FORMULARZ OFERTY Odpowiadając na zaproszenie do składania

Zalącznik nr 1 do SIWZ
(nazwa i adres Wykonawcy)
(miejscowość i data
FORMULARZ OFERTY
Odpowiadając na zaproszenie do składania ofert wstępnycbiostatecznych* na świadczenie
usług medycznych z zakresu medycyny pracy w 2011r. dla pracowników Powiatowego Urzędu
Pracy w Gliwicach, kandydatów do pracy w Urzędzie oraz osób bezrobotnych i poszukujących
pracy, zgodnie z wymaganiami określonymi w SIWZ dla niniejszego postępowania o udziele
nie zamówienia publicznego składamy przedmiotową ofertę wstępną/ofertę*.
1. Oferujemy wykonanie zamówienia za cenę całkowitą:
UWAGA! W PRZYPA[)KU SKŁM)ANIA OFERT \ySTĘPNYCt Mi{ W
„1.ii”..Ć
POVWZEGO PLNR JU
ŁĄCZNA CENA
OFERTOWA BRUTTO
złotych
.
(suma poszczegolnych ro
dzajów badań)
(słownie:
zł)
złotych
VAT
(słownie:
zł)
CENA OFERTOWA
NETTO
złotych
(słownie:
zł)
WYSZCZEGÓLNIENIE
1. Wykonywanie profHaktycznych badań lekarskich pracowników i kandydatów do pracy
w Powiatowym Urzędzie Pracy w (iliwicach.
1.1.
Nazwa stanowiska pracy (opis):
pracownik administracyjno-biurowy (czynniki szkodliwe lub uciążliwe: praca przy
obsłudze komputera, zagrożenia wynikające ze stałego dużego dopływu informacji
i gotowości do odpowiedzi oraz zagrożenia wynikające z pracy na stanowiskach decyzyjnych
i związanych z odpowiedzialnością).
Lp. Rodzaj badania wyszczególnienie
Cena
brutto (zł)
-
2.
3.
4.
5.
Ogółem:
1.2.
Nazwa stanowiska pracy (opis): sprzątaczka
Lp. Rodzaj badania wyszczególnienie
-
praca na wysokości do 3 m.
Cena
brutto (zi)
—
1.
2.
3.
Ogółem:
1.3.
Nazwa stanowiska pracy (opis): dozorca/konserwator
Lp. Rodzaj badania wyszczególnienie
-
—
praca na wysokości do 3 m.
Cena
brutto (zł)
1.
2.
3.
4.
Ogółem:
2. Wykonywanie profilaktycznych badań lekarskich osób bezrobotnych i poszukujących pracy
zarejestrowanych w Powiatowym Urzędzie Pracy w Gliwicach do celów szkolenia zawodowego
oraz podjęcia pracy zgodnej z uzyskanymi uprawnieniami, odbywania stażu i przygotowania
zawodowego, m.in. w niżej wymienionych zawodach:
2.1.
Nazwa_stanowiska_pracy_(opis):_spawacz.
Lp. Rodzaj badania wyszczególnienie
Cena
brutto (zł)
-
2.
3.
4.
5.
Ogółem:
2.2.
Nazwa stanowiska pracy (opis): operator koparko-ładowarki, koparki, spycharki,
walca dro2oweao itp..
Lp. Rodzaj badania wyszczególnienie
Cena
brutto (zł)
-
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Ogółem:
2.3.
Nazwa stanowiska pracy (opis): operator wózków widłowych, magazynier z obsługą
wózków widłowych.
Lp. Rodzaj badania wyszczególnienie
Cena
brutto (zł)
-
2.
3.
4.
5.
6.
Ogółem:
2.4.
Nazwa_stanowiska pracy_(opis):_kierowca.
Lp. Rodzaj badania wyszczególnienie
-
Cena
—
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Ogółem:
2.5.
Nazwa_stanowiska pracy_(opis):_palacz_co.
Lp. Rodzaj badania wyszczególnienie
-
2.
3.
4.
5.
6.
Ogółem:
Cena
brutto (zi)
2.6.
Nazwa stanowiska pracy (opis): pracownik budowlany, malarz, tynkarz, tapeciarz itp.
praca do 3 m.
Lp. Rodzaj badania wyszczególnienie
Cena
brutto (zi)
-
-
2.
3.
Ogółem:
2.7.
Nazwa stanowiska pracy (opis): pracownik budowlany, malarz, tynkarz, tapeciarz itp.
praca powyżej 3 m.
Lp. Rodzaj badania wyszczególnienie
Cena
brutto (zł)
-
-
-
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Ogółem:
2.8.
Nazwa stanowiska pracy (opis): kucharz kelner, kucharz
Lp. Rodzaj badania wyszczególnienie
—
—
garmażer.
-
Cena
brutto (zi)
2.
3.
4.
5.
Ogółem:
2.9.
Nazwa stanowiska pracy (opis): elektryk z uprawnieniami SEP do 1 ky.
Lp. Rodzaj badania wyszczególnienie
-
Cena
brutto (zł)
2.
3.
4.
Ogółem:
2.10.
Nazwa_stanowiska pracy_(opis):_sprzedawca.
Lp. Rodzaj badania wyszczególnienie
-
2.
3.
4.
Ogółem:
Cena
brutto (zł)
2.11.
Nazwa stanowiska pracy (opis): pracownik hurtowni z obsh12I komputera.
Lp. Rodzaj badania wyszczególnienie
Cena
brutto (zł)
2.
3.
4.
5.
6.
Ogółem:
2.12
Nazwa stanowiska pracy (opis): pracownik administracyjno-biurowy (czynniki szkodliwe
lub uciążliwe: praca przy obsłudze komputera).
Lp. Rodzaj badania wyszczególnienie
Cena
brutto (zł)
-
-
-
-
2.
3.
4.
Ogółem:
2.13.
Nazwa stanowiska pracy (opis): agent ochrony osób i mienia I stopnia.
Lp. Rodzaj badania wyszczególnienie
-
Cena
brutto (zł)
2.
3.
4.
5.
Ogółem:
2.14.
Nazwa stanowiska pracy (opis): stażysta praca przy obsłudze komputera.
Lp. Rodzaj badania wyszczególnienie
—
-
Cena
brutto (zł)
2.
3.
Ogółem:
Cena oferty zawiera wszystkie koszty poniesione dla realizacji zamówienia.
2. Oświadczamly, że zapoznałemlliśmy się ze SIWZ (w tym z istotnymi postanowieniami
umowy).
3. Oświadczamly, że oferowany przedmiot zamówienia spełnia wszystkie wymagania
określone w opisie przedmiotu zamówienia zawartym w SIWZ.
4. Oferta wraz z załącznikami została złożona na
stronach.
5. Informuję/emy, że informacje składające się na ofertę, zawarte na stronach
stanowią tajenmicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów ustawy o zwalczaniu nieuczciwej
konkurencji i jako takie nie mogą być ogólnie udostępnione.
6. Do oferty zalączamlmy następujące dokumenty:
1)
2)
(podpis osoby uprawnionej
do reprezentacji Wykonawcy)
*
niepotrzebne skreślić