deklaracja członkowska - Stowarzyszenie Ubezpieczonych Grupowo

DEKLARACJA CZŁONKOWSKA
Imię i nazwisko:
PESEL:
Data i miejsce urodzenia
Ulica
Adres zamieszkania
Kod
Telefon stacjonarny
Numer telefonu
Adres do korespondencji
Numer lokalu
Ulica
Poczta
Telefon komórkowy
Numer lokalu
Kod
Poczta
Adres poczty email:
Status zawodowy (pracuje/nie
pracuje/prowadzi własną działalność)
Zawód wykonywany
Proszę o przyjęcie mnie w poczet Członków Stowarzyszenia Ubezpieczonych Grupowo z siedzibą w Sopocie w
charakterze członka wspierającego. Jednocześnie oświadczam, że znane są mi postanowienia Statutu Stowarzyszenia.
W przypadku, gdy któraś z powyższych danych ulegnie zmianie zobowiązuję się niezwłocznie poinformować o tym
Stowarzyszenie Ubezpieczonych Grupowo.
Stowarzyszenie Ubezpieczonych Grupowo informuje, że:
1.
2.
3.
4.
Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Stowarzyszenie Ubezpieczonych Grupowo z siedzibą w Sopocie (81-747), ul. 3 Maja
14/4.
Celem zbierania danych jest umożliwienie przystąpienia do Stowarzyszenia Ubezpieczonych Grupowo i realizacja postanowień
wynikających ze Statutu i aktów wewnętrznych wydanych na jego podstawie.
Przysługuje Pani/Panu prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania.
Podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek niezbędne do przystąpienia do Stowarzyszenia.
………………………..................................................................
Miejscowość data i czytelny podpis kandydata
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Stowarzyszenie Ubezpieczonych Grupowo w celu prowadzenia obsługi
umowy ubezpieczenia, do której przystąpiłem/am jako członek Stowarzyszenia.
Wyrażam zgodę na przesyłanie za pomocą środków komunikacji na odległość informacji handlowych lub składanie propozycji zawarcia
umowy lub przystąpienia do ubezpieczenia przez Stowarzyszenie Ubezpieczonych Grupowo, na podany przeze mnie adres e-mailowy, numer
telefonu lub podany adres korespondencyjny.
 Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Stowarzyszenie Ubezpieczonych Grupowo w celach marketingowych
obejmujących marketing usług Stowarzyszenia, innych członków Stowarzyszenia lub podmiotów z branży ubezpieczeniowej, oferujących objęcie
ubezpieczeniem członków Stowarzyszenia.
………………………...................................................,…………..
Miejscowość data i czytelny podpis kandydata
PRZYJĘCIE W POCZET CZŁONKÓW (wypełnia SUG)
ID członka
Nr uchwały
Data przyjęcia
Podpis zatwierdzającego