29 marca 2011, Warszawa

WYPOWIEDZENIE UMOWY Z UŻYTKOWNIKIEM VIABOX / TERMINATION OF THE ROAD USER
VIABOX CONTRACT
Numer identyfikacyjny użytkownika / User ID
Numer umowy / Contract ID
Kraj / Country
Nazwa firmy lub imię i nazwisko /
Company name or User name and surname
Adres zamieszkania lub siedziby firmy /
Address of residence or registered office
Zgodnie z § 9 p. 2 Ogólnych warunków korzystania z konta w trybie przedpłaconym, stanowiących Załącznik nr 2 do Umowy z Użytkownikiem
(zwaną dalej „Umową“) Użytkownik niniejszym rozwiązuje Umowę, zawartą pomiędzy nim a Spółką1 działającą w imieniu i na rzecz Skarbu
Państwa (GDDKiA) ze skutkiem natychmiastowym.
According to § 9 p. 2 of General Terms and Conditions for pre-pay account, which is the integral part of the Road User Contract as Appendix
no. 2 (hereinafter referred to as “Contract“), the User hereby terminates the Contract concluded between the Vehicle User and Company1 acting
on behalf of and for the State Treasury (GDDKiA) with immediate effect.
Miejsce, data / Place, date
Numer i seria dokumentu tożsamości/
Number of ID Card or passport
Imię i nazwisko/ Name and surname
Dane kontaktowe (adres/telefon/fax/e-mail) | Contact Details (address/telephone/fax/e-mail)*
Dane do płatności (nazwa banku/właściciel rachunku – imię, nazwisko, adres/numer rachunku, IBAN, kraj i SWIFT dla przelewów zagranicznych
Bank Details (bank name/account owner – name, surname, address/account no., IBAN, country and SWIFT to foreign transfer)*
* Pole należy wypełnić, gdy kwota pozostałego salda nie została zwrócona Użytkownikowi bezpośrednio w Miejscu Obsługi Klienta systemu viaTOLL / Fill in the field if the
remaining balance amount has not been returned to the User directly at a Customer Service Facility of the viaTOLL system.
............................................................................................................................
Data i podpis Użytkownika lub osoby upoważnionej /
Date and signature of Vehicle operator or authorized person
W związku z rozwiązaniem umowy w trybie przedpłaconym potwierdzam odbiór niewykorzystanego salda umowy w wysokości: /
With regard to the termination of the User Contract in pre-pay mode, hereby I confirm the receipt of the remaining balance
of the contract in the amount of**:____________________PLN
** Pole należy wypełnić, gdy kwota pozostałego salda została zwrócona Użytkownikowi bezpośrednio w Miejscu Obsługi Klienta systemu viaTOLL / Fill in the field if the remaining
balance amount has been returned to the User directly at a Customer Service Facility of the viaTOLL system.
........................................................................................................
Data i podpis Użytkownika lub osoby upoważnionej /
Date and signature of Vehicle operator or authorized person
1 Kapsch Telematic Services Sp. z o.o., Poleczki 35 , 02-822 Warszawa, KRS 0000340505, NIP 527-261-34-69, działająca w imieniu i na rzecz Skarbu Państwa – Generalnego Dyrektora Dróg Krajowych i
Autostrad, na podstawie Umowy zawartej z GDDKiA o zaprojektowanie, dostawę oraz obsługę krajowego systemu poboru opłat elektronicznych oraz manualnego systemu poboru opłat/ acting on belhaf of
and for the State Treasury – General Director of National Roads and Motorways, under the Contract concluded with the GDDKiA concerning design, delivery and service of national electronic toll collection
system and manual collection system.
Elektroniczny System Poboru Opłat viaTOLL
Więcej informacji: www.viatoll.pl infolinia 800 101 101 (numer bezpłatny dla połączeń z polskich telefonów stacjonarnych),
22 521 10 10 (numer płatny, dla połączeń z telefonów komórkowych i z zagranicy, koszt wg stawek operatora) [email protected]