) przetrwałe AF
AF trwające >7 dni lub wymagające kardiowersji farmakologicznej bądź elektrycznej
4) długo utrzymujące się przetrwałe AF
AF utrzymuje się przez ≥1 rok i podjęto decyzję o przywróceniu rytmu zatokowego
5) utrwalone AF
AF się utrzymuje i pacjent (oraz lekarz) to akceptuje; nie zostanie podjęte leczenie mające przywrócić rytm zatokowy; w przypadku zmiany decyzji (podjęcie takiego leczenia) arytmię określa
się jako długo utrzymujące się przetrwałe AF
6) AF nieme
(bezobjawowe) może przejawiać się powikłaniami związanymi z AF (udar niedokrwienny mózgu lub kardiomiopatia tachyarytmiczna) albo zostać wykryte przypadkowo w EKG
Tabela 2. Klasyfikacja zaleceń i danych naukowych.
Klasa (siła) zalecenia
I
dane naukowe lub powszechnie akceptowana opinia wskazują, że określone postępowanie diagnostyczne lub lecznicze jest
korzystne, użyteczne i skuteczne
II
dane naukowe lub opinie dotyczące przydatności bądź skuteczności określonego postępowania diagnostycznego lub leczniczego nie są zgodne
IIa
dane naukowe lub opinie przemawiają za użytecznością lub skutecznością
IIb
użyteczność lub skuteczność jest słabiej potwierdzona przez dane naukowe czy opinie
III
dane naukowe lub powszechnie akceptowana opinia wskazują, że określone postępowanie diagnostyczne lub lecznicze nie jest
użyteczne ani skuteczne, a w niektórych przypadkach może być szkodliwe
Stopień wiarygodności danych
A
dane pochodzące z licznych badań z randomizacją lub z metaanaliz
B
dane pochodzące z jednego badania z randomizacją lub z dużych badań bez randomizacji
C
uzgodniona opinia ekspertów lub dane pochodzące z małych badań albo z badań retrospektywnych bądź rejestrów
Kardiologia w Praktyce
Vol. 4/Nr 4(16)/2010
143
Oprac. J. Trelewicz: Postępowanie w migotaniu przedsionków – pierwsze europejskie wytyczne. Czy coś nowego?
miu dni do jednego roku) i utrwalone, została dodana
kolejna kategoria – długo utrzymujące się przetrwałe
migotanie przedsionków, zdefiniowane jako utrzymujące się powyżej roku, przy czym pomimo długiego
czasu trwania arytmii została podjęta decyzja o przywróceniu rytmu zatokowego (tab. 1). U pacjentów
z nową kategorią zalecanym sposobem przywrócenia
rytmu zatokowego jest, wg nowych wytycznych, ablacja uszka lewego przedsionka. Wskazanie to zostało
poparte klasą zaleceń IIa, stopień wiarygodności B, co
oznacza, że zabieg raczej należy stosować w przypadku przetrwałego uporczywego AF niepoddającego się
farmakoterapii, ale znane są wyniki tylko jednego badania z randomizacją (tab. 2).
ESC przedstawiło również nową skalę klasyfikacji ciężkości objawów towarzyszących migotaniu
przedsionków, podobną do skali NYHA w niewydolności krążenia lub CCS w chorobie wieńcowej. Skalę
nazwano skalą EHRA (European Heart Rhythm Association) (tab. 3). Pacjenci w klasie I wg tej skali są bezobjawowi, w klasie II mają objawy o niewielkim nasileniu, przy czym nie mają one wpływu na codzienne
funkcjonowanie, w klasie III objawy są dokuczliwe
i ograniczają codzienną aktywność, a w najbardziej
zaawansowanej klasie IV arytmia już uniemożliwia codzienną aktywność. Skala ma służyć lepszemu określeniu stanu ogólnego oraz ilościowej ocenie objawów
i wydolności fizycznej pacjenta podczas utrzymującej
się arytmii, a tym samym ułatwić zaplanowanie odpowiednich badań (na przykład badanie echokardiograficzne w przypadku ciężkich objawów sugerujących
chorobę serca), dostosowanie właściwego indywidualnego leczenia czy, w przypadku obecności objawów,
podjęcie decyzji o próbie przywrócenia rytmu zatokowego już w II klasie wg EHRA pomimo właściwej
kontroli częstotliwości rytmu komór – klasa zaleceń I,
stopień wiarygodności danych B. U pacjentów z AF
bezobjawowych (EHRA I) w wieku podeszłym jako postępowanie z wyboru zalecana jest kontrola częstotliwości rytmu komór – klasa zaleceń I, stopień wiarygodności danych A. Posługując się skalą, należy być
świadomym, że pacjenci z migotaniem przedsionków
mogą mieć nakładające się na nie choroby współistniejące przyczyniające się do pogorszenia stanu ogólnego lub mające wpływ na wydolność fizyczną i tolerancję wysiłku, jak chociażby niewydolność serca.
Trudno nazwać to niedoskonałością utworzonej skali,
gdyż podobny problem dotyczy również skali NYHA,
kiedy to u pacjentów niewydolności serca często
współtowarzyszy zaostrzenie przewlekłej obturacyjnej choroby płuc, które pogarsza tolerancję wysiłku
i sprawia klinicyście trudności w określeniu właściwej
przyczyny objawów.
144
Kardiologia w Praktyce
Vol. 4/Nr 4(16)/2010
Tabela 3. Klasyfikacja objawów związanych z migotaniem
przedsionków wg EHRA.
Klasa
Opis
I
bez objawów podmiotowych
II
objawy łagodne bez ograniczenia normalnej codziennej aktywności
III
objawy ciężkie z ograniczeniem normalnej codziennej
aktywności
IV
objawy uniemożliwiające funkcjonowanie; normalna
codzienna aktywność w ogóle nie jest możliwa
Kolejną nowością jest udoskonalenie łatwej do
zapamiętania skali CHADS2 i pojawienie się nowej,
bardziej szczegółowej i czułej skali nazwanej CHA2DS2-VASc, co niesie ze sobą udoskonalenie oceny ryzyka incydentów zakrzepowo-zatorowych w wybranych
grupach pacjentów wymagających leczenia przeciwzakrzepowego (tab. 4, 5). Nowa skala obejmuje dodatkowe punkty dla konkretnych kategorii wiekowych: wieku 65–74 lata, płci żeńskiej i obecności choroby naczyniowej, w tym przebytego zawału serca, miażdżycy
tętnic obwodowych i blaszek miażdżycowych w aorcie
(tab. 5). Wystąpienie każdego z powyższych czynników dodaje do ryzyka 1 punkt. Za duże czynniki ryzyka, za które przyznaje się 2 punkty, uznano przebyty
udar mózgu lub przemijający napad niedokrwienny
czy incydent zakrzepowo-zatorowy oraz wiek 75 lat
lub powyżej (tab. 5). W unowocześnionej, bardziej
czułej skali zerowa suma punktów, czyli brak czynników ryzyka, wyklucza ryzyko udaru; w poprzedniej
skali ryzyko to przy zerowej liczbie punktów wynosiło
1,9%, co oznacza, że skala nie obejmowała określonych grup pacjentów z istniejącym ryzykiem udaru
wymagających stosowania leczenia przeciwzakrzepowego. Według skali CHA2DS2-VASc włączenia doustnego antykoagulantu z grupy antagonistów witaminy K wymagają z pewnością chorzy z sumą punktów
≥2, oczywiście przy braku przeciwwskazań. Tak więc
65-letnia kobieta z migotaniem przedsionków ma już
dwa wymagane czynniki ryzyka. U pacjentów z 1 małym czynnikiem ryzyka i 1 punktem preferowane jest
zastosowanie doustnego antykoagulantu, ale można
zastosować również ASA 75–325 mg/d. U pacjentów
z małym ryzykiem udaru i punktacją 0, w wieku <65
lat, z izolowanym AF, bez czynników ryzyka można
zastosować ASA w dawce 75–325 mg/d albo nie stosować żadnej terapii przeciwzakrzepowej (tab. 6).
W celu oceny ryzyka krwawienia podczas stosowania leczenia przeciwzakrzepowego u chorych
z AF powstała nowa skala HAS-BLED (tab. 7). Według
powyższej skali do czynników zwiększających ryzyko
Oprac. J. Trelewicz: Postępowanie w migotaniu przedsionków – pierwsze europejskie wytyczne. Czy coś nowego?
Tabela 4. Skala CHADS2 ryzyka udaru niedokrwiennego mózgu u chorych z migotaniem przedsionków niezwiązanym z wadą
zastawkową.
Czynnik ryzyka
Punkty
Zastoinowa niewydolność serca (Congestive heart
failure)
1
Nadciśnienie tętnicze (Hypertension)
1
Wiek >75 lat (Age)
1
Cukrzyca (Diabetes)
1
Przebyty udar mózgu lub TIA (Stroke or TIA)
2
Suma punktów – roczne ryzyko udaru (%)
0 pkt – 1,9%
1 pkt – 2,8%
2 pkt – 4,0%
3 pkt – 5,9%
4 pkt – 8,5%
5 pkt – 12,5%
6 pkt – 18,2%
Tabela 5. Skala CHA2DS2-VASc do oceny ryzyka udaru niedokrwiennego mózgu u chorych z migotaniem przedsionków niezwiązanym z wadą zastawkową.
Czynnik ryzyka
Punkty
Zastoinowa niewydolność serca/dysfunkcja lewej
komory
1
Nadciśnienie tętnicze
1
Wiek ≥75 lat
2
Cukrzyca
1
Przebyty udar mózgu/TIA/incydent zakrzepowo-zatorowy
2
Choroba naczyniowa1
1
Wiek 65–74 lata
1
Płeć żeńska
1
Suma punktów – roczne ryzyko udaru (%)
0 pkt – 0%
1 pkt – 1,3%
2 pkt – 2,2%
3 pkt – 3,2%
4 pkt – 4,0%
5 pkt – 6,7%
6 pkt – 9,8%
7 pkt – 9,6%
8 pkt – 6,7%
9 pkt – 15,2%
1
przebyty zawał serca, miażdżycowa choroba tętnic obwodowych,
blaszki miażdżycowe w aorcie
krwawienia należą: nadciśnienie tętnicze (ciśnienie
skurczowe >160 mmHg), upośledzona czynność nerek (przewlekła dializoterapia, stan po przeszczepieniu nerki lub stężenie kreatyniny w surowicy >200
μmol/l) lub wątroby (przewlekła choroba wątroby, na
przykład marskość, lub biochemiczne cechy jej istotnego uszkodzenia), przebyty udar mózgu, krwawienie
w wywiadach lub predyspozycja do krwawień, niestabilne wartości INR, wiek powyżej 65 lat, leki (przeciwpłytkowe lub przeciwzapalne) lub alkohol. Ocenia się,
że ryzyko krwawienia jest duże, kiedy suma punktów
wynosi ≥3. Warto zwrócić uwagę, że część czynników ryzyka powikłań zakrzepowo-zatorowych to jednocześnie czynniki ryzyka krwawienia. Skala HAS-BLED powinna być wykorzystywana w szczególnych
sytuacjach klinicznych, takich jak częsty przypadek
ustalenia leczenia przeciwzakrzepowego u chorego
z utrwalonym migotaniem przedsionków po wszczepieniu stentu do tętnicy wieńcowej (zawarte w zaleceniach).
