PPI (2 x dawka standardowa)
Transkrypt
PPI (2 x dawka standardowa)
częstość występowania wzrasta z wiekiem objawy występują codzienne u 5 -10% populacji krajów wysoko rozwiniętych – raz na tydzień nawet u 20% zaburzenia czynności motorycznej LES zaburzenia opróżniania żołądka otyłość ciąża przepuklina rozworu przełykowego choroby ogóloustrojowe: twardzina układowa, cukrzyca, polineuropatia alkoholowa, zaburzenia hormonalne leki obniżające ciśnienie LES: POKARMY SUBSTANCJE CHEMICZNE I LEKI HORMONY tłuszcze atropina sekretyna etanol -adrenergiki cholecystokinina czekolada Ca-blokery glukagon napoje gazowane diazepam GIP, VIP sok z cytryny dopamina neurotensyna sok pomarańczowy kofeina progesteron mięta lidokaina środki antykoncepcyjne pomidory morfina kawa, herbata nikotyna mleko pentolamina teofilina niedoczyność tarczycy objawy typowe (przełykowe) objawy nietypowe (pozaprzełykowe) zgaga – uczucie pieczenia za mostkiem puste odbijania oraz cofanie się treści żołądkowej do przełyku nasilenie: pozycja leżąca na wznak, przy pochylaniu, podczas parcia, po obfitych i tłustych posiłkach zaburzenia połykania (dysfagia) bolesne połykania (odynofagia) zmniejszenie masy ciała krwawienie z przewodu pokarmowego (jawne lub utajone) chrypka (szczególnie poranna) – drażnienie strun głosowych zarzucana treścią żołądkową suchy kaszel lub świszczący oddech – aspiracja treści żołądkowej do oskrzeli, skurcz oskrzeli ból w klatce piersiowej – najczęstsza(~50% ) przyczyna pozasercowego bólu w klatce piersiowej uszkodzenie szkliwa zębów WIELU CHORYCH WYMAGA LECZENIA DO KOŃCA ŻYCIA leczenie niefarmakologiczne CHOROBA REFLUKSOWA PRZEŁYKU JEST przyjmowanie posiłków najpóźniej 2-3 godziny przed snem PRZEWLEKŁA – uniesienie wezgłowia łóżka wymaga stałego zaprzestanie palenia papierosów leczenia (opanowanie dolegliwości i zapobieganie powikłaniom) odpowiednia dieta (ograniczenie spożycia tłuszczu, alkoholu i kawy) redukcja masy ciała unikanie leków mogących zmniejszać ciśnienie w obrębie LES metyloksantyny, azotany Ca++-blokery 2-mimetyki cholinolityki leki hamujące wydzielanie kwasu solnego inhibitory pompy protonowej 1 x dz. na czczo w dawkach standardowych przez 2-4 tygodnie brak skuteczności leczenia można podwoić dawkę IPP (2 x dz.) lub dodać przed snem H2-bloker związki magnezu i glinu, kwas alginowy i sukralfat - skuteczne w łagodniejszych postaciach GERD cisapryd (agonista receptora serotoninowego) metoklopramid (antagonista receptora dopaminowego) itopryd (antagonista obwodowego R dopaminowego – D2 oraz hamowanie aktywności acetylocholinesterazy) - senność, drażliwość, zaburzenia pozapiramidowe, hiperprolaktynemia (brak miesiączki i mlekotok u kobiet, ginekomastia u mężczyzn) - wydłużenie odstępu QT z groźnymi zaburzeniami rytmu serca (częstoskurcz komorowy, trzepotanie komór, torsades de pointes) chlorowodorek itoprydu - ZIRID zmiany obrazu krwi, ból głowy, zaburzenia snu, zawroty głowy, zaburzenia żołądkowo-jelitowe (biegunka, zaparcia, ból brzucha, zwiększone wydzielania śliny), ból w klatce piersiowej, ból pleców, zwiększenie stężenia prolaktyny, zmęczenie, drażliwość wysypka, rumień, świąd, reakcje nadwrażliwości, drżenie, nudności, żółtaczka, ginekomastia, zaburzenia czynności wątroby. lek stosowany zgodnie z zaleceniami nie powinien zaburzać sprawności psychomotorycznej – nie można jednak wykluczyć osłabienia koncentracji uwagi w wyniku występujących zawrotów głowy uczucie stałego bólu lub dyskomfortu