deklarację członkowską

Elektronicznie
podpisany przezKoLiber
Powód: Potwierdzam
dokładność i
integralność tego
dokumentu
Data:2004.10.19
20:40:52 +02'00'
00-042 Warszawa, ul. Nowy Świat 41
www.KoLiber.org, [email protected]
Oddział: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Deklaracja Członkowska
Ja, niżej podpisany(a), zgłaszam wolę przystąpienia do Stowarzyszenia KoLiber. Oświadczam, że
zapoznałem(am) się ze statutem oraz deklaracją ideową stowarzyszenia i zobowiązuję się przestrzegać zasad
zawartych w tych dokumentach.
Dane członkowskie
(prosimy wypełniać
DRUKOWANYMI LITERAMI)
Imię i Nazwisko: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Data (dd-mm-rrrr), miejsce urodzenia: .... .... - .... .... - .... .... .... ...., . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Stały adres zamieszkania: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tymczasowy adres: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Telefon stacjonarny:
( __ __ ) __ __ __ - __ __ - __ __
Telefon komórkowy:
( __ __ __ ) __ __ - __ __ - __ __
Komunikator Internetowy (GG, ICQ itp.): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
E-mail: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Razem z deklaracją prosimy także o wypełnienie ankiety członkowskiej
Oświadczam, że podane dane są zgodne z prawdą i wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych
osobowych zawartych w niniejszej deklaracji w celach realizacji założeń statutowych stowarzyszenia (zgodnie z
ustawą z dn. 28.08.1997 o ochronie danych osobowych, Dz. Ust. nr 133, poz. 883).
.....................................................
(podpis kandydata, data)
Osoba przyjmująca deklarację: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
(imię i nazwisko, funkcja)
Podpis osoby przyjmującej deklarację, data: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
(podpis, data)
Deklaracja Członkowska
www.KoLiber.org
www.KoLiber.org
Ankieta członkowska
1
Imię i Nazwisko
2
Data wypełnienia ankiety (dd-mm-rrrr)
3
Szkoła (nazwa, profil klasy) / Uczelnia (nazwa,
wydział, kierunek, rok studiów) / Praca
(wykształcenie)
4
Jak dowiedziałe(a)ś się o Stowarzyszeniu KoLiber
a
poprzez Internet - jeśli poprzez stronę
www.koliber.org to jak ją znalazłe(a)ś (link z innej
strony-z jakiej?, wyszukiwarka-jaka?,
inaczej-jak?)
b
poprzez znajomych
c
inaczej - jak?
5
Kiedy i gdzie po raz pierwszy usłyszałe(a)ś
o Stowarzyszeniu KoLiber?
6
Jak oceniasz stronę internetową
www.koliber.org? (w skali 1 - 10, uwagi
dotyczące strony internetowej)
7
Czy chciał(a)byś posiadać konto pocztowe
w domenie stowarzyszenia postaci:
[email protected]?
8
Znajomość języków obcych (w skali 1 - 6)
a
angielski
b
niemiecki
c
rosyjski
d
francuski
e
inne, jakie?
f
inne, jakie?
9
Jak często możesz korzystać z Internetu? (bez
ograniczeń, rzadko, nigdy)
10 Gdzie korzystasz z Internetu? (w domu, w szkole,
w pracy, w kawiarnii internetowej, w innym
miejscu - w jakim?)
11 Dotychczas pełnione funkcje w strukturach
takich jak: samorząd uczniowski i studencki,
samorząd gminny, powiatowy itp.
12 Szczególne umiejętności
13 Zainteresowania
14 Czy jesteś członkiem partii? Której? Czy jesteś
zainteresowany działalnością polityczną? (w
ramach partii, do której należysz lub w innej
- w jakiej?)
15 Przynależność do innych organizacji. Jakich?
16
Twoje oczekiwania od Stowarzyszenia KoLiber
a
organizacja szkoleń (tak/nie) Jakich?
b
org. imprez i konferencji (tak/nie) Jakich?
c
spotkania z VIP-ami (tak/nie) Z jakimi?
d
wolontariat w ramach innych organizacji
pozarządowych i stowarzyszeniach (tak/
nie) W jakich organizacjach?
strona 2
www.KoLiber.org
Ankieta członkowska
17
W bieżącej działalności Stowarzyszenia KoLiber chcę wziąć udział w:
jako uczestnik
a
szkoleniach
b
spotkaniach, konferencjach
c
kontaktach z mediami
d
demonstracjach, pikietach
e
imprezach kulturalnych
f
obsłudze gości zagranicznych
g
zbieraniu funduszy
h
tłumaczeniu tekstów z j. obcych
i
obsłudze strony internetowej (html,
Java itp.)
j
inne ...
18
Zainteresowania, które chciał(a)bym rozwijać w Stowarzyszeniu KoLiber
tak/nie
a
samorząd terytorialny
b
kwestie prawne
c
sprawy zagraniczne
d
integracja europejska
e
sprawy armii zawodowej
f
bezpieczeństwo publiczne
g
ekonomia
h
sprawy wsi i rolnictwa
i
zdrowie
j
ekologia
k
kultura
l
sport (dyscyplina)
m
informatyka (w tym strona www:
projektowanie w języku html itp.)
n
inne ...
19
uwagi
W których z sekcji chciał(a)bym czynnie uczestniczyć
tak/nie
a
marketingowej
b
internetowej
c
prawnej
d
edukacyjnej
e
charytatywnej
f
kulturalnej
g
forum polityczne
h
forum ekonomiczne
i
forum studenckie - prace w ramach kół
na uczelniach
j
forum młodych - spotkania w szkołach
średnich
k
inne ...
20
jako współorganizator
uwagi
Twoje uwagi i pomysły na temat działalności Stowarzyszenia KoLiber
strona 3