Warto zwrócić uwagę, że lekiem alternatywnym
do VKA, który może być stosowany w zapobieganiu incydentom zakrzepowo-zatorowym u chorych z AF, jest
według nowych zaleceń bezpośredni inhibitor trombiny – dabigatran (Pradaxa, Boehringer Ingelheim). Kiedy oficjalnie ukazały się zalecenia, lek oczekiwał na
rejestrację w tym wskazaniu. Obecnie jest już dostępny w Stanach Zjednoczonych w nowych wskazaniach:
redukcji ryzyka wystąpienia udaru mózgu i zatoru
obwodowego u pacjentów z migotaniem przedsionków
niezwiązanym z wadą zastawkową. Lek podaje się
dwa razy na dobę w dawce 75 lub 150 mg w zależności od klirensu kreatyniny. Lek został dopuszczony
do leczenia na podstawie wyników największego, jak
dotąd, zakończonego badania dotyczącego migotania
przedsionków – RE-LY. Wyniki badania wskazują,
że w porównaniu z warfaryną dabigatran stosowany
w dawce 150 mg dwa razy dziennie istotnie, bo o 34%,
zmniejsza ryzyko udaru mózgu i zatorowości obwodowej u pacjentów z AF, przy porównywalnej częstości
występowania poważnych krwawień i mniejszej częstości krwawień domózgowych. Leczenie nie wymaga
monitorowania. W Polsce lek powinien zostać zarejestrowany w pierwszym kwartale 2011 r. Oczekujemy
na wprowadzenie kolejnego leku przeciwzakrzepowego, jakim jest riwaroksaban – bezpośredni inhibitor czynnika Xa, gdyż ogłoszono już wyniki badania
ROCKET-AF, w którym potwierdzono taką samą skuteczność leku, jak proporcjonalnie dostosowanej dawki warfaryny.
Wyraźnie uległy zmianie zalecenia dotyczące kontroli częstotliwości rytmu komór. Według nowych wytycznych powstałych na podstawie wyników
badania RACE-2, ogłoszonych w tym roku, czynność
komór w spoczynku powinna wynosić <110 uderzeń
na minutę (klasa zaleceń IIa, stopień wiarygodności
danych B). Bardziej intensywna kontrola częstotliwości rytmu komór, <80 uderzeń na minutę, jest zalecaKardiologia w Praktyce
Vol. 4/Nr 4(16)/2010
145
Oprac. J. Trelewicz: Postępowanie w migotaniu przedsionków – pierwsze europejskie wytyczne. Czy coś nowego?
Tabela 6. Profilaktyka przeciwzakrzepowa u chorych z migotaniem przedsionków.
Kategoria ryzyka niedokrwiennego udaru mózgu
Liczba punktów w skali
CHA2DS2-VASc (tab. 5)
Liczba czynników ryzykaa,b
Zalecane postępowanie
≥1 „duży” czynnik ryzyka lub ≥2 „klinicznie istotne nieduże” czynniki ryzyka
≥2
doustny antykoagulant1
1 „klinicznie istotny nieduży” czynnik
ryzyka
1
doustny antykoagulant1 albo ASA 75–325 mg/d; preferowany doustny antykoagulant
Bez czynników ryzyka
0
bez leczenia przeciwzakrzepowego albo ASA 75–325
mg/d; preferowany brak leczenia przeciwzakrzepowego
„duże” czynniki ryzyka: przebyty udar mózgu/TIA/incydent zakrzepowo-zatorowy, wiek ≥75 lat
„klinicznie istotne nieduże” czynniki ryzyka: nadciśnienie tętnicze, niewydolność serca (zwłaszcza umiarkowana lub ciężka dysfunkcja skurczowa
lewej komory (LVEF ≤40%), cukrzyca, płeć żeńska, wiek 65–74 lata, choroba naczyniowa (przebyty zawał serca, miażdżycowa choroba tętnic
obwodowych, blaszki miażdżycowe w aorcie)
1
antagonista witaminy K (VKA) w dawce utrzymującej INR 2,0–3,0 (wartość docelowa 2,5). Lekiem alternatywnym jest dabigatran (doustny bezpośredni inhibitor trombiny; dawkowanie 150 mg 2× dz.)
a
b
Tabela 7. Skala HAS-BLED do oceny ryzyka krwawienia u chorych z migotaniem przedsionków.
Czynnik
Punkty
1. nadciśnienie tętnicze (Hypertension)
1
2. nieprawidłowa czynność nerek lub wątrobyc
(Abnormal renal and liver function)
1 lub 2
3. udar mózgu (Stroke)
1
4. krwawienie (Bleeding)
1
5. niestabilne wartości INR (Labile INRs)
1
6. podeszły wiek, tzn. >65 lat (Elderly)
1
7. leki lub alkohol (Drugs or alcohol)
1 lub 2
Maksymalnie 9 punktów
Ad 1. ciśnienie tętnicze oznacza skurczowe >160 mmHg
Ad 2. przewlekła dializoterapia, stan po przeszczepieniu nerki lub
stężenie kreatyniny w surowicy >200 µmol/l
Ad 3. przewlekła choroba wątroby (np. marskość) lub cechy biochemiczne istotnego uszkodzenia wątroby (np. bilirubina >2×
górna granica normy + ALT/AST/fosfataza zasadowa >3×
górna granica normy)
Ad 4. krwawienie w wywiadzie i/lub predyspozycja do krwawień,
np. skaza krwotoczna, niedokrwistość itd.
Ad 5. wahające się/duże wartości lub często poza przedziałem terapeutycznym
Ad 7. jednoczesne przyjmowanie leków przeciwpłytkowych bądź
niesteroidowych leków przeciwzapalnych lub nadużywanie
alkoholu
na w przypadku pacjentów, u których utrzymują się
objawy podmiotowe lub rozwinęła się kardiomiopatia tachyarytmiczna. Po osiągnięciu takiej czynności
serca zaleca się wykonanie 24-godzinnego badania
holterowskiego w celu oceny bezpieczeństwa leczenia
– wykluczenia ewentualnej bradyarytmii czy zespołu
tachykardia-bradykardia.
Do kontroli częstotliwości rytmu serca wprowadzono nowy lek, dronedaron (IIa B), zatwierdzony
w ubiegłym roku przez FDA w oparciu o pięć między-
146
Kardiologia w Praktyce
Vol. 4/Nr 4(16)/2010
narodowych, wieloośrodkowych, randomizowanych
badań klinicznych obejmujących prawie 6300 pacjentów (ATHENA, ANDROMEDA, EURIDIS, ADONIS
i DAFNE). W badaniu ATHENA wykazano, że dronedaron dodany do standardowej terapii redukuje ryzyko hospitalizacji z powodu chorób układu sercowo-naczyniowego lub śmierci, niezależnie od przyczyny,
o 24%. Lek jest przeciwwskazany u pacjentów z niewydolnością serca w III lub IV klasie wg NYHA albo
niestabilną niewydolnością serca. Do innych leków
antyarytmicznych zalecanych obecnie do utrzymywania rytmu zatokowego poza dronedaronem należą:
amiodaron, sotalol, propafenon i niedostępny w Polsce flekainid. Wszystkie leki mają klasę zaleceń I A,
a wybór leku powinien by uzależniony od choroby
podstawowej serca. W przypadku choroby wieńcowej lekami pierwszego rzutu są sotalol i dronedaron.
W przypadku pacjentów bez organicznej choroby serca stosowane mogą być dronedaron, flekainid, propafenon i sotalol. U chorych z nadciśnieniem tętniczym
powikłanym przerostem lewej komory lekiem z wyboru jest dronedaron. Amiodaron powinien by stosowany dopiero wówczas, gdy inne leki okażą się nieskuteczne lub są przeciwwskazane (I C). Inaczej jest
w przypadku chorych z ciężką niewydolnością serca,
u nich amiodaron jest lekiem pierwszego rzutu (I B).
W nowych zaleceniach zostały ustalone oficjalne wskazania do leczenia ablacją. Ablacja lewego
przedsionka, podobnie jak w 2006 roku, ma klasę
zaleceń IIa (należy rozważyć wykonanie). Tak więc
ablację należy rozważyć u pacjentów z napadowym
objawowym AF, u których lek antyarytmiczny okazał
się nieskuteczny – zalecenie ma obecnie stopień wiarygodności A, gdyż poznano wyniki kilku randomizowanych badań klinicznych. Ablację należy rozważyć
również u chorych z przetrwałym AF niepoddającym
się farmakoterapii, przy czym w tym przypadku za-
Oprac. J. Trelewicz: Postępowanie w migotaniu przedsionków – pierwsze europejskie wytyczne. Czy coś nowego?
lecenie ma stopień wiarygodności B. Ciekawym i nowym zaleceniem jest możliwość rozważenia wykonania ablacji u chorych z napadowym objawowym AF
bez istotnej organicznej choroby serca, przed zastosowaniem leków antyarytmicznych (IIb B), czyli ablacja
może być w tym przypadku metodą leczenia pierwszego rzutu. Ablację można również rozważyć w przypadku długotrwałego przetrwałego AF z objawami podmiotowymi (IIb C) i u chorych z niewydolnością serca
(IIb B), w obu przypadkach, kiedy leczenie antyarytmiczne nie dało efektu. Ablacja chirurgiczna AF jest
zalecana tylko u chorych objawowych poddawanych
operacji serca z jakichkolwiek innych wskazań (IIa A),
natomiast ablację chirurgiczną wyłącznie w celu ablacji mało inwazyjną metodą można rozważyć tylko
wówczas, kiedy metoda przezskórna nie przyniosła
skutku (IIb C).
W przypadku przywracania rytmu zatokowego
kardiowersją elektryczną w klasie I nie ma już zalecenia dotyczącego wykonania zabiegu u chorych bez
zaburzeń hemodynamicznych, nieakceptujących objawów związanych z AF, co zalecano w 2006 roku.
Aktualnie natychmiastowe wykonanie kardiowersji
jest zalecane u chorych z AF niestabilnych hemodynamicznie, u których farmakologicznie nie udało się
szybko uzyskać kontroli częstotliwości rytmu komór
(I C), oraz chorych z AF i preekscytacją, u których
czynność serca jest szybka lub występuje niestabilność hemodynamiczna (I B).
Z IIa B na I B zmieniła się klasa zaleceń dotyczących wykluczenia obecności skrzepliny w lewym
przedsionku za pomocą echokardiografii przezprzełykowej przed kardiowersją AF, takie postępowanie jest
równorzędną alternatywą dla co najmniej 3-tygodnio-
wego stosowania doustnych antykoagulantów przed
umiarowieniem. Leczenie VKA należy stosować co
najmniej przez 4 tygodnie po skutecznej kardiowersji,
natomiast w przypadku chorych obciążonych dużym
ryzykiem udaru mózgu – przewlekle (I B).
Podsumowanie
Nowe europejskie wytyczne przynoszą uaktualnione na podstawie wyników badań porady dotyczące leczenia, diagnostyki i monitorowania pacjentów
z migotaniem przedsionków. Chociaż niektóre mogą
być kontrowersyjne, z pewnością okażą się pomocne
dla lekarzy wielu specjalności mających kontakt z tą
dużą grupą pacjentów. Szczególnie przydatne mogą
być wskazówki dotyczące profilaktyki powikłań zakrzepowo-zatorowych w oparciu o nowo utworzone
skale, pomocne w ustaleniu, jacy pacjenci wymagają
leczenia przeciwzakrzepowego, u kogo należy stosować je ostrożnie, a u kogo można go zaniechać, oraz
odpowiedzi na pytanie, u kogo dążyć do przywrócenia
rytmu zatokowego. Niewątpliwie kamieniem milowym
jest wprowadzenie nowego, niewymagającego monitorowania leku przeciwzakrzepowego, jakim jest dabigatran, a niecierpliwie oczekujemy na wprowadzenie
innych, będących w trakcie badań. Nowe zalecenia
– wiele nowości, czas na kolejne uaktualnienia.
