Wniosek o ustalenie lokalizacji inwestycji celu publicznego

.....................................................
Wnioskodawca:
/imię, nazwisko, adres zamieszkania/
...................................................................
...................................................................
..................................................................
Wójt Gminy Sieciechów
ul. Rynek 16
26 – 922 Sieciechów
WNIOSEK
o ustalenie lokalizacji inwestycji celu publicznego
na inwestycję pod nazwą:
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
na działce nr .............. położonej w miejscowości .................................................. w granicach
oznaczonych kolorem ......................................... / w przypadku inwestycji liniowej, sieciowej
lub drogowej należy wkreślić proponowany przebieg/.
Stan prawny terenu
................................. ......................................................................................................................
........................................................................................................................................................
/określić osobę fizyczną lub prawną oraz formę władania/
1. Rodzaj inwestycji .....................................................................................................................
......................................................................................................................................................
/ produkcyjna,usługowa,handlowa,mieszkaniowa,inna/
2. Istniejące zagospodarowanie działki (podać w formie opisowej i graficznej-na załączonej mapie 1:1000
lub 1:500 )
…………………………………………………………………………………………………..
.....................................................................................................................................................
3. Charakterystyka wnioskowanej zabudowy ..............................................................................
.........................................................................................................................................................
/ budynek wolnostojący, podpiwniczony, zabudowa bliźniacza, szeregowa, gospodarczy inwentarski,
inwestycja liniowa- sieci, drogi itp /


przewidywana powierzchnia zabudowy ..........................................................................
ilość kondygnacji .............................................................................................................
 przewidywany sposób wykonania ...................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
/konstrukcja murowana, stalowa, drewniana, wykończenie elewacji , pokrycie dachu – rodzaj materiałów/
4. Przewidywany dojazd do projektowanego obiektu...................................................................
.....................................................................................................................................................
/określić i wrysować na mapę/
5. Przewidywane potrzeby w zakresie zaopatrzenia w :
 wodę ...............................................................................................................................
 energię elektryczną ................................................... ilość kWh ..................................
 odprowadzanie ścieków.................................... pojemność ...........................................
 usuwanie odpadów .........................................................................................................
 inne .................................................................................................................................
6. Rodzaj produkcji lub usług: ....................................................................................................
.................................................................................................................................................
(dotyczy obiektów produkcyjnych)
7. Przewidywany sposób zagospodarowania terenu wolnego od zabudowy w granicach
objętych wnioskiem: .................................................................................................................
..................................................................................................................................................
8. Dane charakteryzujące wpływ inwestycji na środowisko lub jego wykorzystanie
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
9. Inne niezbędne informacje ........................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
10. Wykaz właścicieli działek sąsiednich /podać nr działki, imię i nazwisko oraz adres
właściciela/: .............................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................





Wykaz załączników :
Kopia mapy zasadniczej w skali 1 : 1000 lub 1:500 /przyjęta do państwowego zasobu
geodezyjnego i kartograficznego/ obejmująca teren, którego wniosek dotyczy z terenem
przyległym i obszarem na który ta inwestycja będzie oddziaływać z naniesioną szkicową
koncepcją planowanej zabudowy – 4 egz.
Orientacji w skali 1: 10 000
Wypis z rejestru ew. gruntów dla nieruchomości, której dotyczy inwestycja
Krótka charakterystyka inwestycji.
Poświadczone za zgodność z oryginałem pełnomocnictwo inwestora (jeżeli dotyczy)
....................................................
/podpis Wnioskodawcy/