Zał nr 1 Formularz ofertowo cenowy
Transkrypt
Zał nr 1 Formularz ofertowo cenowy
Załącznik Nr 1 P.M.341(19)2014 do ZARZĄDZENIA NR 23/2014 FORMULARZ OFERTY Dotyczący postępowania konkursowego w przedmiocie świadczeń zdrowotnych w zakresie badań i usług objętych Pakietami 1-11 na rzecz Samodzielnego Zakładu Opieki Zdrowotnej Przychodnia Miejska w Józefowie Termin wykonania zamówienia: od dnia 2 stycznia 2015 roku do 31 grudnia 2015 roku. 1. Dane Oferenta: ____________________________________________________________________ /imię i nazwisko/nazwa firmy/ ____________________________________________________________________ /adres zamieszkania/adres siedziby/ ____________________________________________________________________ /nr NIP, nr REGON, nr wpisu do KRS/ewidencji działalności gospodarczej, dane kontaktowe/ 2. Oświadczam, że: a) składając niniejszy formularz ofertowy wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych oraz danych podmiotu, którego reprezentuję przez SP ZOZ Przychodnię Miejską w Józefowie (05-420) przy ul. M.C. Skłodowskiej 5/7 w zakresie niezbędnym do realizacji postępowania konkursowego w przedmiocie świadczeń zdrowotnych w zakresie badań i usług objętych niniejszym konkursem oraz ewentualnego wykonywania umowy zawartej z SP ZOZ Przychodnią Miejską w Józefowie zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. nr 101, poz.926 ze zm.). Przyjmuję do wiadomości, że przysługuje mi prawo wglądu do treści tych danych, ich uzupełnienia, sprostowania i żądania ich usunięcia. b) zgłaszam ofertę w przedmiocie świadczeń zdrowotnych w zakresie badań/usług na rzecz Samodzielnego Zakładu Opieki Zdrowotnej w Józefowie (05-420) przy ul. M.C. Skłodowskiej 5/7 na zasadach określonych w WYKAZIE BADAŃ/USŁUG, stanowiącym załącznik nr 1 do niniejszego FORMULARZA OFERTOWEGO. Deklaruję gotowość ich świadczenia w okresie od dnia zawarcia umowy do 31 grudnia 2015 roku. 3. W przypadku uznania mojej oferty za najkorzystniejszą przez SP ZOZ Przychodnię Miejską w Józefowie (05-420) przy ul. M.C. Skłodowskiej 5/7 zobowiązuję się do zawarcia umowy w terminie, w miejscu i na zasadach określonych przez SP ZOZ Przychodnię Miejską w Józefowie. 4. Cenę jednostkową przedmiotu zamówienia należy podać netto i brutto zgodnie z załącznikiem nr 1 do FORMULARZA OFERTOWEGO. Załącznik nr 1 do FORMULARZA OFERTY – WYKAZ badań /usług dla dorosłych i dla dzieci P.M.341(19)2014 Pakiet 1 – badania RTG Lp 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 Opis przedmiotu zamówienia szacunkowa ilość Jednostka miary Zdjęcie rtg zatok nosa Zdjęcie rtg stawów skroniowożuchwowych 40 bad. 5 bad. Zdjęcie rtg czaszki 10 bad. Zdjęcie rtg kręgosłupa szyjnego 300 bad. Zdjęcie kręgosłupa piersiowego Zdjęcie rtg kręgosłupa lędźwiowego Zdjęcie rtg żeber Zdjęcie rtg obojczyka 80 bad. 400 bad. 10 10 900 bad. bad. bad. 180 bad. 10 bad. Zdjęcie rtg stawu barkowego 60 bad. Zdjęcie rtg stawu łokciowego 20 bad. Zdjęcie rtg ręki 50 bad. Zdjęcie rtg miednicy 20 bad. Zdjęcie rtg stawu biodrowego a-p Zdjęcie rtg stawów biodrowych u dzieci do 14 roku życia Zdjęcie rtg stawów krzyżowobiodrowych 60 bad. 10 bad. 10 bad. Zdjęcie rtg stawu kolanowego 200 bad. Zdjęcie rtg klatki piersiowej a-p Zdjęcie rtg klatki piersiowej boczne Zdjęcie przeglądowe jamy brzusznej Cenna Cena jednostkowa jednostkowa netto w zł. brutto w zł. Kwota łączna 20 21 22 23 24 zdjęcie rtg stawu skokowego 30 bad. Zdjęcie rtg stopy 60 bad. zdjęcie rtg przedramienia 40 bad. Zdjęcie rtg żuchwy Zdjęcie kości ramienia 5 bad. 10 bad Razem Słownie wartość netto : Słownie wartość brutto : Pieczątka firmy, telefon, fax Podpis osoby upoważnionej ______________________________________________________________________________________________________________ P.M.341(19)2014 Pakiet 2 Kardiologia Cena Cena L.p Opis przedmiotu zamówienia szacunkowa Jednostka jednostkowa jednostkowa ilość miary netto w zł. brutto w zł. 1. Próba wysiłkowa 60 Słownie wartość netto : Słownie wartość brutto : Pieczątka firmy, telefon, fax Podpis osoby upoważnionej P.M.341(19)2014 Pakiet 3 Jednostka Cena Cena Lp Opis przedmiotu zamówienia Szacunkowa miary