WNIOSEK O PRZYJĘCIE I Liceum Ogólnokształcącego

WNIOSEK O PRZYJĘCIE
do
I Liceum Ogólnokształcącego
foto
im. Tadeusza Kościuszki
w Starachowicach, ul. Radomska 37
tel. (41) 274 77 02
http://lo1.starachowice.pl
e-mail: [email protected]
1. DANE OSOBOWE UCZNIA
1.2 Imię:
1.1 Nazwisko:
1.3 Drugie imię:
1.4 Imię ojca:
1.5 Imię matki:
1.6 Kod pocztowy:
1.7 Poczta:
1.8 Miejscowość:
1.9 Ulica:
1.12 Data urodzenia (RRRR-MM-DD):
1.13 Miejsce urodzenia:
1.10 Nr domu:
1.11 Nr lok.:
1.14 PESEL:
2. DANE OSOBOWE OJCA UCZNIA
2.1 Nazwisko ojca (opiekuna):
2.2 Imię ojca (opiekuna):
2.3 Kod pocztowy:
2.4 Poczta:
2.5 Miejscowość:
2.6 Ulica:
2.9 Adres e-mail:
2.7 Nr domu:
2.8 Nr lok.:
3.7 Nr domu:
3.8 Nr lok.:
2.10 Telefon:
3. DANE OSOBOWE MATKI UCZNIA
3.1 Nazwisko matki (opiekuna):
3.2 Imię matki (opiekuna):
3.3 Kod pocztowy:
3.4 Poczta:
3.5 Miejscowość:
3.6 Ulica:
3.9 Adres e-mail:
3.10 Telefon:
4. UKOŃCZONE GIMNAZJUM I JĘZYKI OBCE
4.1 Ukończyłam(em) gimnazjum:
Nr
w
4.2 Język obcy w gimnazjum:
4.3 Drugi język obcy w gimnazjum:
5. WYBÓR SZKOŁY*
1.
2
3.
* proszę wpisać nazwy szkół w porządku od najbardziej do najmniej preferowanych
6. WYBÓR PROFILU KSZTAŁCENIA
6.1 Wybieram profil: (można wybrać tylko jeden)
6.2 Profile alternatywne:
Profil alternatywny będzie brany pod uwagę w przypadku gdy zgromadzona liczba punktów nie pozwoli
zakwalifikować się do wybranej klasy (można wybrać więcej niż jeden profil alternatywny)
biologiczno-chemiczny
humanistyczny
biologiczno-chemiczny
humanistyczno-lingwistyczny
humanistyczny
matematyczno-fizyczny
humanistyczno-lingwistyczny
matematyczno-informatyczno-geograficzny
matematyczno-fizyczny
matematyczno-informatyczno-geograficzny
7. JAKICH JĘZYKÓW OBCYCH CHCESZ SIĘ UCZYĆ W LICEUM
7.1 Wybieram język obcy I:
angielski
niemiecki
francuski
rosyjski
7.2 na poziomie:
7.3 Wybieram język obcy II:
angielski
niemiecki
francuski
rosyjski
7.4 Na poziomie:
podstawowym
podstawowym
zaawansowanym
zaawansowanym
- wybrany element listy
W przypadku problemów ze skompletowaniem grup językowych kontynuujących naukę języka na określonym poziomie Szkolna Komisja Rekrutacyjno-Kwalifikacyjna zastrzega sobie prawo proponowania
kandydatom do szkoły alternatywnych rozwiązań
………….……………..……………………
Podpis czytelny rodzica
Starachowice, dn.:………………………
………….……………..……………………
Podpis czytelny ucznia