Adres autora:
lek. med. Justyna Trelewicz
Klinika Chorób Wewnętrznych, Nadciśnienia Tętniczego i Angiologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego
Samodzielny Publiczny Centralny Szpital Kliniczny
02-097 Warszawa, ul. Banacha 1a
e-mail: [email protected]
Piśmiennictwo
1. Guidelines for the management of atrial fibrillation. The Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC). European Heart Journal 2010 [online: DOI:10.1093/eurheartj/ehq278]. 2. Hohnloser S.H., Crijns H.J.G.M., van Eickels M. et al.: Effect of
Dronedarone on Cardiovascular Events in Atrial Fibrillation. N. Engl. J. Med. 2009; 360: 668-678. 3. Connolly S.J., Ezekowitz M.D., Yusuf S. et al.:
Dabigatran versus Warfarin in Patients with Atrial Fibrillation. N. Engl. J. Med. 2009; 361: 1139-1151.
Kardiologia w Praktyce
Vol. 4/Nr 4(16)/2010
147
DOWODY MEDYCZNE W KARDIOLOGII
lek. med. Justyna Wilczko
Nowe wytyczne resuscytacji 2010
New 2010 AHA Guidelines
Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych, Nadciśnienia Tętniczego i Angiologii Warszawskiego
Uniwersytetu Medycznego
Kierownik: prof. Zbigniew Gaciong
Streszczenie
W artykule przedstawiono zmiany w wytycznych resuscytacji, jakie wprowadzono 18 października 2010 r.,
w porównaniu z wytycznymi z 2005 r.
Słowa kluczowe: wytyczne resuscytacji 2010, porównanie, wytyczne resuscytacji 2005, resuscytacja krążeniowo-oddechowa
Abstract
Change in 18th of October 2010 AHA Guidelines comparison with Guidelines from 2005 were presented
in article.
Key words: 2010 AHA Guidelines, comparison, 2005 AHA Guidelines, resuscitation
Wstęp
All you need is flow (Wszystko czego potrzebujesz to przepływ) Kjetil Sunde [1]
Takim zdaniem podsumowane zostały zmiany,
jakie wprowadzono 18 października 2010 r. w wytycznych resuscytacji, w porównaniu z wytycznymi Europejskiej Rady Resuscytacji z 2005 r. Tym samym znany od lat schemat ABC (air, breath, circulation) został
zmieniony na CAB (circulation, air, breath) [2].
18 października Europejska Rada Resuscytacji opublikowała nowe wytyczne resuscytacji krążeniowo-oddechowej, które zostały oparte na dowodach
naukowych zebranych i opublikowanych od czasu rewizji wytycznych w 2005 r.
Najważniejszą czynnością podejmowaną podczas resuscytacji krążeniowo-oddechowej (RKO) są
uciśnięcia klatki piersiowej, gdyż znacząco zwiększają szansę poszkodowanego na przeżycie. Świadkowie
zdarzenia, którzy są odpowiednio przeszkoleni i chcą
wykonać oddechy ratownicze, mogą to robić w sek-
148
Kardiologia w Praktyce
Vol. 4/Nr 4(16)/2010
wencji 30 uciśnięć na 2 oddechy. Jednak same uciśnięcia klatki piersiowej, z pominięciem wentylacji,
mogą uratować życie, bowiem bez nich mózg zostanie
nieodwracalnie uszkodzony w ciągu 5 minut od utraty przytomności.
Kolejnym ważnym elementem poza uciśnięciami klatki piersiowej są automatyczne defibrylatory
zewnętrzne (AED, Automate External Defibrillators),
które obecnie można znaleźć w wielu miejscach publicznych. Ich prosta obsługa oraz instrukcje głosowe umożliwiają wykonanie bezpiecznej defibrylacji,
a w połączeniu z uciśnięciami klatki piersiowej znacznie zwiększają szanse przeżycia.
Dodatkowo wytyczne 2010 potwierdzają znaczenie terapeutycznej hipotermii wdrożonej po zatrzymaniu krążenia. Obniżenie temperatury pacjenta do
32–34°C na 12–24 godziny znacznie zwiększa szanse
na przeżycie i dobry efekt neurologiczny.
Błyskawicznie podjęte i silne uciśnięcia klatki
piersiowej, wczesna defibrylacja oraz terapeutyczna
hipotermia po zatrzymaniu krążenia to najważniejsze
J. Wilczko: Nowe wytyczne resuscytacji 2010
elementy skutecznej resuscytacji według nowych wytycznych 2010 [3].
Podstawowe zabiegi resuscytacyjne BLS
Według najnowszych zaleceń łańcuch życia
rozpoczyna się już w momencie wybrania numeru
ratunkowego. Dlatego też duży nacisk kładzie się na
odpowiednie szkolenie dyspozytorów pogotowia ratunkowego w zakresie zbierania dokładnego wywiadu
od osób wzywających pomocy, zgodnie z protokołem
ukierunkowanym na rozpoznanie stanu przytomności
i jakości oddychania poszkodowanego. W przypadku
stwierdzenia braku oddechu lub niewłaściwego toru
oddechowego w powiązaniu z utratą przytomności należy natychmiast wdrożyć odpowiedni protokół związany z nagłym zatrzymaniem krążenia (NZK) [3].
Najważniejszą interwencją, na jaką wytyczne
zwracają szczególną uwagę, są wysokiej jakości uciśnięcia klatki piersiowej, powinna potrafić je wykonać
każda osoba udzielająca pierwszej pomocy, niezależnie
od stopnia wyszkolenia. Różnice dotyczą sekwencji,
w jakiej powinny być wykonywane uciski klatki piersiowej i wentylacja, a mianowicie – dla osób przeszkolonych jest to 30 : 2, a gdy BLS wykonuje osoba nieprzeszkolona, zalecane jest wyłączne uciskanie klatki
piersiowej, a także zastosowanie się do instruktażu
telefonicznego, o którym była mowa wyżej [3].
Ponieważ sprzęt do automatycznej defibrylacji
zewnętrznej (AED) jest coraz bardziej rozpowszechniony, nowe wytyczne zachęcają do jak najczęstszego jego
stosowania. Ma to na celu umożliwienie uzyskania przez
ratowników medycznych natychmiastowej informacji zwrotnej na temat prowadzonej resuscytacji (RKO),
dzięki czemu można sprawnie monitorować i błyskawicznie poprawiać jakość wykonywania RKO [3].
Automatyczne defibrylatory
zewnętrzne AED
Według nowych wytycznych najważniejsze
w całej akcji resuscytacyjnej są nieprzerwane uciśnięcia klatki piersiowej. Bardzo duży nacisk został położony na minimalizowanie przerwy bezpośrednio przed
defibrylacją, jak i tuż po niej. Nowością jest zalecenie
kontynuowania uciśnięć klatki piersiowej w trakcie
ładowania defibrylatora. Podkreśla się konieczność
natychmiastowego ponownego podjęcia akcji po defibrylacji, a przerwa nie powinna być dłuższa niż 5 sekund [3].
Nadal istotną sprawą jest bezpieczeństwo ratownika. Według wytycznych zagrożenie dla ratownika jest bardzo małe, zwłaszcza jeśli ma założone rękawiczki. Również w celu zminimalizowania przerwy
przed defibrylacją podkreśla się szybkie sprawdzanie
bezpieczeństwa [4].
Kolejną zmianą jest czas trwania rutynowego
zdefiniowanego okresu RKO przed oceną rytmu i defibrylacją podczas wewnątrzszpitalnego zatrzymania
krążenia. W czasie przygotowywania, podłączania i ładowania defibrylatora zespół pogotowia ratunkowego
powinien zapewnić wysokiej klasy RKO, ale nie muszą
to być zalecane wcześniej 2–3 minuty [4]. Dla tych systemów opieki przedszpitalnej, w których wprowadzono zdefiniowany okres RKO przed defibrylacją, wobec
braku przekonujących danych potwierdzających bądź
wykluczających stosowanie tego typu postępowania
zasadne jest kontynuowanie tej praktyki.
Istnieje możliwość wykonania trzech defibrylacji pod rząd, jeśli zatrzymanie krążenia nastąpi podczas cewnikowania serca lub we wczesnym okresie
po operacji kardiochirurgicznej. Również ta strategia
może być zastosowana we wstępnym postępowaniu
w zauważonym zatrzymaniu krążenia, gdy pacjent już
był podłączony do defibrylatora manualnego [4].
Dużo uwagi poświęca się też dalszemu rozpowszechnianiu programów AED, zarówno w miejscach
publicznych, jak i w miejscach zamieszkania.
Zaawansowane zabiegi resuscytacyjne
ALS
W zaawansowanych zabiegach resuscytacyjnych (ALS, Advanced Life Suport) wytyczne 2010 wprowadziły sporo zmian. Zwiększono nacisk na minimalizowanie przerw między wysokiej jakości uciśnięciami
klatki piersiowej podczas prowadzenia wszystkich interwencji ALS. Uciśnięcia klatki piersiowej mogą być
Rycina 1. Podstawowe zabiegi resuscytacyjne u osób dorosłych.
Nie reaguje
Zawołaj o pomoc
Udrożnij drogi oddechowe
Brak prawidłowego oddechu
Zadzwoń pod numer 112*
30 uciśnięć klatki piersiowej
2 oddechy ratownicze,
30 uciśnięć klatki piersiowej
* lub inny numer ratowniczy, np. 999
Kardiologia w Praktyce
Vol. 4/Nr 4(16)/2010
149
J. Wilczko: Nowe wytyczne resuscytacji 2010
drugą pętlę RKO). Amiodaron w dawce 300 mg również
jest podawany po trzeciej defibrylacji.
Natomiast w przypadku wystąpienia asystolii
lub czynności elektrycznej serca bez tętna nie jest zalecane rutynowe stosowanie atropiny. Zmniejszono także nacisk na wczesną intubację dotchawiczą, wyjątek
stanowi sytuacja, gdy mogą ją przeprowadzić dobrze
wyszkolone osoby przy minimalnej przerwie między
uciśnięciami klatki piersiowej.
W celu monitorowania i potwierdzenia położenia rurki dotchawiczej, jakości RKO oraz jako wczesny
wskaźnik powrotu spontanicznego krążenia (ROSC)
zaleca się stosowanie kapnografii. Zwraca się również
uwagę na potencjalne znaczenie obrazowania ultrasonograficznego podczas ALS.
Według wytycznych 2010, gdy spontanicznie
powróci krążenie (ROSC), można wiarygodnie monitorować saturację krwi tętniczej (SaO2) poprzez pulsoksymetrię i/lub gazometrię [4], a wdechowe stężenie
tlenu powinno być miareczkowane tak, by utrzymać
saturację na poziomie 94–98%.
Kolejnym punktem, na który należy zwrócić
szczególną uwagę, jest zespół objawów występujących
po zatrzymaniu krążenia, konieczność ich skutecznego leczenia oraz poprawy przeżywalności po NZK.
Kładzie się też silny nacisk na zastosowanie
pierwotnej przezskórnej interwencji wieńcowej (PCI)
w określonej grupie pacjentów
z utrzymującym się ROSC, włącznie
Rycina 2. Resuscytacja wewnątrzszpitalna.
z pacjentami pozostającymi w staPacjent nieprzytomny
nie śpiączki.
w ciężkim stanie
U pacjentów po ROSC należy
skrupulatnie kontrolować poziom
glikemii, a tym samym u dorosłych
Zawołaj o pomoc, oceń
stan pacjenta
włączyć leczenie, gdy stężenie glukozy we krwi jest >10 mmol/l (>180
mg/dl) [4]. Jednocześnie powinno
Oznaki życia?