w nadbrzuszu bóle nocne, sezonowe, okresowe ustępowanie bólu po posiłku lub antacidach zgaga, palenie w nadbrzuszu, odbijania, regurgitacja, bóle zamostkowe ustępujące po antacidach uczucie stałego bólu lub dyskomfortu w nadbrzuszu, wczesna sytość, nudności, wymioty, jadłowstręt, wzdęcia, nietolerancja tłustych pokarmów BEZ ZMIAN W OBRAZIE ENDOSKOPOWYM !!! dyspepsja może być wywołana przez czynniki środowiskowe dyspepsja może towarzyszyć chorobom organicznym doksycyklina erytromycyna ampicylina bifosforany naparstnica teofilina ca-blokery azotany kortykosteroidy preparaty Fe i K dyspepsja objawy alarmowe chory < 45 lat, bez objawów alarmowych zmniejszenie masy ciała ból brzucha w nocy żółtaczka krwawienie z przewodu pokarmowego niedokrwistość niedobarwliwa wymioty guz w nadbrzuszu leczenie empiryczne – panendoskopia w przypadku niepowodzenia terapii chory > 45 lat lub objawy alarmowe pilna endoskopia górnego odcinka przewodu pokarmowego leki prokinetyczne: metoklopramid, domperidon, cizaprid, itopryd hamowanie sekrecji HCL H2-blokery lub PPI leki psychotropowe i przeciwdepresyjne psychoterapia kobiety !! infekcja Helicobacter pylori – leczenie eradykujące bakterie spiralne zgaga, kwaśne lub puste odbijania sezonowość objawów bóle w nadbrzuszu i/lub śródbrzuszu o charakterze uciskowym, tępym, gniotącym lub ostrym, palącym, przeszywającym zależność bólu od jedzenia owrzodzenie odźwiernika - ból ok.1½ godziny po posiłku owrzodzenie dwunastnicy – ból ok.2 –3 godziny po posiłku bóle głodowe ? owrzodzenie żołądka – ból bezpośrednio po posiłku rzadko powikłania: wymioty, krwawienie z przewodu pokarmowego fusowate wymioty smoliste stolce lata 60. leki alkalizujące - alginiany leki antycholinergiczne o działaniu głównie przeciwmuskarynowym oksyfenonium – Spasmophen butylobromek hioscyny – Buscopan oxyferriscorbone sodique – sól kompleksowa żelazowo-żelazowo- sodowa kwasu 2,3-diketo1grulonowego oraz żelazowo-sodowa kwasu alloksanowego lata 70. misoprostol cytoprotekcja pochodne metylowane prostaglandyn skuteczne w wysokich dawkach wpływ cytoprotekcyjny hamowanie wydzielania kwasu solnego objawy niepożądane misoprostolu biegunki z bólem lub bez bólu brzucha oraz bolesne skurcze – ok. 30% pacjentów (działanie zależne od dawki) może powodować zaostrzenie IBD jest przeciwwskazany w ciąży (zwiększa kurczliwość macicy) lata 70. siarczynowy disacharyd z 8 wodorotlenkami glinu sukralfat działanie osłaniające, absorbuje kwasy żółciowe, generuje powstawanie endogennych prostaglandyn, umiejscawia się w obrębie uszkodzonej błony śluzowej żołądka, powodując gromadzenie się tam EGF (czynnika protekcyjnego) cytrynian bizmutu – De-Nol standardowy lek przeciwwrzodowy lat 70. cholinolityk – wybiórczo blokujący R M1 - Pirenzepina lata 80. zmniejszenie znaczenia tzw: „diety wrzodowej” zdefiniował receptory histaminowe H2 wprowadził do kliniki leki blokujące te receptory lata 80. choroba wrzodowa - leczenie 1973 r – wykrycie pompy protonowej w komórce okładzinowej !!! podwyższa pH soku żołądkowego z 1,5 do około 5 – efekt utrzymuje się przez 17 – 19 godzin po jednorazowej dawce 20 mg w kanalikach wydzielniczych komórek okładzinowych ulega przemianie do cyklicznego sulfenamidu, który łącząc się z podjednostką ATPazy, hamuje jej aktywność – blokowanie wydzielania jonów wodorowych inhibitory pompy protonowej dawka standartowa 20 70% wydalanie przez nerki, 30% z kałem CYP2C19, CYP1A2 40 80% wydalanie przez nerki CYP2C19 