ZAŚWIADCZENIE o dochodach dla potrzeb

……………………………………………………………………
(miejsce i data wystawienia)
…………………………………………………………
(pieczęć zakładu pracy)
ZAŚWIADCZENIE
o dochodach dla potrzeb ustalenia wysokości dodatku mieszkaniowego
Zaświadcza się, że Pan/Pani …………………………………...……………..……………………………………………………………………………………………………
zamieszkały/a …………………………………………………...…………………………………………………………………………………………………………………………
w okresie trzech pełnych miesięcy kalendarzowych (poprzedzających złożenie wniosku) otrzymał/a
następujące dochody:
miesiac (słownie)
DOCHÓD BRUTTO
A
koszty uzyskania dochodu
B
SKŁADKI NA UBEZPIECZENIE:
emerytalne
C
rentowe
D
chorobowe
E
DOCHÓD (DO DODATKU)
= (A-(B+C+D+E))
F
INNE:
należy wpisać wszelkie inne
nieopodatkowane dochody (np.
ZFŚS, dodatki itp.)
G
DOCHODY = (F+G)
H
…………………………………………………………………….………………………………
(podpis i pieczęć osoby wystawiającej zaświadczenie)