Nie
Tak
się unikać hipoglikemii.
Podkreśla się znaczenie stosowania hipotermii terapeutycznej
Oceń ABCD, rozpoznaj i lecz
Wezwij zespół resuscytacyjny
u pacjentów pozostających w stanie
przyczyny.
Tlen, monitorowanie, dostęp
śpiączki po zatrzymaniu krążenia,
dożylny
tak w rytmach do defibrylacji, jak
RKO 30: 2 używając
sprzętu do udrażniania dróg
również w rytmach nie do defibrylaoddechowych i stosując tlen
cji. Dowody naukowe na stosowanie
Wezwij zespół resuscytacyjny
hipotermii w grupie pacjentów z zatrzymaniem krążenia nie do defibryPrzyklej elektrody, podłącz
lacji są słabsze [4].
monitor, wykonaj defibrylację,
Przekaż pacjenta zespołowi
zatrzymywane na krótko, jedynie by umożliwić istotne
interwencje.
Zwraca się szczególną uwagę na aktywną obserwację stanu pacjenta, czyli system „obserwuj i reaguj” (track and trigger) [4], by umożliwić leczenie prewencyjne wewnątrzszpitalnego zatrzymania krążenia.
Zrezygnowano z dotychczas zalecanego zdefiniowanego okresu RKO przed defibrylacją w pozaszpitalnym zatrzymaniu krążenia niezauważonym przez
służby ratownicze.
Nowością jest kontynuacja uciśnięć klatki piersiowej podczas ładowania defibrylatora, co zmniejsza
przerwy przed defibrylacją. Zdecydowanie zmniejszyło
się również znaczenie uderzenia przedsercowego.
Od teraz można też zastosować trzy defibrylacje
pod rząd w przypadku migotania komór, częstoskurczu komorowego bez tętna (VF/VT), które wystąpią
podczas cewnikowania serca lub w okresie bezpośrednio pooperacyjnym w kardiochirurgii.
Nie zaleca się podawania leków przez rurkę intubacyjną, wyjątek stanowią noworodki. Jeżeli dostęp
dożylny jest niemożliwy do osiągnięcia, to leki należy
podawać doszpikowo (IO, intraosseus).
Z leków stosowanych w leczeniu zatrzymania
krążenia obecnie zaleca się podawanie 1 mg adrenaliny po wykonaniu trzeciej defibrylacji i po podjęciu
uciskania klatki piersiowej, następnie co 3–5 min (co
jeśli wskazana
Zaawansowane zabiegi
resuscytacyjne, jeśli
przybędzie zespół
resuscytacyjny
150
Kardiologia w Praktyce
Vol. 4/Nr 4(16)/2010
resuscytacyjnemu
Wstępne postępowanie
w ostrych zespołach
wieńcowych
Obecnie nazwą ostry zespół
wieńcowy bez uniesienia odcinka
J. Wilczko: Nowe wytyczne resuscytacji 2010
ST (NSTEMI-ACS) obejmuje się zarówno NSTEMI,
jak i niestabilną chorobę wieńcową. Należy zwrócić
uwagę, że nie ma wiarygodnych kryteriów identyfikujących pacjentów, którzy mogliby być wcześnie i bezpiecznie wypisani do domu. Zarówno kryteria EKG,
biomarkery martwicy mięśnia sercowego, skale ryzyka, jak również wywiad i badanie fizykalne pacjenta
nie spełniają tej funkcji.
Natomiast oddziały obserwacyjne przyjmujące pacjentów z bólami w klatce piersiowej mają za
zadanie identyfikację pacjentów, którzy wymagają
przyjęcia do szpitala i leczenia inwazyjnego, poprzez
wielokrotne powtarzanie badań biochemicznych oraz
zapisów EKG.
Wytyczne 2010 zawierają też kilka informacji
na temat leków stosowanych w leczeniu OZW, a mianowicie zalecane jest unikanie stosowania niesteroidowych leków przeciwzapalnych, a nitraty nie powinny być stosowane w celach diagnostycznych. Zliberalizowano wytyczne do stosowania kwasu acetylosalicylowego (ASA). Dlatego ASA może obecnie zostać
podany przez świadków zdarzenia także bez zaleceń
dyspozytora [4]. Nie zaleca się natomiast stosowania
inhibitorów glikoproteiny IIb/IIIa przed wykonaniem
angiografii/przezskórnej interwencji wieńcowej [4].
Tlenoterapia zalecana jest wyłącznie u pacjentów
z hipoksją, dusznością i zastojem płucnym. Hiperoksemia może być szkodliwa w przebiegu niepowikłanego zawału.
Zaktualizowano strategię reperfuzji zawału
mięśnia serca z uniesieniem odcinka ST (STEMI):
• preferowanym sposobem leczenia jest pierwotna przezskórna interwencja wieńcowa (primary PCI) wykonywana we właściwym przedziale
czasowym przez doświadczony zespół [4];
• zespół pogotowia ratunkowego może ominąć
najbliższy szpital, aby PCI było wykonane bez
zbędnego opóźnienia [4];
• akceptowalne opóźnienie między rozpoczęciem
fibrynolizy a pierwszym napompowaniem balonu jest zmienne i wynosi 45–180 minut w zależności od lokalizacji zawału, wieku pacjenta
i czasu trwania objawów [4].
Pacjentów, u których wykonano skuteczną
fibrynolizę, przebywających w szpitalach nieposiadających możliwości wykonania PCI należy w ciągu
6–24 godzin po fibrynolizie przesłać w celu wykonania angiografii i ewentualnej PCI (strategia farmakoinwazyjna).
Wykonanie w razie potrzeby PCI może być uzasadnione u pacjentów po POSC i może być częścią
standardowego protokołu postępowania po NZK [4].
Bardziej restrykcyjne są zalecenia dotyczące
stosowania beta-blokerów, ze względu na brak dowodów naukowych pozwalających zalecić rutynowe stosowanie beta-blokerów drogą dożylną, wyjątkiem są
szczególne sytuacje, takie jak tachyarytmie. W pozostałych sytuacjach podawanie beta-blokerów powinno
rozpoczynać się od małych dawek jedynie wtedy, gdy
stan pacjenta jest stabilny. Natomiast wytyczne do zastosowania profilaktycznego leków antyarytmicznych,
inhibitorów konwertazy angiotensyny, blokerów receptora angiotensyny oraz statyn nie uległy zmianie [4].
Wnioski
Nowe wytyczne resuscytacji 2010 mają na
celu przede wszystkim ułatwienie prowadzenia akcji ratunkowej, przyspieszenie przedsięwzięcia odpowiednich czynności, a tym samym zwiększenie szans
przeżycia poszkodowanego po nagłym zatrzymaniu
krążenia. Dotyczy to nie tylko medycznie przeszkolonego personelu, ale również przypadkowych świadków zdarzenia, od których postępowania wielokrotnie
zależy pomyślność prowadzonej resuscytacji.
Profesor Böttiger w taki sposób podsumował
przedstawione powyżej zmiany: „Uratujemy w Europie 100 000 ludzi każdego roku, jeśli wszyscy – tak laicy, jak i profesjonalni ratownicy – w ten sposób będą
udzielać pomocy” [1].
Adres do korespondencji:
lek. med. Justyna Wilczko
Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych, Nadciśnienia Tętniczego i Angiologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego
02-097 Warszawa, ul. Banacha 1a
e-mail: [email protected]
Piśmiennictwo:
1. Sunde K.: All you need is flow! Resuscitation 2010; 81(4): 371-372. 2. 2010 AHA Guidelines: The ABC of CPR Rearranged to “CAB„ (printer
friendly) [online: cme.medscape.com]. 3. [online: www.erc.edu]. 4. [online: www.prc.krakow.pl].
Kardiologia w Praktyce
Vol. 4/Nr 4(16)/2010
151
DOWODY MEDYCZNE W KARDIOLOGII
dr n. med. Anna Kaczyńska
Postępy w leczeniu przeciwzakrzepowym
Progress in antithrombotic therapy
Klinika Chorób Wewnętrznych, Nadciśnienia Tętniczego i Chorób Naczyń Warszawskiego Uniwersytetu
Medycznego
Streszczenie
Idealny antykoagulant powinien być lekiem doustnym, powinien nie wymagać rutynowego monitorowania
efektu przeciwzakrzepowego, mieć szerokie okno terapeutyczne i przewidywalną zależność dawka-odpowiedź,
nie wykazywać interakcji z innymi lekami i z pokarmami oraz mieć mało działań niepożądanych. Ostatnio dwa
nowe antykoagulanty zostały zaakceptowane w leczeniu, a kolejne są w fazie badań klinicznych.
Słowa kluczowe: leki przeciwzakrzepowe, migotanie przedsionków, żylna choroba zakrzepowo-zatorowa
Abstract
An ideal anticoagulant should be an oral anticoagulant that requires no routine anticoagulant monitoring, has a broad therapeutic window and predictable dose-efect response, has no drug or dietary interaction
and minimal risk of adverse events. Recently two new anticoagulants have been approved while other are under
clinical development.
Key words: anticoagulant drugs, atrial fibrillation, venous thromboembolism
Leczenie przeciwzakrzepowe (antykoagulacja)
ma na celu kontrolowane upośledzenie tworzenia się
skrzeplin bogatych w usieciowaną fibrynę. Skrzepliny
tego rodzaju powstają przede wszystkim w układzie
żylnym i w jamach serca. Skrzepliny w układzie tętniczym składają się przede wszystkim z płytek krwi,
a w mniejszym stopniu z usieciowanej fibryny, stąd
antykoagulacja w zakrzepicy tętniczej ma jedynie znaczenie wspomagające leczenie przeciwpłytkowe.
Idealny antykoagulant powinien charakteryzować się łatwą drogą podawania (najlepiej doustną),
hamować wolne i związane ze skrzepliną czynniki
krzepnięcia, mieć przewidywalną zależność dawka-odpowiedź i kinetykę, słabo wiązać się z białkami
osocza, mieć szerokie okno terapeutyczne i wykazywać jak najmniej interakcji z innymi lekami.
Wskazania do czasowej lub przewlekłej antykoagulacji stanowi szereg chorób. Najliczniejsza grupa pacjentów wymagających przewlekłego leczenia
154
Kardiologia w Praktyce
Vol. 4/Nr 4(16)/2010
przeciwzakrzepowego to pacjenci z migotaniem przedsionków. Według ostatnio sformułowanych wytycznych decyzja o bezterminowej antykoagulacji u tych
pacjentów powinna opierać się na identyfikacji czynników ryzyka powikłań zakrzepowo-zatorowych (skale
CHADS2 i CHA2DS2-VASc) (tab. 1), a nie na podziale
migotania na napadowe i utrwalone [1].
Kolejną grupę stanową pacjenci ze sztucznymi,
mechanicznymi zastawkami serca. Antykoagulacja
w stopniu wymaganym dla danego typu protezy zastawkowej jest gwarancją jej prawidłowego funkcjonowania.
Ważnym wskazaniem do leczenia przeciwzakrzepowego jest żylna choroba zakrzepowo-zatorowa.