lanzoprazol 30 30% wydalania przez nerki, 70% z kałem (konieczność redukcji dawki w uszkodzeniu wątroby) CYP2C19, CYP3A4 pantoprazol 40 80% wydalania przez nerki, 20% z kałem w minimalnym stopniu wpływa na cytochrom P-450 rabeprazol 40 metabolizowany w wątrobie CYP2C19 omeprazol esomeprazol S-izomer omeprazolu – wolniejsza eliminacja inhibitory pompy protonowej łączą się kowalencyjnie z grupą sulfhydrylową cysteiny H+K+ATP-azy nieodwracalnie unieczyniając cząsteczkę pompy protonowej ponowne wydzielanie HCL jest możliwe po zsyntetyzowaniu nowej cząstki pompy protonowej zahamowanie wydzielania HCL (24-48h) jest wyraźnie dłuższe od T1/2 proleku PPI w osoczu (0,5-5h) PPI blokują końcowy etap produkcji HCL niezależnie od czynnika stymulującego wydzielanie żołądkowe przewlekłe stosowanie PPI zmniejsza wchłanianie witaminy B12 w czasie przewlekłego stosowania PPI pojawia się hipergastrynemia predysponująca do efektu odbicia, czyli hipersekrecji soku żołądkowego po zaprzestaniu leczenia hipergastrynemia polipy dna żołądka?, rakowiak żołądka ?? PPI nie wpływają na sekrecję pepsyny inhibitory pompy protonowej działania niepożądane nudności, wzdęcia, zaparcie bóle i zawroty głowy wzrost aktywności enzymów wątrobowych ginekomastia, zmiany poziomu testosteronu parestezje leukopenia, trombocytopenia, pancytopenia nudności, wymioty, biegunka, ból brzucha bóle głowy, zaburzenia widzenia wzrost aktywności enzymów wątrobowych zapalenie wątroby z żółtaczką, encefalopatia ginekomastia, zmiany poziomu testosteronu ESOMEPRAZOL bóle stawów, osłabienie siły mięśniowej osutka, martwica toksyczno-rozpływna naskórka nadwrażliwość na światło leukopenia, trombocytopenia, pancytopenia OMEPRAZOL inhibitory pompy protonowej nudności, wymioty, ból brzucha ogólne osłabienie ginekomastia, zmiany poziomu testosteronu mrowienie i drętwienie dłoni i stóp senność zmiany skórne działania niepożądane RABEPRAZOL nudności, wymioty, biegunka bóle i zawroty głowy ginekomastia, zmiany poziomu testosteronu LANSOPRAZOL wzdęcia, biegunka niewłaściwe odczuwanie smaków bóle głowy, zawroty głowy ginekomastia, zmiany poziomu testosteronu świąd skóry PANTOPRAZOL inhibitory pompy protonowej warfaryna omeprazol, esomeprazol, lanzoprazol, rabeprazol diazepam omeprazol, esomeprazol cyklosporyna omeprazol, rabeprazol disulfiram omeprazol (hamowanie aktywności CYP2C19) fenytoina omeprazol (hamowanie aktywności CYP2C19) imipramina omeprazol (indukcja ekspresji CYP1A2) takryna omeprazol (indukcja ekspresji CYP1A2) teofilina omeprazol (indukcja ekspresji CYP1A2) ketokonazol omeprazol , rabeprazol, lanzoprazol digoksyna omeprazol , lanzoprazol estry ampicyliny omeprazol, lanzoprazol indometacyna lanzoprazol sole żelaza omeprazol, lanzoprazol wielkie choroby psychosomatyczne choroba wrzodowa IBD (CU, ch. LC) choroba wieńcowa astma oskrzelowa XX WIEK duża ambicja, skrytość, drobiazgowość, stałe napięcie i niepokój nie ma wrzodu bez kwasu ??? raz wrzód – zawsze wrzód ??? Helicobacter pylori hamuje funkcje protekcyjne błony śluzowej żołądka zmiany zapalne i nadżerkowe błony śluzowej żołądka owrzodzenie żołądka i/lub dwunastnicy zanikowe zapalenie błony śluzowej żołądka metaplazja jelitowa rak żołądka Helicobacter pylori jest karcinogenem I grupy (udokumentowane działanie rakotwórcze) rak żołądka 1- 2% zakażonych, dysplazja – 8 % zakażonych chłoniak żołądka typu MALT może być wyleczony antybiotykami ?! choroba Menetriera 100% Helicobacter pylori (+) przerost fałdów żołądkowych z dużym wysiękiem i hypoproteinemia tzw: „choroba brudnych rąk” sposób zakażenia ? częstość zakażenia Helicobacter pylori jest zależna od statusu socjalno-ekonomicznego danej populacji region % zakażonej populacji AZJA, AFRYKA, AMERYKA POŁUDNIOWA 80 – 100 dzieci do 18 rż 32% EUROPA ZACHODNIA, AMERYKA PÓŁNOCNA, AUSTRALIA 20 – 40 dorośli 84% POLSKA 60 – 80 objawy kliniczne infekcji 10 – 20% POLSKA zakażenie H. pylori zawsze wywołuje zmiany zapalne w śluzówce żołądka zakażenie H. pylori zawsze wywołuje odpowiedź immunologiczną organizmu zakażenie H. pylori występuje znamiennie częściej u osób z chorobą wrzodową usunięcie zakażenia H. pylori powoduje zagojenie wrzodu i zmniejszenie częstości nawrotów owrzodzenia wydzielania kwasu askorbinowego do światła żołądka rozwój bakterii redukujących azotany w azotyny (nitrozaminy) uszkodzeń DNA i ilości mutacji NITROZAMINY właściwości rakotwórcze ilości wolnych rodników tlenowych w świetle żołądka COX2, prostaglandyn gastryny, czynników wzrostu (EGF, VEGF) proliferacji komórek, angiogenezy, apoptozy choroba wieńcowa i zawał serca (restenozy po PTCA) choroby naczyniowe mózgu zmiana profilu lipidów i białek krzepnięcia CRP (zapalne podłoże rozwoju miażdżycy) idiopatyczna przewlekła pokrzywka trądzik różowaty migrena zespół Schönleina-Henocha zespół Raynaud’a śpiączka wątrobowa kamica żółciowa metody inwazyjne szybki test ureazowy badanie histologiczne hodowla bakteryjna PCR (łańcuchowa reakcja polimerazy) – wycinki, ślina, sok żołądkowy, kał) szybki test ureazowy czułość 90 – 95% swoistość 98% WYNIKI FAŁSZYWIE UJEMNE czynne lub niedawno przebyte krwawienie z g.odc. p.pok. PPI, H2-blokery, antybiotyki, preparaty bizmutu bakterie ureazododatnie refluks żółciowy metody nieinwazyjne badania serologiczne antygenowy test kałowy mocznikowy test oddechowy badania serologiczne czułość i swoistość - 88 – 95% oznaczenie specyficznych IgG do 12 m-cy po eradykacji specyficzne IgG obecne u 50% pacjentów WSKAZANIA badania przesiewowe (gdy brak *UBT) gdy przeciwwskazane badanie endoskopowe mocznikowy test oddechowy ZŁOTY STANDARD czułość 97% swoistość 98 aktywna infekcja skuteczność eradykacji 14C-UBT próbka powietrza wydechowego na czczo sok pomarańczowy z 13Cmocznikiem pobranie próbek powietrza wydechowego (0, 10 i 20 min) w obecności Helicobacter pylori następuje hydroliza mocznika i 13CO2 pojawia się w powietrzu wydechowym IRMS, IRIS krótkie odstępy między kolejnymi badaniami z użyciem 13C- UBT badanie dzieci i kobiet w ciąży antybiotykooporności zjadliwości szczepu H.p. (CagA) metabolizacji PPI rzetelności zażywania leków czasu leczenia genotyp CagA(+), VacAs1 większość chorych z wrzodem trawiennym żołądka lub dwunastnicy oraz z rakiem żołądka jest zakażonych szczepami Helicobacter pylori z genem Cag A lub VacA mniejsza objętość soku żołądkowego większe stężenie antybiotyku wzrost stabilności antybiotyku (KLA) im wyższa dawka PPI tym większy odsetek eradykacji polimorfizm CYP2C19 - tzw. „poor metabolizers” - wyższa skuteczność eradykacji (omeprazol) skuteczność eradykacji PPI (2 x dawka standardowa) amoksycylina (2 x 1,0) klarytromycyna (2 x 0,5) 80 – 95 % PPI (2 x dawka standardowa) amoksycylina (2 x 1,0) metronidazol (2 x 0,5) PPI (2 x dawka standardowa) klarytromycyna (2 x 0,5) metronidazol (2 x 0,5) salicylan bizmutu (4 x 524mg – 2t.) metronidazol (4 x 250 mg) tetracyklina (4 x 500 mg) PPI (2 x dawka standardowa) H2-bloker przez 