jednostkowa jednostkowa ilość netto w zł. brutto w zł. 1 Spirometria 40 Słownie wartość netto : Słownie wartość brutto : Pieczątka firmy, telefon, fax Podpis osoby upoważnionej P.M.341(19)2014 Pakiet 4 Usługi protetyczne Lp Opis przedmiotu zamówienia 1 kod 23 3102 uzupełnieni braków zębowych przy pomocy protezy częściowej wyłącznie z prostymi doginanymi klamrami w zakresie 58 brakujących zębów w jednym łuku zębowym 2 kod 23 3103 Uzupełnienie braków zębowych przy pomocy protezy częściowej włącznie z prostymi doginanymi klamrami w zakresie więcej niż 8 zębów 3 kod 23 3104 Zaopatrzenie bezzębnej szczęki protezą całkowitą w szczęce 4 kod 23 3105 Zaopatrzenie bezzębnej szczęki protezą całkowitą w żuchwie kod 23 3112 5 Czynności dla odtworzenia funkcji lub poszerzenia zakresu ruchomej protezy (naprawy) w większym zakresie z wyciskiem szacunkowa Jednostka Cena Cena ilość miary jednostkowa jednostkowa netto w zł. brutto w zł. 70 70 100 60 60 6 kod 23 3116 Całkowite podścielenie jednej protezy w sposób pośredni włącznie z ukształtowaniem obrzeża – dla szczęki 7 kod 23 3117 Całkowite podścielenie jednej protezy w sposób pośredni włącznie z czynnościowym ukształtowaniem obrzeża – dla żuchwy 10 10 Słownie wartość netto : Słownie wartość brutto : Pieczątka firmy, telefon, fax Podpis osoby upoważnionej P.M.341(19)2014 Pakiet 5 Denystometria Lp Opis przedmiotu zamówienia 1 Badanie stopnia uwapnienia kości 2 Badanie stopnia uwapnienia kości całe ciało 3 badanie spirometryczne (prosta) szacunkowa ilość Jednostka miary 10 20 bad. bad. 10 bad. Cena jednostkowa netto w zł. Cena jednostkowa brutto w zł. Słownie wartość netto : Słownie wartość brutto : Pieczątka firmy, telefon, fax Podpis osoby upoważnionej P.M.341(19)2014 Pakiet 6 Kapilaroskopia Lp Opis przedmiotu zamówienia 1 Kapilaroskopia szacunkowa ilość Jednostka miary 10 bad. Cena jednostkowa netto w zł. Cena jednostkowa brutto w zł. Słownie wartość netto : Słownie wartość brutto : Pieczątka firmy, telefon, fax Podpis osoby upoważnionej P.M.341(19)2014 Pakiet 7 Fotochemioterapia Lp 1 2 Opis przedmiotu zamówienia Dostęp do kabiny lub płyty emitującej promieniowanie UVA, UVB lub UVA1 do fototerapii lub fotochemioterapii (światłolecznictwo terapeutyczne) Rentgenoterapia szacunkowa ilość Jednostka miary 15 bad. 10 bad. Cena jednostkowa netto w zł. Słownie wartość netto : Słownie wartość brutto : Pieczątka firmy, telefon, fax Podpis osoby upoważnionej Cena jednostkowa brutto w zł. P.M.341(19)2014 Pakiet 8 Mammografia Lp Opis przedmiotu zamówienia 1 Mammografia szacunkowa ilość Jednostka miary 20 bad. Cena jednostkowa netto w zł. Cena jednostkowa brutto w zł. Słownie wartość netto : Słownie wartość brutto : Pieczątka firmy, telefon, fax Podpis osoby upoważnionej P.M.341(19)2014 Pakiet 9 Badania USG dla dorosłych i dla dzieci –dla POZ Lp Opis przedmiotu zamówienia szacunkowa Jednostka Cena Cena ilość miary jednostkowa jednostkowa netto w zł. brutto w zł. 1 USG tarczycy i przytarczyc, 88.713 50 2 USG węzłów chłonnych i szyi, 88.715 20 3 USG krtani 88.719 4 10 USG ślinianek, 88.717 10 88.733 USG płuc 10 88.735 USG śródpiersia 10 88.734 USG jamy opłucnej 10 5 6 7 88.738 USG klatki piersiowej, 8 50 9 88.732 USG piersi 100 88. 88.749 USG przewodu pokarmowego , przełyku , 30 11 88. 88.761 USG brzucha i przestrzeni zaotrzewnowej 200 12 88.763 USG gruczołu krokowego 100 13 88.790 USG węzłów chłonnych 50 10 88.799 USG moszny, w tym jąder 14 i najądrzy). 20 Słownie wartość netto : Słownie wartość brutto : Pieczątka firmy, telefon, fax Podpis osoby upoważnionej P.M.341(19)2014 Pakiet 10 Gastroskopia Cena Cena L.p Opis przedmiotu zamówienia szacunkowa Jednostka jednostkowa jednostkowa ilość miary netto w zł. brutto w zł. 1. Gastroskopia 20 Słownie wartość netto : Słownie wartość brutto : Pieczątka firmy, telefon, fax Podpis osoby upoważnionej P.M.341(19)2014 Pakiet 11 Kolonoskopia Cena Cena L.p Opis przedmiotu zamówienia szacunkowa Jednostka jednostkowa jednostkowa ilość miary netto w zł. brutto w zł. 1. Kolonoskopia 20 Słownie wartość netto : Słownie wartość brutto : Pieczątka firmy, telefon, fax Podpis osoby upoważnionej