Unieruchomienie, zwłaszcza kończyn dolnych, stanowi wskazanie do pierwotnej profilaktyki zakrzepicy
żylnej. Natomiast u pacjentów po przebytym epizodzie
zakrzepicy żył głębokich i/lub zatorowości płucnej
obowiązuje leczenie przeciwzakrzepowe w ramach pro-
A. Kaczyńska: Postępy w leczeniu przeciwzakrzepowym
Tabela 1. Skala CHADS2 i CHA2DS2-VASc.
Skala CHADS2
Punktacja
Congestive heart failure (niewydolność serca, dysfunkcja LK)
1
Hypertension (nadciśnienie)
1
Age (wiek ≥75 lat)
1
Diabetes (cukrzyca)
1
Stroke (udar, TIA, inny zator)
2
Skala CHA2DS2-VASc
Punktacja
Congestive heart failure (niewydolność serca, dysfunkcja LK)
1
Hypertension (nadciśnienie)
1
Age (wiek ≥75 lat)
2
Diabetes (cukrzyca)
1
Stroke (udar, TIA, inny zator)
2
Vascular disease (przebyty zawał, miażdżyca tętnic
obwodowych, blaszka miażdżycowa w aorcie)
1
Age (wiek 65–74 lata)
1
Sex (płeć żeńska)
1
filaktyki wtórnej, nakierowane na rozpuszczenie obecnych skrzeplin i zapobieżenie nawrotom zakrzepicy.
Efekt przeciwzakrzepowy leków polega na wywoływaniu zmian w kaskadzie krzepnięcia (ryc. 1).
Początkowo leczenie przeciwzakrzepowe oparte było
na 2 rodzajach substancji. Antagoniści witaminy K
(w Polsce acenokumarol, a od kilku lat dostępna także warfaryna) hamują potranslacyjną modyfikację
kilku czynników krzepnięcia (II, VII, IX, X). Heparyna niefrakcjonowana poprzez wiązanie się z trombiną
i jej naturalnym inhibitorem (antytrombiną) potęguje
działanie przeciwzakrzepowe antytrombiny.
Na drodze depolimeryzacji z heparyny niefrakcjonowanej uzyskano tak zwane heparyny drobnocząsteczkowe (najpopularniejsze w Polsce: enoksaparyna, dalteparyna, nadroparyna). Heparyny
drobnocząsteczkowe w swojej cząsteczce zawierają
pentasacharyd wiążący antytrombinę i różnej długości łańcuch glikozaminoglikanów. Dłuższe łańcuchy glikozaminoglikanów umożliwiają utworzenie na
cząsteczce heparyny połączenia między antytrombiną
a trombiną i zahamowanie tej ostatniej. Cząsteczki
o zbyt krótkim łańcuchu mogą jedynie, poprzez łączenie się z antytrombiną, hamować aktywny czynnik X. Dlatego heparyny drobnocząsteczkowe hamują
układ krzepnięcia na 2 etapach. Istnieją dodatkowo
obserwacje przemawiające za tym, że heparyny drobnocząsteczkowe mogą spowalniać wzrost i tworzenie
się przerzutów niektórych nowotworów [2].
Na drodze wysoko selektywnej depolimeryzacji
heparyny uzyskano półsyntetyczną ultradrobnocząsteczkową heparynę – AVE5026 [3]. Charakteryzuje
się ona silnym hamowaniem aktywnego czynnika X
przy minimalnej aktywności wobec trombiny. Trwają
wstępne badania oceniające jej przydatność w profilaktyce pierwotnej żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (badanie TREK) [4]. Obserwacje na zwierzętach
sugerują poza tym jej potencjalnie korzystny efekt
neuroprotekcyjny w udarze niedokrwiennym mózgu [5].
Na drodze syntezy pentasacharydu odpowiedzialnego za przyłączenie antytrombiny powstał fondaparynuks będący wybiórczym inhibitorem wolnego
aktywnego czynnika X, pośrednim, ponieważ działa
tylko w obecności endogennej antytrombiny.
Heparynę niefrakcjonowaną można podawać
dożylnie lub podskórnie. Heparyny drobnocząsteczkowe i fondaparynuks podaje się zwykle podskórnie
(enoksaparynę i fondaparynuks można podawać także dożylnie), heparyny drobnocząsteczkowe jeden raz
lub dwa razy na dobę, w zależności od rodzaju, w stałej dawce profilaktycznej lub w dawce terapeutycznej
dostosowanej do masy ciała, a fondaparynuks raz na
dobę. Zarówno heparyny drobnocząsteczkowe, jak
i fondaparynuks są wydalane przez nerki [2].
W celu wydłużenia czasu działania fondaparynuksu zsyntetyzowano jego hipermetylowaną pochodną (idraparynuks) o okresie półtrwania 80 godzin,
umożliwiło to podskórne podawanie leku raz w tygodniu. Jednak ze względu na niekorzystny profil bezpieczeństwa leku konieczna była jego dalsza modyfikacja.
Obecnie w fazie badań znajduje się idrabiotaparynuks
– idraparynuks związany z cząsteczką biotyny. Trwają badania nad przydatnością idrabiotaparynuksu we
wtórnej profilaktyce żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (badania CASSIOPEA i EQUINOX) i powikłań
zakrzepowo-zatorowych w migotaniu przedsionków
(badanie BOREALIS) [6].
W przeciwieństwie do heparyn i pentasacharydów hirudyna produkowana przez gruczoły ślinowe
pijawki lekarskiej, bez udziału antytrombiny, hamuje
trombinę zarówno wolną, jak i związaną ze skrzepliną, czyli jest bezpośrednim inhibitorem trombiny.
Dostępne są zarówno rekombinowane preparaty hirudyny (lepirudyna, desirudyna), jak i syntetyczne
pochodne (biwalirudyna, argatroban). Podawane są
dożylnie i, dzięki przewidywalnej farmakokinetyce,
w stałej dawce. Są alternatywą dla heparyn w ostrych
zespołach wieńcowych i u pacjentów z małopłytkowością indukowaną przez heparynę [2].
Kardiologia w Praktyce
Vol. 4/Nr 4(16)/2010
155
A. Kaczyńska: Postępy w leczeniu przeciwzakrzepowym
-zatorowych w migotaniu przedsionków (na podstawie badania RE-LY) [8]. Obecnie trwają również badania oceniające skuteczność dabigatranu w leczeniu
ostrej fazy żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (badanie RECOVER) [9] i we wtórnej profilaktyce żylnej
choroby zakrzepowo-zatorowej (badania REMEDY,
RESONATE).
Pomysł hamowania aktywnego czynnika X
zaowocował zsyntetyzowaniem cząsteczek bezpośrednio blokujących miejsce katalityczne aktywnego
czynnika X.
Riwaroksaban jest bezpośrednim, odwracalnym inhibitorem aktywnego czynnika X, stosowanym
doustnie raz na dobę. Na podstawie wyników czterech badań RECORD został zaakceptowany w Unii
Europejskiej i w Kanadzie w pierwotnej profilaktyce
żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej przy zabiegach
ortopedycznych – planowej wymianie stawu kolanowego lub biodrowego [10]. Trwają badania oceniające
skuteczność riwaroksabanu w pierwotnej profilaktyce żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej u pacjentów
internistycznych (badanie MAGELLAN), we wtórnej
profilaktyce żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (badania EINSTEIN, w badaniu EINSTEIN-DVT stwierdzono jego skuteczność i bezpieczeństwo we wtórnej
profilaktyce zakrzepicy żył głębokich) oraz w zapobieganiu powikłaniom
zakrzepowo-zatorowym
Rycina 1. Punkty uchwytu dla leków przeciwzakrzepowych.
w migotaniu przedsionków (badanie ROCKETantagonista wit. K
-AF) [10, 11].
Drugim
najlepiej przebadanym lekiem z tej grupy jest
apiksaban, podawany
doustnie, dwa razy na
dobę. Wykazano jego
skuteczność w pierwotnej profilaktyce żylnej
choroby
zakrzepowoantagonista wit. K
-zatorowej po zabiegach
operacyjnych (badania
ADVANCE) [12]. Trwają
badania oceniające jego
fondaparinuks
skuteczność w pierwotriwaroksaban
antagonista wit. K
apiksaban
nej profilaktyce żylnej
heparyna drobnocząsteczkowa
heparyna niefrakcjonowana
choroby
zakrzepowo-zatorowej u pacjentów
internistycznych (badanie ADOPT), we wtórnej
profilaktyce żylnej choantagonista wit. K
dabigatran
roby zakrzepowo-zatoroheparyna drobnocząsteczkowa
pochodne hirudyny
wej (badania AMPLIFY)
heparyna
niefrakcjonowana
argatroban
i w zapobieganiu powi-
Kolejnym etapem opracowywania nowych antykoagulantów są doustne, bezpośrednie inhibitory
trombiny, syntetyczne białka o małej masie cząsteczkowej, odwracalnie blokujące miejsce katalityczne
trombiny. Pierwszym z nich był prolek ksymelagatran, ulegający szybkiej przemianie w czynny melagatran. Mimo obiecujących wyników badań dotyczących skuteczności leku w pierwotnej profilaktyce
żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej, ze względu na
stwierdzaną hepatotoksyczność lek wycofano z rynku
w 2006 roku [2].
Kolejnym bezpośrednim inhibitorem trombiny,
hamującym odwracalnie trombinę wolną i związaną
ze skrzepliną, jest dabigatran. Jest to prolek, szybko
aktywowany do czynnego leku. Stosuje się go doustnie w stałej dawce, zależnie od wskazań raz lub dwa
razy na dobę. Na podstawie korzystnych wyników serii badań porównujących dabigatran z profilaktyczną
dawką enoksaparyny (badania RE-MODEL, RE-NOVATE i RE-MOBILE) został on zaaprobowany w Unii
Europejskiej i w Kanadzie do stosowania w pierwotnej profilaktyce żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej
u pacjentów poddawanych planowej operacji wymiany stawu kolanowego lub biodrowego [7]. Lek zaakceptowała w Stanach Zjednoczonych Food and Drug
Administration w profilaktyce powikłań zakrzepowo-
156
Kardiologia w Praktyce
Vol. 4/Nr 4(16)/2010
A. Kaczyńska: Postępy w leczeniu przeciwzakrzepowym
kłaniom zakrzepowo-zatorowym w migotaniu przedsionków (badania ARISTOTLE, AVERROES) [6, 13].
Inne leki potencjalnie bezpośrednio hamujące
aktywny czynnik X to: edoksaban, betriksaban, razaksaban i otamiksaban, ten ostatni ma krótki okres
półtrwania i podawany jest we wlewie dożylnym [10].
Monitorowanie leczenia
przeciwzakrzepowego
Z powodu wąskiego okna terapeutycznego
i znacznej osobniczej zmienności farmakokinetyki i farmakodynamiki antagonistów witaminy K konieczne jest regularne monitorowanie ich efektu przeciwzakrzepowego. Czas protrombinowy jest czuły na
zmiany stężenia czynników krzepnięcia wywołane
antagonistami witaminy K. Stopień wydłużenia czasu
protrombinowego podaje się po przeliczeniu jako tak
zwany znormalizowany międzynarodowy współczynnik (INR).
Odpowiedź pacjenta na heparynę niefrakcjonowaną również może być różna. Monitoruje się ją poprzez oznaczanie czasu częściowej tromboplastyny po
aktywacji (APTT) lub, przy stosowaniu dużych dawek
heparyny (na przykład podczas angioplastyki tętnic
wieńcowych czy krążenia pozaustrojowego) – aktywowanego czasu krzepnięcia (ACT).
