docP_1-2_Propozycja ekstrakcji minimalnego zakresu informacji z
download 
Reklamacja Transkrypt
P_1-2_Propozycja ekstrakcji minimalnego zakresu informacji z
P1.2 PROPOZYCJA EKSTRAKCJI MINIMALNEGO ZAKRESU INFORMACJI Z DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ DO P1 P.1. OPRACOWANIE REKOMENDACJI KLASYFIKACJI ELEKTRONICZNEJ DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ Zamówienie współfinansowane przez Unię Europejską ze środków Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego oraz budżet państwa w ramach w ramach Programu Innowacyjna Gospodarka 2007 – 2013. Priorytet VII Społeczeństwo Informacyjne – Budowa elektronicznej administracji Projekt Elektroniczna Platforma Gromadzenia, Analizy i Udostępniania zasobów cyfrowych o Zdarzeniach Medycznych „Dotacje na innowacje” „Inwestujemy w Waszą przyszłość” 2|S t r o n a Informacje o dokumencie Właściciel Centrum Systemów Informacyjnych Ochrony Zdrowia Autorzy Infovide-Matrix S.A. Zatwierdził Data zatwierdzenia Wersja 0.3 Status Roboczy Data utworzenia 1 czerwca 2012 Data ostatniej modyfikacji 28 czerwca 2012 Historia zmian Data Wersja Autor zmiany Opis zmiany 1.06.2012 0.1 Infovide-Matrix S.A. Wyodrębnienie treści z dokumentu [P1.1] w wersji 0.5. 12.06.2012 0.2 Infovide-Matrix S.A. Uwzględnienie uwag CSIOZ 19.06.2012 0.3 Infovide-Matrix S.A. Uwzględnienie uwag CSIOZ oraz Grupy Doradczej Użytkowników. 28.06.2012 0.4 Infovide-Matrix S.A. Uwzględnienie uwag przekazanych w trakcie konsultacji 3|S t r o n a SPIS TREŚCI 1. Wstęp ........................................................................................................................ 4 2. Ekstrakcja danych do P1 ............................................................................................. 5 2.1. Na potrzeby IKP ........................................................................................................... 5 2.2. Wytyczne epSOS ........................................................................................................ 44 3. Źródła ...................................................................................................................... 52 SPIS TABEL TABELA 2. DANE KRYTYCZNE ................................................................................................................................ 7 TABELA 3. ZESTAWIENIE DOKUMENTÓW MEDYCZNYCH TYPU „SKIEROWANIE” ............................................................. 11 TABELA 4. ZESTAWIENIE DOKUMENTÓW MEDYCZNYCH TYPU „ZLECENIE ZAOPATRZENIA”............................................... 28 TABELA 5. ZESTAWIENIE DOKUMENTÓW MEDYCZNYCH TYPU „RECEPTY” .................... BŁĄD! NIE ZDEFINIOWANO ZAKŁADKI. TABELA 6. ZESTAWIENIE DOKUMENTÓW MEDYCZNYCH TYPU „ZWOLNIENIA” .............................................................. 39 TABELA 7. ZESTAWIENIE DOKUMENTÓW MEDYCZNYCH TYPU „KONSULTACJE” ............................................................. 42 TABELA 8. WYTYCZNE EPSOS ............................................................................................................................ 