WARUNKI UCZESTNICTWA NA KOLONII/OBOZIE OŚWIADCZENIE

WARUNKI UCZESTNICTWA NA KOLONII/OBOZIE OŚWIADCZENIE

WARUNKI UCZESTNICTWA NA KOLONII/OBOZIE
1. Uczestnik zobowiązany jest stosowad się do regulaminu kolonii/obozu.
2. Uczestnik kolonii/obozu zobowiązany jest zabrad ze sobą aktualną legitymację
szkolną oraz paszport (na obozy zagraniczne).
3. Organizator nie ponosi odpowiedzialności za sprzęt elektroniczny, rzeczy
wartościowe oraz rzeczy pozostawione podczas pobytu oraz w środkach
transportu.
4. Na kolonii/obozie obowiązuje zakaz palenia tytoniu, picia alkoholu i zażywania
środków odurzających. Nieprzestrzeganie w/w spowoduje wydalenie uczestnika
z obozu i odesłanie na koszt rodziców (opiekunów) do domu.
5. Uczestnik (lub jego rodzice, opiekunowie) ponosi odpowiedzialnośd za szkody
wyrządzone przez niego podczas podróży lub pobytu na kolonii/obozie.
6. Uczestnik powinien zaopatrzyd się w niezbędny ekwipunek (ubranie, obuwie,
rzeczy osobiste).
7. Niniejsze warunki stanowią integralną częśd umowy zawartej z B.P. „Sternik”.
Ja niżej podpisany oświadczam, że warunki uczestnictwa na kolonii/obozie są mi znane
i zobowiązuję się je przestrzegad.
..…………………………………………………
podpis uczestnika kolonii/obozu
OŚWIADCZENIE
BIURO PODRÓŻY STERNIK
NIP: 712-101-22-30, 20-854 LUBLIN, UL. MEŁGIEWSKA 11
TEL/FAX: 081 534 25 51 e-mail: [email protected]
BZ WBK S.A. W LUBLINIE 16 1090 2688 0000 0001 0959 3351
KARTA UCZESTNIKA KOLONII/OBOZU
I.
INFORMACJE ORGANIZATORA
1.
Rodzaj kolonii/obozu………………………………………………………………………………………………..
2.
Adres placówki ………………………………………………………………………………………………………..
3.
Termin od………………………………………………………….. do………………………………………………..
II.
WNIOSEK RODZICÓW (OPIEKUNÓW) O SKIEROWANIE DZIECKA NA
KOLONIĘ/OBÓZ
1.
Nazwisko i imię………………………………………………………………………………………………………..
2.
Data urodzenie…………………………………………………. PESEL……………………………………………
3.
Nr paszportu……………………………………………………… tel. ……………………………………………..
4.
Adres zamieszkania ………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………….
1. Wyrażam zgodę na wyjazd mojej córki/syna na kolonie/obóz i jego udział we
wszystkich zajęciach rekreacji ruchowej, wycieczkach turystycznych i innych
przewidzianych programem pobytu.
2. Moja córka/syn zobowiązuje się do przestrzegania regulaminu kolonii/obozu.
3. Zobowiązuję się pokryd wszelkie szkody wyrządzone przez moje dziecko.
4. W przypadku podejrzenia spożywania alkoholu lub środków odurzających
wyrażam zgodę na badanie dziecka alkomatem lub testami narkotykowymi przez
lub w obecności kadry kolonijnej.
5. Pokryję koszty powrotu mojego dziecka w przypadku decyzji o usunięciu
uczestnika z kolonii/obozu ze względu na drastyczne naruszenie regulaminu
kolonii/obozu
…………………………………………………
podpis rodziców lub opiekunów
5.
Nazwa i numer szkoły ……………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………..
6.
Adres rodziców (opiekunów) w czasie pobytu dziecka na kolonii/obozie ………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………..
Tel.…………………………………………………………………………………………………………………………....
7.
Zobowiązuję się do uiszczenia kosztów pobytu dziecka w wysokości ………………………..
Słownie: …………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………
data
……………………………………………………………….
czytelny podpis matki, ojca lub opiekuna
III.
INFORMACJA RODZICÓW (OPIEKUNÓW) O STANIE ZDROWIA
DZIECKA (np. uczulenia, czy przyjmuje stale leki, w jakich dawkach, czy nosi
VI.
DECYZJA O KWALIFIKACJI UCZESTNIKA
Postanawia się:
okulary itp.)
1. Zakwalifikowad dziecko do udziału w kolonii/obozie.
………………………………………………………………………………………………………………………………
2. Odmówid skierowania na placówkę wypoczynku ze względu na:
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
Stwierdzam, że podałam (-em) wszystkie znane mi informacje o dziecku, które
mogą pomóc w zapewnieniu właściwej opieki na kolonii/obozie. W razie
zagrożenia życia dziecka zgadzam się na jego leczenie szpitalne, zabiegi
diagnostyczne, operacje.
………………………………………………………………………………………………………………………………
VII.
……………………………….
data
…………………………………………………..............
czytelny podpis matki, ojca lub opiekuna
INFORMACJA O STANIE ZDROWIA DZIECKA W CZASIE TRWANIA
POBYTU NA KOLONII/OBOZIE (dane o zachowaniu, urazach, leczeniu itp.)
………………………………………………………………………………………………………………………………..
IV.
.....................................................................................................................................
INFORMACJE PIELĘGNIARKI
.....................................................................................................................................
Szczepienia: tężec……………………………………….. błonica …………………………………………….
Organizator jest zobowiązany powiadomid rodziców o leczeniu ambulatoryjnym
lub hospitalizacji dziecka.
inne ………………………………………………………………………………………………………………………..
Stan skóry ………………………………………………………………………………………………………………
……………………………….
data
Inne uwagi ……………………………………………………………………………………………………………
……………………………….
data
V.
…………………………………………………..............
podpis
VIII.
…………………………………………………..............
podpis
UWAGI I SPOSTRZEŻENIA WYCHOWAWCY O DZIECKU PODCZAS
POBYTU NA KOLONII/OBOZIE
INFORMACJE WYCHOWAWCY KLASY (w przypadku braku możliwości
………………………………………………………………………………………………………………………………
uzyskania opinii wychowawcy klasy wypełnia rodzic lub opiekun)
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………..
.....................................................................................................................................
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
.....................................................................................................................................
……………………………….
data
……………………………….
data
………………………………………………….................
podpis wychowawcy lub rodzica/ opiekuna
………………………………………………….................
podpis wychowawcy