Heparyny drobnocząsteczkowe typowo podaje
się w stałej dawce (profilaktyka) lub w dawce dostosowanej do masy ciała (leczenie). Podczas stosowania heparyn drobnocząsteczkowych niewielkiemu
wydłużeniu może ulegać APTT, ale zmiany te nie są
wystarczające, żeby monitorować efekt przeciwzakrzepowy. W przypadku istnienia wskazań do monitorowania (pacjenci otyli, z niewydolnością nerek,
ciężarne otrzymujące dawki terapeutyczne) oznacza
się aktywność anty-Xa [2].
Fondaparynuks i idraparynuks nie wydłużają lub wydłużają w minimalnym stopniu APTT
i ACT. W przypadku konieczności monitorowania leczenia przeciwzakrzepowego oznacza się aktywność
anty-Xa.
Leczenie pochodnymi hirudyny prowadzi się
pod kontrolą APTT, ACT lub czasu ekarynowego. Argatroban wydłuża także czas protrombinowy.
Doustny inhibitor trombiny (dabigatran) wydłuża czas protrombinowy, czas trombinowy i czas
ekarynowy, jednak nie ma zależności liniowej między
dawką (i stężeniem we krwi) leku a wydłużeniem czasu [14, 15]. Badanie czasu trombinowego zmodyfikowaną metodą (Hemoclot® Trombin Inhibitor) może być
przydatne przy ilościowym szacowaniu efektu dabigatranu [15]. Podczas jego stosowania ulega wydłużeniu
także APTT, jednak stopień wydłużenia APTT osiąga
plateau przy wyższym stężeniu leku.
Doustny inhibitor aktywnego czynnika X – riwaroksaban – nieco wydłuża APTT oraz czas protrombinowy, ale krótkotrwale.
Apiksaban w stężeniu terapeutycznym wykazuje minimalny efekt wobec czasu protrombinowego
i APTT [14].
Efekt przeciwzakrzepowy tych leków również
można monitorować za pomocą aktywności anty-Xa
lub oznaczając czas krzepnięcia indukowanego protrombinazą (z udziałem jadu Vipera Russelli – aktywatora czynnika V) [16].
Początek efektu przeciwzakrzepowego,
czas półtrwania, droga eliminacji
Początek działania przeciwzakrzepowego antagonistów witaminy K obserwujemy po kilku dniach
od podania pierwszej dawki. Ponadto początkowo
może dominować efekt prozakrzepowy leku wynikający z szybszego zmniejszenia się stężenia białek C
i S. Dlatego konieczne jest włączanie antagonistów
witaminy K „na zakładkę” w czasie leczenia innym
antykoagulantem. Okres półtrwania doustnych antykoagulantów jest różny, od 6–8 godzin dla acenokumarolu do 36–42 godzin dla warfaryny. Antagoniści
witaminy K metabolizowani są przy udziale cytochromu P450 (CYP2C9, 1A2, 2C19, 3A4) i wydalani
z moczem.
Heparyna niefrakcjonowana podana dożylnie
ma szybki początek działania. Okres półtrwania zależny jest od podanej dawki, na przykład dla dawki
25 U/kg wynosi 30 minut, a dla dawki 400 U/kg
150 minut. Eliminowana jest przez wychwyt i depolimeryzację w komórkach śródbłonka i makrofagach
oraz częściowo z moczem i z żółcią.
Heparyny drobnocząsteczkowe mają dobrą
biodostępność po podaniu podskórnym. Szczytowe
stężenie we krwi występuje po mniej więcej trzech godzinach od wstrzyknięcia. Okres półtrwania heparyn
drobnocząsteczkowych wynosi 3–6 godzin. Wydalane
są przez nerki, dlatego u pacjentów z klirensem kreatyniny <30 ml/minutę należy zredukować dawkę.
Fondaparynuks podany podskórnie ma również dużą biodostępność, a połowę maksymalnego
stężenia osiąga już po 25 minutach. Okres półtrwania
wynosi 17 godzin (21 godzin u osób w wieku podeszłym). Wydalany jest z moczem, podobnie jak heparyny drobnocząsteczkowe [2].
Idrabiotaparynuks ma bardzo dużą biodostępność po podaniu podskórnym. Szczytowe stężenie
osiąga po 2–4 godzinach. Ma bardzo długi okres półtrwania – 80 godzin, co pozwala na dawkowanie raz
w tygodniu. Wydalany jest przez nerki i nie należy go
stosować, gdy klirens kreatyniny jest <30 ml/minutę [14].
Kardiologia w Praktyce
Vol. 4/Nr 4(16)/2010
157
A. Kaczyńska: Postępy w leczeniu przeciwzakrzepowym
Dożylne pochodne hirudyny charakteryzują się
szybkim początkiem działania. Ich okres półtrwania
jest różny: 25 minut dla biwalirudyny, 60 minut dla
hirudyny i 45 minut dla argatrobanu. Hirudyna jest
wydalana przez nerki, biwalirudyna jest częściowo
rozkładana przez endogenne peptydazy, a częściowo
wydalana z moczem. Argatroban ulega metabolizowaniu w wątrobie.
Doustny bezpośredni inhibitor trombiny
– dabigatran – osiąga szczytowe stężenie we krwi po
dwóch godzinach od podania. Wchłania się w środowisku kwaśnym. Jest to prolek wymagający aktywacji
przez esterazy wątrobowe. Jego okres półtrwania wynosi 14–17 godzin. Wydalany jest w 80% przez nerki,
dlatego przeciwwskazany jest przy klirensie kreatyniny <30 ml/minutę. Pozostałe 20% leku wydalane jest
z żółcią. Metabolizowany jest z udziałem cytochromu
P450 (CYP3A4) [6, 14].
Riwaroksaban osiąga szczytowe stężenie we
krwi w przybliżeniu po 3 godzinach. Jego okres półtrwania wynosi 5–9 godzin (11–13 godzin u osób
w wieku podeszłym). Wydalany jest w 60% przez nerki, a w 30% z żółcią. Nie należy go stosować przy klirensie kreatyniny <15 ml/minutę [6, 14].
Apiksaban ma nieco mniejszą biodostępność
niż riwaroksaban, lepiej i bardziej przewidywalnie
wchłania się przyjmowany razem z pokarmem. Szczytowe stężenie osiąga po trzech godzinach od podania.
Jego okres półtrwania wynosi 12 godzin. Wydalany
jest w 25% przez nerki, a w 75% z żółcią. Metabolizowany jest z udziałem cytochromu P450 (CYP3A4)
[6, 14].
Odwracalność efektu
przeciwzakrzepowego
Działanie antagonistów witaminy K swoiście
odwraca witamina K podana doustnie lub dożylnie.
Efekt witaminy K pojawia się po kilku, kilkunastu godzinach. Szybkie odwrócenie efektu przeciwzakrzepowego można uzyskać poprzez uzupełnienie czynników
krzepnięcia zależnych od witaminy K (świeżo mrożone
osocze, koncentrat czynników zespołu protrombiny,
rekombinowany aktywny czynnik VII).
Działanie heparyny niefrakcjonowanej odwraca siarczan protaminy, w dawce zależnej od podanej
dawki heparyny. Siarczan protaminy tylko częściowo
odwraca działanie heparyn drobnocząsteczkowych
[17]. W przypadku powikłań krwotocznych podczas
stosowania heparyn drobnocząsteczkowych przydatny jest rekombinowany aktywny czynnik VII.
Fondaparynuks i idraparynuks nie są wcale
neutralizowane przez siarczan protaminy i nie mają
innego swoistego antidotum innego swoistego antidotum na nie. Fondaparynuks przechodzi przez błony
158
Kardiologia w Praktyce
Vol. 4/Nr 4(16)/2010
dializacyjne. W przypadku powikłań krwotocznych
można stosować również rekombinowany aktywny
czynnik VII czy koncentrat czynników zespołu protrombiny [2, 18]. Ostatnio pojawiły się doniesienia
o zmodyfikowanej cząsteczce antytrombiny, która hamuje aktywność anty-Xa fondaparynuksu [19].
Idrabiotaparynuks można zneutralizować przez
dożylne podawanie awidyny. Kompleks idrabiotaparynuks-awidyna jest wydalany przez nerki [14, 20].
Działanie przeciwzakrzepowe hirudyny zmniejsza koncentrat czynników zespołu protrombiny i rekombinowany aktywny czynnik VII.
Nie ma swoistego antidotum na doustne bezpośrednie inhibitory trombiny i czynnika X. W przypadku krwawień w czasie leczenia można stosować
koncentrat czynników zespołu protrombiny czy rekombinowany aktywny czynnik VII [6]. Dabigatran
może być usunięty podczas dializy, adsorbuje się także na węglu lekarskim [15].
Interakcje
Metabolizowanie antagonistów witaminy K
przez cytochrom P450 jest źródłem interakcji lekowych. Leki indukujące cytochrom P450 (rifampicyna, azitromycyna) osłabiają ich działanie. Ponieważ
antagoniści witaminy K wiążą się z albuminami, niedożywienie może nasilać ich działanie. Również leki
silnie wiążące się z białkami osocza, poprzez wypieranie antagonistów witaminy K z połączeń białkowych,
nasilają ich działanie. Efekt przeciwzakrzepowy antagonistów witaminy K jest silnie zależny od podaży
i endogennej, jelitowej syntezy witaminy K. Dlatego
na efekt przeciwzakrzepowy może wpływać zawartość
zielonych warzyw i kiszonych warzyw w diecie oraz
poantybiotykowe zmiany flory jelitowej.
Heparyny, fondaparynuks, idraparynuks i pochodne hirudyny nie wykazują istotnych interakcji.
Wchłanianie doustnego inhibitora trombiny
– dabigatranu – jest nieco gorsze w przypadku równoległego przyjmowania inhibitora pompy protonowej.
Jednoczesne stosowanie dabigatranu i inhibitorów P-glikoproteiny (pompa uczestnicząca w transporcie nerkowym niektórych leków): chinidyny, werapamilu, klarytromycyny czy amiodaronu, może
zwiększać stężenie dabigatranu we krwi. Natomiast
dabigatran nie jest metabolizowany przez cytochrom
P450 (CYP 3A4).
Riwaroksaban wykazuje interakcje zarówno
z lekami wpływającymi na cytochrom P450 (CYP3A4),
jak i z lekami wpływającymi na P-glikoproteinę. Leki
hamujące cytochrom P450, takie jak ketokonazol, ritonawir, klarytromycyna, erytromycyna, zwiększają
stężenie riwaroksabanu, zmniejsza zaś indukująca
cytochrom P450 rifampicyna. Inhibitory P-glikoprote-
A. Kaczyńska: Postępy w leczeniu przeciwzakrzepowym
iny zwiększają stężenie riwaroksabanu, a indukujące
P-glikoproteinę (rifampicyna, ziele dziurawca) zmniejszają.
Apiksaban wchodzi również w interakcje z silnymi inhibitorami CYP3A4, takimi jak ketokonazol,
klarytromycyna i atazanawir [6, 14].
Działania niepożądane. Profil
bezpieczeństwa
Najważniejszym powikłaniem stosowania antagonistów witaminy K są krwawienia – według rejestrów u 7–9% pacjentów rocznie. Na początku leczenia, gdy może wystąpić stan prozakrzepowy w wyniku
zmniejszenia stężenia białek C i S, oraz bezpośrednio
po odstawieniu leczenia, gdy występuje „efekt z odbicia”, mogą pojawiać się powikłania zakrzepowe. Długotrwałe stosowanie antagonistów witaminy K może
ingerować w mechanizmy kostnienia i wapnienia
(wpływ na szlak potranslacyjnej karboksylacji białek odpowiedzialnych za procesy powstawania kości
i wapnienia) i powodować powstawanie zwapnień
w ścianach naczyń i na zastawkach serca. Z powodu
możliwości wywołania deformacji twarzoczaszki u płodu antagoniści witaminy K są przeciwwskazani w ciąży w okresie organogenezy (6.–12. tydzień). U niektórych chorych leczonych antagonistami witaminy K
obserwowano również, zwykle niewielkiego stopnia,
uszkodzenie wątroby [2].