44 4|S t r o n a 1. WSTĘP Niniejszy dokument przedstawia podejście Infovide-Matrix S.A. do prac nad rekomendacją klasyfikacji dokumentacji elektronicznej w aspekcie ekstrakcji danych z elektronicznej dokumentacji medycznej na potrzeby P1 oraz projektu epSOS. Zestawienie wskazuje minimalny zakres danych, konieczny do ekstrakcji z elektronicznej dokumentacji medycznej (EDM) do P1, jednocześnie wskazując inne źródła – poza EDM – możliwe do wykorzystania w celu opracowania zestawu danych do prezentacji w IKP oraz przekazania na żądanie epSOS Patient Summary. Opracowanie jest wstępne i wymaga dalszego dopracowania w ramach konsultacji z CSIOZ oraz interesariuszami systemu P1. Poniższa propozycja stanowi rozwinięcie dokumentu P_1-1_Podejście do klasyfikacji dla dokumentacji medycznej [P1.1]. Przyjęto założenie, że przedstawione we wspomnianym dokumencie zasady dotyczące elektronicznej dokumentacji medycznej odnoszą się również do treści zawartej poniżej. 5|S t r o n a 2. EKSTRAKCJA DANYCH DO P1 2.1. NA POTRZEBY IKP Dane zawarte w dokumentacji medycznej, udostępniane Usługobiorcom za pomocą IKP dzielą się na dwie kategorie: dokumentację medyczną, której pełna treść jest dostępna w P1 oraz indeks wytworzonej dokumentacji medycznej. Dokumentacja udostępniana w całości przez System P1 to recepty, skierowania, zlecenia zaopatrzenia i zwolnienia, które są przechowywane w SIM. Indeks dokumentacji medycznej stanowi ekstrakt danych na temat wytworzonej dokumentacji medycznej, aby otrzymać jej pełną treść należy ją zamówić u Usługodawcy, u którego powstała. W momencie tworzenia dokumentacji, usługodawca będzie przekazywał do SIM informację o powstaniu dokumentacji medycznej. Informacja ta będzie pozwalała m.in. na ustalenie, którego pacjenta dotyczy dokument i gdzie jest on przechowywany. Za pośrednictwem IKP usługobiorca będzie miał możliwość przeglądania listy dokumentów medycznych, które zostały dla niego wystawione. Jeżeli będzie chciał zapoznać się ze szczegółami zawartymi w dokumentacji, będzie musiał złożyć zamówienie na udostępnienie dokumentacji, a P1 będzie pośrednikiem w jej przekazaniu od usługodawcy odpowiedzialnego za przechowywanie do pacjenta. Analogicznie, w przypadku złożenia prośby o udostępnienie dokumentacji medycznej przez usługodawcę, który jest zainteresowany informacjami na temat usługobiorcy w niej zawartymi (po uprzednim wyrażeniu przez usługobiorcę zgody na jej udostępnienie), P1 będzie pośredniczył w przekazaniu dokumentacji od usługodawcy, u którego powstała do usługodawcy na nią oczekującego. P1 nie przechowuje tej dokumentacji, jedynie wskazuje miejsce, z którego należy ją pobrać i gdzie dostarczyć. Dodatkowo z dokumentacji medycznej pobierane będą szczegółowe dane tworzące Dane Krytyczne oraz Patient Summary wg epSOS. Dane te również będą przechowywane w systemie P1 i udostępniane w całości. Przedstawiony poniżej zakres danych ekstrahowanych do IKP obejmuje dane, które są wymagane do przekazania do P1 oraz dane niewymagane, które nie będą pobierane od usługodawców, jedynie zamieszczone są dla porządku oraz spójnego obrazu danych obecnych w poszczególnych dokumentach. Dane, które są wymagane do przekazania stanowią podstawowy zakres informacyjny, danego dokumentu, dane niewymagane pobrane zostaną z zasobów informacyjnych Systemu P1. Dane podstawowe dla przykładu to: PESEL, kod resortowy na podstawie, których System P1 może pobrać informacje z rejestrów takie jak: imię i nazwisko pacjenta, dane kontaktowe do usługodawcy itp. Za zestaw danych podstawowych przyjmuje się minimalny zakres informacji potrzebny w P1, który można uzyskać tylko i wyłącznie z elektronicznej dokumentacji medycznej. 