Kwestionariusz przyjęcia do Gimnazjum Nr 15 – obwód

ZGŁOSZENIE KANDYDATA
DO GIMNAZJUM NR 15
W ZESPOLE SZKÓŁ NR 3 im. rtm. Witolda Pileckiego
41-800 Zabrze , ul. 3 Maja 118 tel. (32) 271-29-15 , fax. (32) 278-23-61
1. Nazwisko i imiona .......................................................................................................................
2. Data urodzenia ........................ .....................................................................................................
3. Miejsce urodzenia ............................................................ woj. .....................................................
4. Nr PESEL UCZNIA
5. Adres zameldowania
...........................................................................................................................................................
6. Adres zamieszkania (jeśli jest inny niż w pkt. 5 )
...........................................................................................................................................................
7. Adres zamieszkania rodzica (opiekuna) (jeśli jest inny niż w pkt. 5 )
...........................................................................................................................................................
8. Telefon dom. ..................................................Telefon kom. ucznia ............................................
9. Obecnie jestem uczniem Szkoły Podstawowej nr. .......................................................................
10. Dane dotyczące Rodziców (Prawnych Opiekunów):
imię
nazwisko
tel. służbowy
tel. komórkowy
OJCIEC
Opiekun
prawny
MATKA
Opiekun
prawny
11. Adres e’mail rodzica/ opiekuna .................................................................................................
12. Adres przychodni lekarskiej ucznia: ul. .... .................................................................................
13. Nauczany język obcy w szkole podstawowej ..................... ........................................................
14. Nauczany język obcy poza szkołą (prywatnie) ..................... .....................................................
a) Ile lat ? ......................... b) Stopień zaawansowania ...................................
Szkoła zastrzega sobie wybór drugiego języka obcego ( język niemiecki , język francuski)
15. Posiadam orzeczenie o stopniu niepełnosprawności *:
a.) tak
b.) nie
16.Informacja o złożeniu wniosków o przyjęcie kandydata do pierwszej klasy publicznych gimnazjów:
1. Pierwszy wybór…………………………………………………………………………….
2. Drugi wybór………………………………………………………………………………..
3. Trzeci wybór……………………………………………………………………………….
17. Przynależność do organizacji społecznych ..........................................................................................
18. Dodatkowe informacje o kandydacie ..................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
19. Pozalekcyjne koła zainteresowań, w zajęciach których chciałbym (chciałabym) uczestniczyć
.....................................................................................................................................................................
20. Oświadczenia rodzica składającego wniosek
a) Oświadczam, że podane we wniosku dane są zgodne z aktualnym stanem faktycznym 1
b) Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszym wniosku dla potrzeb
związanych z przyjęciem kandydata do szkoły oraz dla celów szkolnych i statystycznych zgodnie z
przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002, Nr 101, poz.
926 z późn. zm.).
c) Wyrażam zgodę / nie wyrażam zgody* na udostępnianie danych osobowych, wizerunku mojego syna/
mojej córki* na stronie internetowej szkoły i w mediach.
d) Wyrażam wolę / nie wyrażam woli*, by moje dziecko uczestniczyło w lekcjach religii.2
e) Wyrażam wolę / nie wyrażam woli*, by moje dziecko uczestniczyło w lekcjach etyki.2
f) Ze względów bezpieczeństwa wyrażam zgodę / nie wyrażam zgody* na wpisanie numeru telefonu
rodziców/prawnych opiekunów do dziennika lekcyjnego.
g) Akceptuję statut i regulaminy szkoły oraz zobowiązuję się do postępowania zgodnego z ich ustaleniami.
h) Wychowanie do życia w rodzinie jest obowiązkowe - rodzice (prawni opiekunowie) mogą zgłosić,
dyrektorowi szkoły w formie pisemnej, rezygnację z udziału ucznia w zajęciach
– uczeń taki jest zwolniony z uczestnictwa w tych zajęciach.
(Odpowiedni druk do pobrania w sekretariacie szkoły.)
Pouczenie
1.
2.
Dane osobowe zawarte w niniejszym wniosku i załącznikach do wniosku będą wykorzystywane wyłącznie dla potrzeb
związanych z postępowaniem rekrutacyjnym, prowadzonym na podstawie ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie
oświaty (Dz. U. z 2004 r. Nr 256, poz. 2572 z późn. zm.).
Administratorem danych osobowych zawartych we wniosku jest dyrektor gimnazjum do którego zgłoszenie zostało złożone.
Dane podaję dobrowolnie i wyrażam zgodę na ich przetwarzanie.
Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych informacji.
Zabrze ,dnia .....................................
……………..…………................................
czytelny podpis rodziców/ prawnych opiekunów
*Niepotrzebne skreślić
1
Zgodnie z art. 9 ust.1 ustawy z dnia 6 grudnia 2013 r. o zmianie ustawy o systemie oświaty oraz niektórych innych ustaw (Dz. U z 2014 r. Poz.7), kandydaci
zamieszkali poza obwodem publicznego gimnazjum, mogą być przyjęci do klasy pierwszej po przeprowadzeniu postępowania rekrutacyjnego, jeżeli dana szkoła
dysponuje wolnymi miejscami. Zgodnie z Art. 20a ust.4 ustawy o systemie oświaty, postępowanie rekrutacyjne jest prowadzone na wniosek rodzica kandydata.
2
pole obowiązkowe (uczeń może uczęszczać na lekcje religii lub na lekcje etyki, może uczęszczać na oba zajęcia, może nie uczęszczać na żadne)
WYKAZ OCEN
ZA I SEMESTR VI KLASY
-------------------------------------------------------------------------------------------------
ZACHOWANIE
JĘZYK POLSKI
JĘZYK ................................
HISTORIA
PRZYRODA
MATEMATYKA
PLASTYKA
MUZYKA
TECHNIKA
WYCH. FIZYCZNE
INFORMATYKA
RELIGIA
............................................
............................................
-
...................................................
...................................................
...................................................
...................................................
...................................................
...................................................
...................................................
...................................................
...................................................
...................................................
...................................................
...................................................
...................................................
...................................................
Osiągnięcia w konkursach, olimpiadach, zawodach sportowych,
inne:......................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
........................................................................................................
Zabrze dnia ............................
......................................
Za zgodność z arkuszem ocen
(pieczęć szkoły i podpis)