Konieczność dobrej współpracy pacjenta z lekarzem przy dawkowaniu antagonistów witaminy K wyklucza ich stosowanie u pacjentów niesamodzielnych,
bez wsparcia rodziny. Brak monitorowania leczenia
i nieprzestrzeganie zaleconego dawkowania skutkują
bądź brakiem ochrony, jaką ma stanowić antykoagulacja, bądź zagrożeniem krwawieniami, w tym niebezpiecznymi dla życia.
Najistotniejszym powikłaniem leczenia heparynami są krwawienia, występujące nieco rzadziej
podczas leczenia heparynami drobnocząsteczkowymi niż heparyną niefrakcjonowaną. Groźnym powikłaniem jest małopłytkowość indukowana heparyną
typu 2 (HIT), wynikająca z powstawania przeciwciał
przeciwko neoepitopom powstałym na cząsteczce PF4
pod wpływem heparyny. Występuje u 1–5% chorych
leczonych heparyną niefrakcjonowaną i u 0,2–1% leczonych heparynami drobnocząsteczkowymi. Heparyny hamują również działanie osteoblastów, nasilając
działanie osteoklastów. Powoduje to, zwykle odwracalną po zakończeniu leczenia, reabsorpcję i demineralizację kości. U części pacjentów leczonych heparynami obserwuje się odwracalny wzrost aktywności
transaminaz i stężenia bilirubiny. U części pacjentów
może wystąpić pokrzywka w miejscu podania. Heparyny nie są przeciwwskazane w ciąży [2].
Fondaparynuks nie powoduje HIT ani krzyżowych reakcji alergicznych z heparynami drobnocząsteczkowymi. Ma również lepszy profil bezpieczeństwa, jeśli chodzi o krwawienia. Fondaparynuks ma
kategorię B w ciąży. Nie ma danych dotyczących bezpieczeństwa stosowania idraparynuksu w ciąży.
Dożylne bezpośrednie inhibitory trombiny również nie powodują HIT ani osteopenii. Biwalirudyna
ma kategorię B w ciąży, a w przypadku braku możliwości leczenia heparynami w ciąży podawane są również argatroban i lepirudyna.
Stosowanie nowych doustnych antykoagulantów: riwaroksabanu i apiksabanu, wiąże się z podobnym odsetkiem występowania krwawień jak stosowanie enoksaparyny. Powikłania krwotoczne podczas
stosowania dabigatranu występują równie często lub
nieco rzadziej (badanie RE-LY) jak podczas stosowania
warfaryny. Profil bezpieczeństwa dabigatranu wydaje
się podobny do profilu bezpieczeństwa enoksaparyny,
chociaż metaanaliza badań w profilaktyce żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej sugerowała trend w kierunku częstszego występowania krwawień z przewodu pokarmowego podczas jego stosowania [10]. Natomiast analiza badania RE-LY sugeruje nieco częstsze
występowanie zawałów serca u pacjentów leczonych
dabigatranem niż u leczonych warfaryną. Stosowanie
riwaroksabanu jest przeciwwskazane w ciąży. Brak
jest danych dotyczących bezpieczeństwa stosowania
dabigatranu i apiksabanu w ciąży.
Podsumowanie
Nowe leki przeciwzakrzepowe są obiecującą alternatywą dla antagonistów witaminy K i heparyn.
Dawkowany raz na tydzień podskórnie idrabiotaparynuks nie stanowi dużego obciążenia ani dla
pacjentów, ani dla systemu opieki zdrowotnej.
Nowe bezpośrednie inhibitory trombiny czy aktywnego czynnika X podawane są doustnie w jednej
dawce lub dwóch dawkach na dobę.
Inaczej niż w przypadku antagonistów witaminy K rodzaj spożywanych w trakcie leczenia pokarmów nie wpływa na ich efekt przeciwzakrzepowy. Nie
należy zapominać, że i nowe antykoagulanty mogą
wchodzić w interakcje z innymi lekami.
Szerokie okno terapeutyczne nowych leków
przeciwzakrzepowych umożliwia stosowanie stałych dawek i eliminuje konieczność monitorowania
na przykład INR. Stanowi to ułatwienie dla pacjenta
i lekarza oraz redukuje koszt opieki nad pacjentem.
Z drugiej jednak strony, brak wpływu stosowania
leku na rutynowo oceniane parametry koagulogramu
uniemożliwia stwierdzenie, czy pacjent stosuje się do
zaleceń dotyczących leczenia przeciwzakrzepowego.
Może to być istotnym problemem przy przygotowaniu
Kardiologia w Praktyce
Vol. 4/Nr 4(16)/2010
159
A. Kaczyńska: Postępy w leczeniu przeciwzakrzepowym
pacjenta do planowej kardiowersji migotania przedsionków, gdy jednym z warunków bezpieczeństwa jest
skuteczna antykoagulacja przez co najmniej trzy tygodnie przed zabiegiem.
Ponadto w przypadku niepowodzenia leczenia
przeciwzakrzepowego, na przykład wystąpienia udaru
u pacjenta z migotaniem przedsionków w trakcie antykoagulacji, czy nawrotu żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej mimo stosowania wtórnej profilaktyki, nie
będzie wiadomo, czy za nieskuteczność antykoagulacji odpowiedzialny jest pacjent nieregularnie stosujący lek, czy też inne mechanizmy.
Podobnie w przypadku wystąpienia powikłań
krwotocznych trudno będzie szybko ocenić, czy związane są one z nadmierną antykoagulacją, czy też
z inną patologią.
Zaletą nowych leków przeciwzakrzepowych jest
szybki początek efektu antykoagulacyjnego. Umożliwia to włączenie leczenia bez „pomostu” z heparyny
niefrakcjonowanej lub drobnocząsteczkowej. Również
szybciej niż przy stosowaniu antagonistów witaminy K po odstawieniu leczenia ustępuje blokada układu krzepnięcia.
Bezpośrednie inhibitory trombiny czy aktywnego czynnika X nie wymagają udziału kofaktora, jakim
jest antytrombina. Może mieć to dodatkowe znaczenie
u pacjentów z niedoborem antytrombiny.
Nie porównywano bezpośrednio skuteczności
i bezpieczeństwa bezpośrednich inhibitorów trombiny
i aktywnego czynnika X. Istnieją jednak przesłanki teoretyczne do wnioskowania o tym. Aktywny czynnik X
łączy drogę wewnątrz- i zewnątrzpochodną krzepnię-
cia. Jedna cząsteczka aktywnego czynnika X katalizuje powstanie około 1000 cząsteczek trombiny. Ponadto czynnik X ma mniej niż trombina funkcji niezwiązanych z kaskadą krzepnięcia, dlatego jego działanie
przeciwzakrzepowe może być bardziej wybiórcze.
Niestety, na żaden, oprócz idrabiotaparynuksu,
z nowych leków przeciwzakrzepowych nie ma swoistego antidotum. W przypadku konieczności przerwania
ich efektu przeciwzakrzepowego stosuje się koncentrat czynników zespołu protrombiny lub bardziej skuteczny rekombinowany aktywny czynnik VII. Niestety,
preparaty te mają wysoką cenę i nie zawsze są dostępne w trybie dyżurowym.
Dotychczasowe obserwacje sugerują podobny
lub nawet lepszy profil bezpieczeństwa i takąż skuteczność nowych antykoagulantów w porównaniu
z antagonistami witaminy K i heparynami. Jednak do
tej pory nie dysponujemy danymi na temat ich skuteczności i bezpieczeństwa u pacjentów, u których
odpowiednia antykoagulacja ma szczególne znaczenie – u pacjentów z mechanicznymi zastawkami serca. Na tę szczególną grupę nie można ekstrapolować
wyników dotychczasowych, korzystnych dla nowych
antykoagulantów badań.
Adres do korespondencji:
dr n. med. Anna Kaczyńska
Klinika Chorób Wewnętrznych, Nadciśnienia Tętniczego
i Chorób Naczyń Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego
02-097 Warszawa, ul. Banacha 1a
tel.: (22) 599 2828
e-mail: [email protected]
Piśmiennictwo:
1. Guidelines for the management of atrial fibrillation. Eur. Heart J. 2010, 31: 2369-2924. 2. DeCaterina R., Husted S. Wallentin L. et al.: Anticoagulants in heart disease: current status and perspectives. Eur. Heart J. 2007, 28: 880-913. 3. Viskov C., Just M., Laux V. et al.: Description of the
chemical and pharmacological characteristics of a new hemisynthetic ultra-low-molecular heparin, AVE5026. J. Thromb. Haemost. 2009, 7(7): 1143-1151. 4. Lassen M.R., Dahl O.E., Mismetti P. et al.: AVE5026, a new hemistnthetic ultra-low-molecular-weight heparin for the prevention of venous thromboembolism in patients after total knee replacement surgery – TREK: a dose ranging study. J. Thromb. Haemost. 2009, 7(4): 566-572.
5. Zhang Z.G., Zhang Q.Z., Cheng Y.N. et al.: Antagonistic effects of ultra-low-molecular-weight-heparin against cerebral ischemia/reperfusion
injury in rats. Pharmacol. Res. 2007, 56(4): 350-355. 6. Wittowsky A.: New oral anticoagulants: a practical guide for clinicians. J. Thromb. Thrombolysis 2009, 29: 182-191. 7. Friedman R.J., Dahl O.E., Rosencher N. et al.; RE-MOBILIZE RE-MODEL RE-NOVATE steering committee. Dabigatran versus enoxaparin for prevention of venous thromboembolism after hip or knee arthroplasty: a pooled analysis of three trials. Thromb. Res.
2010, 126(3): 175-182. 8. Connoly S.J., Yusuf S., Eikelboom J. et al.; RE-LY steering committee and investigators. Dabigatran versus warfarin in
patients with atrial fibrillation. N. Engl. J. Med. 2009, 361(12): 1139-1151. 9. Schulman S., Kearon C., Kakkar A.K. et al.; RE-COVER study group.
Dabigatran versus warfarin in the treatment of acute venous thromboembolism. N. Engl. J. Med. 2009, 361(24): 2342-2352.
10. Becattini C., Lignani A., Agnelli G.: New anticoagulants for the prevention of venous thromboembolism. Drug Design, Development and Therapy 2010, 4: 49-60. 11. ROCKET study investigators. Rivaroxaban – once daily, oral, direct factor Xa inhibition compared with vitamin K antagonism for prevention of stroke and embolism trial in atrial fibrillation: rationale and design of the ROCKET AF study. Am. Heart J. 2010, 159(3):
340-347. 12. Lassen M.R., Raskob G.E. Gallus A. et al.; ADVANCE-2 investigators. Apixaban versus enoxaparin for thromboprophylaxis after
160
Kardiologia w Praktyce
Vol. 4/Nr 4(16)/2010
A. Kaczyńska: Postępy w leczeniu przeciwzakrzepowym
knee repacement (ADVANCE-2). Lancet 2010, 375: 807-815. 13. Lopes R.D., Alexander J.H., Al-Khatib S.M. et al.; ARISTOTLE investigators.
