Zał.1-MK.09.00.14 - Wniosek o rozłożenie na raty adiacenckiej
Transkrypt
Zał.1-MK.09.00.14 - Wniosek o rozłożenie na raty adiacenckiej
Załącznik nr 1 Imię i nazwisko Dywity, dnia …………………… ……………………………..… Adres ……………………………….. …………………...…………… Telefon ………………………………... Wójt Gminy Dywity ul. Olsztyńska 32 11-001 Dywity WNIOSEK O ROZŁOŻENIE OPŁATY ADIACENCKIEJ NA RATY Dotyczy: znak sprawy .................................................................................................................. Położenie/adres nieruchomości: ................................................................................................... Na podstawie art. 147 ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. o gospodarce nieruchomościami (j.t. Dz. U. z 2015 r., poz. 782 z późn. zm.) proszę o rozłożenie ustalonej opłaty adiacenckiej na ........... rat rocznych . Zobowiązuję się do złożenia weksla in blanco jako zabezpieczenia spłaty należności. Jednocześnie informuję, że prowadzę / nie prowadzę* działalności gospodarczej na nieruchomości, dla której ma być ustalona opłata adiacencka. ................................................... podpis wnioskodawcy *) niepotrzebne skreślić