8 tygodni lub PPI przez 4 – 6 tygodni Rifabutyna pochodna rifampicyna (leczenie TBC) 10 dni Rifabutyna 1 x 300 mg Amoksycylina 2 x 100 mg PPI (2x dawka standardowa) w Polsce brak rejestracji Furazolidon 14 dni pochodna nitrofuranu Ofloksacyna Lewofloksacyna chinolony 7 - 14 dni Furazolidon (3 x 100 mg) Tetracyklina (3 x 500 mg) Metronidazol (3 x 500 mg) lub Klaritromycyna (3 x 500 mg) PPI (2x dawka standardowa) PPI (2x dawka standardowa) Amoksycylina (2 x 1000 mg) Ofloksacyna (2 x 400 mg) lub Lewofloksacyna ( 2 x 250 mg) leczenie w razie niepowodzenia terapii I rzutu terapia potrójna niepowodzenie terapia sekwencyjna terapia oparta na antybiogramie terapia poczwórna terapia ratunkowa PPI 2x+ amoksycylina 2x1.0 + PPI 2x + amoksycylina 2x1.0 lewofloksacyna 2x0.25 rifabutyna 2x0.15 5dni furazolidon 2x0.1-0.2 następnie PPI 2x + klarytromycyna 2x0.5+ tinidazol 2x0.5 5dni 10 dni skuteczność eradykacji Helicobacter pylori przy wyborze terapii należy uwzględnić lokalną oporność Helicobacter Pylori na antybiotyki Mastricht IV 2012 terapia trójlekowa 7 dni terapia trójlekowa 10 dni terapia trójlekowa 14 dni terapia trójlekowa 10 dni (II rzut) 71 % 75 % 81 % 76 % PPI amoksycylina metronidazol/klarytromycyna PPI amoksycylina metronidazol/klarytromycyna PPI amoksycylina metronidazol/klarytromycyna PPI amoksycylina lewofloksacyna terapia czterolekowa 10 - 14 dni terapia czterolekowa 5 – 10 dni 85 % 81 % PPI bizmut metronidazol tetracyklina PPI amoksycylina metronidazol klarytromycyna terapia sekwencyjna 10 dni terapia sekwencyjna 14 dni terapia sekwencyjna zmodyfikowana - 10 dni terapia sekwencyjna hybrydowa - 14 dni 87 % 89 % 89 % 87 % PPI amoksycylina metronidazol+klarytromycyna PPI amoksycylina 7 dni metronidazol+klarytromycyna 7 dni PPI amoksycylina metronidazol+lewofloksacyna PPI amoksycylina 14 dni metronidazol+lewofloksacyna 7 dni prof. B. Marshall terapia sekwencyjna hybrydowa - 10 dni 95 % PPI amoksycylina 10 dni ryfabutyna+cyprofloksacyna 5dni Medycyna po Dyplomie, luty 2014 stwierdzenie zakażenia jest wskazaniem do eradykacji wynik leczenia powinien być monitorowany wiarygodnymi testami nieinwazyjnymi testy serologiczne nie są wiarygodne u małych dzieci 13C UBT jest wiarygodny u dzieci powyżej 2 roku życia higiena (mycie naczyń pod bieżącą wodą) niedobór kwasu askorbinowego u zakażonych probiotyki zawierające Lactobacillus palenie tytoniu i dieta bogata w NaCl ryzyko raka żołądka pałeczki z rodzaju Lactobacillus lub Bifidobacterium eradykacja lub zmniejszenie liczby bakterii w żołądku większa skuteczność eradykacji Helicobacter pylori i mniejsze ryzyko działań niepożądanych antybiotykoterapii Zasady i wskazania ulegają modyfikacją zależnym od populacji, zapadalności na inne choroby i antybiotykowrażliwości Helicobacter pylori. owrzodzenie żołądka i dwunastnicy (czynny lub w wywiadzie) powikłania choroby wrzodowej chłoniak typu MALT zanikowe zapalenia żołądka przebyta częściowa resekcja żołądka (choroba wrzodowa, npl) rak żołądka w rodzinie (krewni Io) - Polska (krewni IIo) na życzenie pacjenta Zasady i wskazania ulegają modyfikacją zależnym od populacji, zapadalności na inne choroby i antybiotykowrażliwości Helicobacter pylori. samoistna małopłytkowość niedokrwistość z niedoboru żelaza choroba Menetriera zmiany przedrakowe (zmiany zanikowe, metaplazja, dysplazja) polipy żołądka (po ich usunięciu) brak eradykacji zakażenia po II próbie leczenia dyspepsja czynnościowa, GERD, stosowanie NLPZ