Wniosek o ustalenie lokalizacji inwestycji celu publicznego
Transkrypt
Wniosek o ustalenie lokalizacji inwestycji celu publicznego
..................................................... Wnioskodawca: /imię, nazwisko, adres zamieszkania/ ................................................................... ................................................................... .................................................................. Wójt Gminy Sieciechów ul. Rynek 16 26 – 922 Sieciechów WNIOSEK o ustalenie lokalizacji inwestycji celu publicznego na inwestycję pod nazwą: ................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................... na działce nr .............. położonej w miejscowości .................................................. w granicach oznaczonych kolorem ......................................... / w przypadku inwestycji liniowej, sieciowej lub drogowej należy wkreślić proponowany przebieg/. Stan prawny terenu ................................. ...................................................................................................................... ........................................................................................................................................................ /określić osobę fizyczną lub prawną oraz formę władania/ 1. Rodzaj inwestycji ..................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... / produkcyjna,usługowa,handlowa,mieszkaniowa,inna/ 2. Istniejące zagospodarowanie działki (podać w formie opisowej i graficznej-na załączonej mapie 1:1000 lub 1:500 ) ………………………………………………………………………………………………….. ..................................................................................................................................................... 3. Charakterystyka wnioskowanej zabudowy .............................................................................. ......................................................................................................................................................... / budynek wolnostojący, podpiwniczony, zabudowa bliźniacza, szeregowa, gospodarczy inwentarski, inwestycja liniowa- sieci, drogi itp / przewidywana powierzchnia zabudowy .......................................................................... ilość kondygnacji ............................................................................................................. przewidywany sposób wykonania ................................................................................... ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ /konstrukcja murowana, stalowa, drewniana, wykończenie elewacji , pokrycie dachu – rodzaj materiałów/ 4. Przewidywany dojazd do projektowanego obiektu................................................................... ..................................................................................................................................................... /określić i wrysować na mapę/ 5. Przewidywane potrzeby w zakresie zaopatrzenia w : wodę ............................................................................................................................... energię elektryczną ................................................... ilość kWh .................................. odprowadzanie ścieków.................................... pojemność ........................................... usuwanie odpadów ......................................................................................................... inne ................................................................................................................................. 6. Rodzaj produkcji lub usług: .................................................................................................... ................................................................................................................................................. (dotyczy obiektów produkcyjnych) 7. Przewidywany sposób zagospodarowania terenu wolnego od zabudowy w granicach objętych wnioskiem: ................................................................................................................. .................................................................................................................................................. 8. Dane charakteryzujące wpływ inwestycji na środowisko lub jego wykorzystanie ................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................... 9. Inne niezbędne informacje ........................................................................................................ ................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................... 10. Wykaz właścicieli działek sąsiednich /podać nr działki, imię i nazwisko oraz adres właściciela/: ............................................................................................................................. ................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................... Wykaz załączników : Kopia mapy zasadniczej w skali 1 : 1000 lub 1:500 /przyjęta do państwowego zasobu geodezyjnego i kartograficznego/ obejmująca teren, którego wniosek dotyczy z terenem przyległym i obszarem na który ta inwestycja będzie oddziaływać z naniesioną szkicową koncepcją planowanej zabudowy – 4 egz. Orientacji w skali 1: 10 000 Wypis z rejestru ew. gruntów dla nieruchomości, której dotyczy inwestycja Krótka charakterystyka inwestycji. Poświadczone za zgodność z oryginałem pełnomocnictwo inwestora (jeżeli dotyczy) .................................................... /podpis Wnioskodawcy/