6|S t r o n a 2.1.1. DANE KRYTYCZNE Zestawienie opracowane na podstawie polskiej wersji normy PN-EN ISO 21549:3. 7|S t r o n a Tabela 1. Dane krytyczne Norma PN EN ISO 21549:3 Słownik Źródło danych Odpowiednik w Studium Wykonalności Dokumentacja medyczna Informacje o chorobach przewlekłych i zażywanych lekach (np. insulina) Dokumentacja medyczna Brak Obiekty Atrybut Dane Typ Ograniczone dane ratunkowe Obraz danych ratunkowych Astma Logiczny Nd. Choroba serca Logiczny Nd. Choroba krążenia Logiczny Nd. Napady padaczkowe Logiczny Nd. Zaburzenia neurologiczne Logiczny Nd. Zaburzenia krzepliwości Logiczny Nd. Cukrzyca Logiczny Nd. Jaskra Logiczny Nd. Dializoterapia Logiczny Nd. Przeszczepiony organ Logiczny Nd. Brakujący organ Logiczny Nd. Dane o brakujących organach Proteza ruchoma Logiczny Nd. Dane o ciałach obcych w organizmie Rozrusznik obecny Logiczny Nd. Wolna acetylacja Logiczny Nd. Brak 8|S t r o n a Norma PN EN ISO 21549:3 Obiekty Atrybut Słownik Źródło danych Odpowiednik w Studium Wykonalności eRecepta Przeciwwskazania związane z aktualnie przepisanymi lekami Historia zdrowia i choroby/Ogólny stan zdrowia/Uczulenia Historia choroby / Dokumenty dodatkowe/ Badania diagnostyczne Informacje dotyczące nadwrażliwości i uczuleń Dane Typ Przyjmowanie leków antypsychotycznych Logiczny Nd. Przyjmowanie leków przeciwdrgawkowych Logiczny Nd. Przyjmowanie leków antyarytmicznych Logiczny Nd. Przyjmowanie leków regulujących ciśnienie krwi Logiczny Nd. Przyjmowanie antykoagulantów Logiczny Nd. Przyjmowanie leków przeciwcukrzycowych Logiczny Nd. Przyjmowanie leków antyhistaminowych Logiczny Nd. Przyjmowana streptokinaza Logiczny Nd. Uczulenie na analgetyki Logiczny Nd. Uczulenie na sierść zwierzęcą Logiczny Nd. Uczulenie na antybiotyki Logiczny Nd. Uczulenie na owoce cytrusowe Logiczny Nd. Uczulenie na kurz domowy Logiczny Nd. Uczulenie na jaja Logiczny Nd. Uczulenie na ryby/małże Logiczny Nd. 9|S t r o n a Norma PN EN ISO 21549:3 Obiekty Atrybut Słownik Otrzymane szczepienia Odpowiednik w Studium Wykonalności Dane Typ Uczulenie na jodynę Logiczny Nd. Uczulenie na mleko Logiczny Nd. Uczulenie na orzechy Logiczny Nd. Uczulenie na pyłki Logiczny Nd. Uczulenie na inne czynniki Logiczny Nd. Inne dane (określenie, czy więcej informacji Logiczny znajduje się w poszerzonych danych klinicznych) Nd. Nd. Brak Nd. Nd. Nd. Historia zdrowia i Wykonane szczepienia choroby/Ogólny stan zdrowia/Szczepionki i stosowane surowice Dodatkowe atrybuty (opcj.) Dane o szczepieniach Źródło danych Kategoria nagłości szczepienia ?? ?? Wskaźnik szczepienia Wyliczeniowy Zdefiniowany przez normę: nigdy, jedno lub więcej, nieznane, reakcja niepożądana Status szczepienia Wyliczeniowy Zdefiniowany przez normę: niewymieniony, pierwsza dawka, druga dawka, trzecia dawka, zakończone, dawka przypominająca 10 | S t r o n a Norma PN EN ISO 21549:3 Obiekty Atrybut Słownik Dane Typ Data ostatniego szczepienia (opcj.) Data Nd. Kod szczepienia Dane kodowane ICD-9-CM Dodatkowe