KARTA INFORMACYJNA – STAN ZDROWIA UCZESTNIKA WYJAZDU
Transkrypt
KARTA INFORMACYJNA – STAN ZDROWIA UCZESTNIKA WYJAZDU
KARTA INFORMACYJNA – STAN ZDROWIA UCZESTNIKA WYJAZDU Informacje rodziców o stanie zdrowia dziecka i szczepienie 1. Imię i nazwisko uczestnika____________________________________________ Grupa krwi_____________ 2. Przebyte choroby (w którym roku życia) odra__________ ospa wietrzna____________ różyczka___________ świnka__________ szkarlatyna__________ WZW__________ astma__________ 3. Czy uczestnik ma padaczkę? TAK / NIE (jak często lub kiedy ostatni raz był atak padaczki?) ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ 4. Czy uczestnik ma alergie? Czy przyjmuje leki? (jakie/jak często) (nie dotyczy jedzenia, patrz pkt.8) ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ 5. Czy uczestnik przechodziło szczepienia ochronne? (Podać rok): tężec_____________ błonica_____________ dur________ inne__________________________________________________________________ 6. U uczestnika występują (zaznaczyć odpowiednie/dopisać): drgawki, utrata przytomności, zaburzenia równowagi, omdlenia, bóle głowy, lęki nocne, trudności w zasypianiu, moczenie, bóle brzucha, krwawienie z nosa, angina, duszności, bóle stawów, wymioty, inne_____________________________________________ ________________________________________________________________________________________ 7. Czy uczestnik w ostatnim roku przebywało w szpitalu? (Jeśli tak, podać przyczynę i kiedy) _______________ ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ 8. Czy uczestnik ma alergię na jedzenie? Na co jest uczulone?________________________________________ ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ 9. Czy uczestnik powinien stale nosić okulary, aparat ortodontyczny, inne_______________________________ ________________________________________________________________________________________ 10. Czy uczestnik dobrze znosi jazdę samochodem? DOBRZE / ŹLE 11. Czy uczestnik na stałe zażywa leki (nazwa leku i dawkowanie z dokładnymi godzinami) ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ 12. Czy uczestnik aktualnie przechodzi chorobę przewlekłą/uraz itp.? ___________________________________ ________________________________________________________________________________________ 13. W RAZIE ZAGROŻENIA ZDROWIA I ŻYCIA UCZESTNIKA ZGADAMY SIĘ NA JEGO LECZENIE SZPITALNE, ZABIEGI DIAGNOSTYCZNE I OPERACJE ORAZ WYRAŻAMY ZGODĘ NA UDZIELANIE ZNANYCH NAM INFROMACJI O STANIE ZDROWA UCZESTNIKA OSOBOM TRZECIM. STWIERDZAMY, ŻE PODALIŚMY WSZYSTKIE ZNANE NAM INFORMACJE O UCZESTNIKU WYJAZDU, KTÓRE MOGĄ POMÓC ORGANIZATOROWI W ZAPEWNIENIU WŁAŚCIWEJ OPIEKI W CZASIE POBYTU NA OBOZIE. PRZYJMUJEMY DO WIADOMOŚCI, ŻE UCZESTNIK BEZ ZGODY I KONTROLI MEDYCZNEJ PODCZAS POBYTU NIE MOŻE POSIADAĆ ANI ZAŻYWAĆ ŻADNYCH LEKÓW. Stwierdzam że podałam/em wszystkie znane mi informacje o stanie zdrowia dziecka, które mogą pomóc w zapewnieniu właściwej opieki w czasie trwania wypoczynku. _________________ Data ______________________________ Podpis lekarza (nie jest wymagany jeżeli nie uzupełniał) (proszę udzielić niezbędnej informacji) ______________________________ Podpis matki/ojca/opiekuna