Apixaban for reduction in stroke and other thromboembolic events in atrial fibrillation (ARISTOTLE) trial: design and rationale. Am. Heart J. 2010,
159(3): 331-339. 14. Linkins L., Weitz J.: New and emerging anticoagulant therapies for venous thromboembolism. Current Treatment Options in
Cardiovascular Medicine 2010, 12: 142-155.
15. van Ryn J., Stangier J., Haertter S.: Dabigatran etexilate – a novel, reversible, oral direct thrombin inhibitor: interpretation of coagulation assays
and reversal of anticoagulant activity. Thromb. Haemost. 2010, 103: 1116-1127. 16. Harder S., Parisius J., Picard-Willems B.: Monitoring direct
FXa-inhibitors and fondaparinux by prothrombinase-induced clotting time. Thromb. Res. 2008, 123: 396-403. 17. Crowther M.A., Berry L.R.,
Monagle P.T., Chan A.K.: Mechanisms responsible for the failure of protamine to inactivate low-molecular-weight-heparin. Br. J. Haematol. 2002,
116(1): 178-186. 18. Godier A., Durand M., Emmerich J. et al.: Efficacy of prothrombin complex concentrate to reverse the anticoagulant effect of the
pentasaccharide fondaparinux in rabbit model. Thromb. Haemost. 2010, 105(1) [online]. 19. Bianchini E.P., Fazavana J., Picard V., Borgel D.: Development of a recombinant antithrombin variant as a potent antidote to fondaparinux and other heparin deriveratives. Blood 2010 [online].
20. Paty I., Trellu M., Destors J.M. et al.: Reversability of the anti-FXa activity of idrabiotaparinux by intravenous avidin infusion. J. Thromb. Haemost. 2010, 8(4): 722-729.
Prawidłowe odpowiedzi:
pytanie 1: d
pytanie 2: d
pytanie 3: a
pytanie 4: b
pytanie 5: a
Kardiologia w Praktyce
Vol. 4/Nr 4(16)/2010
161
ZAGADKI ELEKTROKARDIOGRAFICZNE
dr n. med. Inga Chlewicka, dr n. med. Jacek Lewandowski
W poprzednim numerze „Kardiologii w Praktyce” przedstawiliśmy Państwu trzy elektrokardiogramy.
Dr Chlewicka omawia je krótko poniżej.
Omówienie elektrokardiogramów z numeru 3(15)/2010
Przykład 1:
Na oddział została przyjęta chora lat 72. Powodem przyjęcia było uczucie osłabienia i zawroty głowy.
Okresowo chora odczuwała przy tym kołatanie serca
lub zwracało jej uwagę zwolnienie jego czynności nawet do 40/min. Chora przyjmowała różne leki kardiologiczne właśnie z powodu stwierdzenia zaburzeń rytmu. Niestety, jak to zwykle bywa, nie wiedziała, jakie
zaburzenia rytmu stwierdzano, i nie znała nazw przyjmowanych leków. Wynik badania Holtera przedstawia
rycina 1.
Jak powinno się zinterpretować zmiany w elektrokardiogramie i co może być ich przyczyną?
W zapisie stwierdza się zmienne zaburzenia rytmu serca. Znaczna bradykardia 30–35/min z pauzami powyżej 2 s, sięgającymi blisko 3 s, rejestrowana
jest w ciągu dnia, a więc w czasie aktywności pacjentki. W dolnym fragmencie zapisu widoczny jest krótki
częstoskurcz przedsionkowy z wydłużającym się odstępem PQ. Ponadto zwraca uwagę wydłużenie odstępu QT, a właściwie QU – określenie granicy między załamkiem T i U jest trudne, więc należy mierzyć ten odstęp łącznie. Zespół tachykardia-bradykardia skłania
do rozważenia wskazań do implantacji rozrusznika.
162
Kardiologia w Praktyce
Vol. 4/Nr 4(16)/2010
I. Chlewicka, J. Lewandowski: Zagadki elektrokardiograficzne
Przykład 2:
Chora lat 50 została skierowana do szpitala
z powodu zaburzeń rytmu serca. Okresowo zgłaszała
zasłabnięcia z hipotonią, którym towarzyszyła szybka
częstość serca. Ponieważ objawy występowały, lekarz
domowy, po obejrzeniu wykonanego wcześniej elektrokardiogramu, poradził chorej, aby wykonywała
w takiej sytuacji próbę Valsalvy. Manewr okazywał
się często skuteczny, dolegliwości ustępowały. W badaniu echokardiograficznym nie opisano uszkodzenia
mięśnia serca. Lekarz oceniający zapis Holtera miał
w pierwszej chwili wątpliwości co do rozpoznania.
Co widać w zapisie?
Górny fragment zapisu na pierwszy rzut oka
przypomina bigeminię komorową. Gdy jednak przyjrzymy się dokładnie, widać, że tylko jedno pobudzenie jest pochodzenia komorowego. Pozostałe to pobudzenia zatokowe przewiedzione z aberracją. Jest
to intermitujący blok odnogi pęczka Hisa. Środkowy
fragment przedstawia częstoskurcz nadkomorowy
ze zmienną aberracją przewodzenia – pobudzenia
o kształcie bloku i lewej, i prawej odnogi – oraz przewiedzione bez aberracji. W dolnym fragmencie – pojedyncze pobudzenie przedwczesne pochodzenia komorowego, takie jak w części górnej.
Przykład 3:
Ostatni chory został skierowany do kardiologa
ze względu na stwierdzane w EKG liczne pobudzenia
dodatkowe. Chory ma 60 lat, pali tytoń, ma POCHP
i nadciśnienie tętnicze.
Co przedstawia fragment badania Holtera?
Na tle rytmu zatokowego widoczne są pobudzenia komorowe – pojedyncze i w postaci par. Mimo
podobnego kształtu pobudzeń komorowych zwraca
uwagę ich zmienne sprzężenie – od 453 do 750 ms.
Obecność „wolnych” par pozwala określić częstość
współrytmu, czyli parasystolii. Współistnieje sporadyczna ekstrasystolia przedsionkowa.
Kardiologia w Praktyce
Vol. 4/Nr 4(16)/2010
163
I. Chlewicka, J. Lewandowski: Zagadki elektrokardiograficzne
A oto kolejne przykłady do rozwiązania:
1.
164
Do kliniki skierowano pacjenta w wieku lat 30. W czasie badań lekarskich przed przyjęciem do pracy
stwierdzono u niego w elektrokardiogramie liczne pobudzenia komorowe. Mężczyznę zapisano na badanie
Holtera (ryc. 1). W międzyczasie wykonano badanie echokardiograficzne, w którym nie ujawniono nieprawidłowości. Jak zinterpretować przedstawiony zapis? Czy pacjent wymaga rozszerzenia diagnostyki?
Kardiologia w Praktyce
Vol. 4/Nr 4(16)/2010
I. Chlewicka, J. Lewandowski: Zagadki elektrokardiograficzne
2.
Do kliniki przyjęto młodego mężczyznę z powodu uczucia kołatania serca. Okresowo odczuwa przyspieszoną czynność serca, bez innych dolegliwości. Co można rozpoznać na podstawie przedstawionego fragmentu badania Holtera (ryc. 3)?
Kardiologia w Praktyce
Vol. 4/Nr 4(16)/2010
165
I. Chlewicka, J. Lewandowski: Zagadki elektrokardiograficzne
3.
Niejednokrotnie w badaniach elektrokardiograficznych, zwłaszcza w badaniu Holtera, obserwuje się pauzy.
W zależności od wieku, stanu klinicznego chorego oraz długości pauz doświadcza on bądź nie doświadcza
objawów klinicznych. W celu kwalifikacji do dalszego leczenia ważne pozostaje ustalenie przyczyn pauz. Na
przedstawionym elektrokardiogramie widoczna jest niemiarowość (ryc. 2). Choć trudno w tym wypadku
mówić o pauzie, to przyczyna niemiarowości ma wytłumaczenie. Jakie?
Prosimy o nadsyłanie odpowiedzi, pierwszym trzem osobom, które prawidłowo odpowiedzą na pytania,
wyślemy pocztą nagrody. Odpowiedzi proszę przesyłać na adres: [email protected]
166
Kardiologia w Praktyce
Vol. 4/Nr 4(16)/2010
QUIZ
Pytania testowe
Odpowiedz na poniższe pytania. Prawidłowe odpowiedzi znajdują się na stronie 161.
1. Wskaż fałszywe twierdzenie odnoszące się do elektrokardiograficznej oceny przerostu lewej komory
serca:
a. elektrokardiograficzna ocena przerostu lewej komory charakteryzuje się niską czułością;
b. najbardziej popularnymi i najczęściej używanymi we wzrokowej ocenie EKG są wskaźnik Sokołowa-Lyona
oraz kryteria Cornella;
c. na kryteria diagnostyczne związane z woltażem zespołu QRS mają wpływ między innymi: wiek, płeć, rasa,
otyłość;
d. u osób otyłych masa lewej komory może być prawidłowa mimo obecności cech przerostu lewej komory
w EKG;
e. Afroamerykanie cechują się wyższym woltażem zespołów QRS niż Amerykanie europejskiego pochodzenia.
2. W skali CHA2DS2-VASc, do oceny ryzyka udaru niedokrwiennego mózgu u chorych z migotaniem
przedsionków niezwiązanym z wadą zastawkową, kobieta w wieku 69 lat z migotaniem przedsionków
i nadciśnieniem tętniczym ma:
a. 0 punktów;
b. 1 punkt;
c. 2 punkty;
d. 3 punkty;
e. 4 punkty.
3. U chorego w wieku 64 lat z izolowanym migotaniem przedsionków oraz nadciśnieniem tętniczym:
a. należy rozpocząć podawanie doustnego antykoagulantu;
b. leczyć go kwasem acetylosalicylowym w dawce 75 mg;
c. leczyć go kwasem acetylosalicylowym w dawce 325 mg;
d. można powstrzymać się od leczenia przeciwzakrzepowego;
e. leczenie przeciwzakrzepowe należy prowadzić przez 4 tygodnie od początku napadu migotania przedsionków, a następnie leczyć go aspiryną.
4. Najnowsze zalecenia Europejskiej Rady Resuscytacji zakładają (wskaż prawdziwe):
a. konieczność wykonywania ucisku klatki piersiowej i wentylacji przez osoby reanimujące w stosunku
30 uciśnięć : 2 oddechy;
b. zastąpienie schematu resuscytacji ABC (air, breath, circulation) schematem CAB (circulation, air, breath);
c. znaczenie terapeutycznej hipotermii wdrożonej po zatrzymaniu krążenia z obniżeniem temperatury ciała
pacjenta do 30–32°C na 6–12 godzin;
d. konieczność chwilowego odczekania po defibrylacji przed podjęciem zabiegów resuscytacyjnych, a przerwa
nie powinna być krótsza niż 10 s;
e. zwiększenie znaczenia uderzenia przedsercowego podczas reanimacji.
5. W trakcie reanimacji wg zaleceń Europejskiej Rady Resuscytacji zaleca się:
a. podawanie 1 mg adrenaliny po wykonaniu trzeciej defibrylacji i po podjęciu uciskania klatki piersiowej;
b. podawanie adrenaliny następnie, co czwartą pętlę RKO;
c. po czwartej defibrylacji również podawany jest amiodaron w dawce 300 mg;
d. w przypadku wystąpienia asystolii lub czynności elektrycznej serca bez tętna zalecane jest rutynowe stosowanie atropiny;
e. w NSTEMI konieczne jest stosowanie tlenu u wszystkich chorych.
Kardiologia w Praktyce
Vol. 4/Nr 4(16)/2010
167

Podobne dokumenty