atrybuty (opcj.) Oznaczona grupa krwi i dane o transfuzji Oznaczona grupa krwi Dane o transfuzji krwi Dodatkowe atrybuty (opcj.) Źródło danych Odpowiednik w Studium Wykonalności Nd. Nd. Historia choroby / Dokumenty dodatkowe/ Wyniki nadań diagnostycznych Historia choroby / Przebieg hospitalizacji /Badania diagnostyczne Grupa krwi ?? Brak Nd. Nd. Grupa krwi Wyliczeniowy Zdefiniowany przez normę: O, A, B, AB Czynnik Rh Wyliczeniowy Zdefiniowany przez normę: 0 (+),1 (-) Data ostatniego oznaczenia grupy krwi (opcj.) Czas UTC Nd. Oznaczona grupa krwi (opcj.) Łańcuch znaków Nd. Wskaźnik wykonanych transfuzji (opcj.) Wyliczeniowy Zdefiniowany przez normę: nigdy, jednokrotnie, więcej niż jednokrotnie Data ostatniej transfuzji (opcj.) Czas UTC Nd. Podany preparat krwi Dane kodowane SNOMED CT Nd. 11 | S t r o n a 2.1.2. SKIEROWANIA Zestawienie obejmuje dokumenty medyczne typu „Skierowanie” i jego uszczegółowienia, opisane w klasyfikacji dokumentacji medycznej w [P1.1]. Części składowe poszczególnych dokumentów zostały opracowane na podstawie aktualnie obowiązującego prawa. Lista aktów prawnych dostępna jest w P_1-_Załącznik nr 1 Aktualny stan prawny. Dane (level 1) Dane (level 2) Nr ewidencyjny skierowania nadany przez Narodowy Fundusz Zdrowia Nr oddziału NFZ Dane ogólne Nazwa podmiotu Podmiot wystawiający skierowanie Adres podmiotu Miejscowość Kod pocztowy Ulica Nr ulicy Dane (level 3) Definicja i uwagi Słownik podst Załącznik nr 5 do rozporządzenia MZ z dn. 20-062008 (Dz.U. 2008, Nr 123, Poz. 801 podst podst podst podst podst podst skąd pobrać dane Kategorie wymagane tak/nie Rodzaj skierowania pods. / rozsz. zestaw danych Tabela 2. Zestawienie dokumentów medycznych typu „Skierowanie” tak eSkierowanie tak tak tak tak tak tak eSkierowanie eSkierowanie eSkierowanie eSkierowanie eSkierowanie eSkierowanie 12 | S t r o n a Nr lokalu Nr telefonu Kod identyfikacyjny Cz. I systmu kodów resortowych (nr księgi) Nazwa jednostki organizacyjnej Kod resortowy jednostki organizacyjnej Cz. V systmu kodów resortowych Nazwa komórki organizacyjnej Kod resortowy komórki organizacyjnej Numer wpisu do rejestru prowadzonego przez OIL W przypadku indywidualnych i grupowych praktyk lekarskich Nuemer wpisu do rejestru prowadzonego przez OIPiP Nr umowy zawartej z NFZ Dane organu kontroli ruchu drogowego Dane pacjenta Płeć Imię (imiona) Nazwisko PESEL Datę urodzenia Dotyczy skierowania na badania psychologiczne na podstawie art. 124 ust. 1 pkt 2 ustawy o Prawie o Ruchu drogowym. podst podst tak eSkierowanie tak eSkierowanie podst podst tak eSkierowanie tak eSkierowanie podst podst tak eSkierowanie tak eSkierowanie podst tak eSkierowanie podst tak eSkierowanie podst podst tak eSkierowanie tak eSkierowanie podst podst podst podst podst podst tak tak tak tak tak tak eSkierowanie eSkierowanie eSkierowanie eSkierowanie eSkierowanie eSkierowanie 13 | S t r o n a Adres zamieszkania Adres korespondencyjny Miejscowość Kod pocztowy Ulica Nr ulicy Nr lokalu Nr telefonu Miejscowość Kod pocztowy Ulica Nr ulicy Nr lokalu Nr telefonu W przypadku dziecka do 1 roku życia PESEL matki PESEL Dane przedstawiciela ustawowego Seria i nr dokumentu potwierdzającego tożsamość Imię (Imiona) Nazwisko Adres zamieszkania Dotyczy dzieci Osoba kierująca Imię (imiona) Nazwisko Tytuł zawodowy Rodzaj szkoły, klasa W przypadku braku nr PESEL Miejscowość Ulica Nr ulicy Nr lokalu Nr telefonu podst podst podst podst podst podst podst podst podst podst podst podst tak tak tak tak tak tak tak tak tak tak tak tak eSkierowanie eSkierowanie eSkierowanie eSkierowanie eSkierowanie eSkierowanie eSkierowanie eSkierowanie eSkierowanie eSkierowanie eSkierowanie eSkierowanie podst tak eSkierowanie podst podst podst podst podst podst podst podst tak tak tak tak tak tak tak tak eSkierowanie eSkierowanie eSkierowanie eSkierowanie eSkierowanie eSkierowanie eSkierowanie eSkierowanie podst podst podst podst tak tak tak tak eSkierowanie eSkierowanie eSkierowanie eSkierowanie 14 | S t r o n a Uzyskane specjalizacje Nr PWZ Data wystawienia skierowania Podmiot, do którego jest kierowany pacjent Wywiad Skierowanie na leczenie uzdrowiskowe/ rehabilitację uzdrowiskową Wywiad (główne dolegliwości, początek i przebieg choroby, dotychczasowe leczenie) szczepienia ochronne (dotyczy dzieci) Szczepienia ochronne (dotyczy dzieci) Przebyte leczenie uzdrowiskowe/rehabilitacja uzdrowiskowa* w ciągu ostatnich 3 lat (podać rok i uzdrowisko) Waga Wzrost Ciepłota Badanie przedmiotowe Ciśnienie krwi Tętno Skóra i węzły chłonne obwodowe: Układ oddechowy z oceną wydolności Dotyczy skierowania na lecznie uzdrowiskowe (azbest) /min podst podst tak eSkierowanie tak eSkierowanie podst tak eSkierowanie podst tak eSkierowanie podst tak eSkierowanie podst tak eSkierowanie podst podst podst tak eSkierowanie tak eSkierowanie tak eSkierowanie podst podst podst tak eSkierowanie tak eSkierowanie tak eSkierowanie podst tak eSkierowanie podst tak eSkierowanie 15 | S t r o n a Układ krążenia z oceną wydolności wg NYHA (jeżeli dotyczy): Układ trawienny: Układ moczo-płciowy z oceną wydolności nerek: Układ ruchu: Zdolność do samoobsługi: Ocena sprawności ruchowej: Samodzielnie poruszający się: Poruszający się przy pomocy: Tak/Nie (określić rodzaj niezbędnej pomocy np. wózek inwalidzki) Układ nerwowy, narządy zmysłu: Rozpoznanie: Choroby współistniejące (1): Choroby współistniejące (2): Przeciwwskazania do zabiegów z udziałem naturalnych surowców leczniczych Uzasadnienie skierowania na leczenie uzdrowiskowe/rehabilitację uzdrowiskową: Choroba zasadnicza będąca podstawą wystawienia skierowania w języku polskim wg. ICD-10 Tak/Nie ICD-10 IDC-10 IDC-10 podst podst tak eSkierowanie tak eSkierowanie podst podst podst podst podst tak tak tak tak tak podst tak eSkierowanie podst tak eSkierowanie podst podst podst tak eSkierowanie tak eSkierowanie tak eSkierowanie podst tak eSkierowanie podst tak eSkierowanie eSkierowanie eSkierowanie eSkierowanie eSkierowanie eSkierowanie 16 | S t r o n a OB. Morfologia krwi Badanie ogólne moczu Rtg klatki piersiowej EKG Laboratoryjnych, diagnostycznych, konsultacji specjalistycznych. (W przypadku leczenia poszpitalnego dołączyć kopię karty informacyjnej ze szpitala) Aktualne wyniki badań Inne Uzdrowisko Wskazanie proponowanego miejsca i rodzaju leczenia uzdrowiskowego / rehabilitacji uzdrowiskowej Rodzaj świadczenia Nadmorskie Nizinne Podgórskie Górskie Uzdrowiskowe leczenie szpitalne Uzdrowiskowe leczenie sanatoryjne Uzdrowiskowe leczenie ambulatoryjne Uzdrowiskowa rehabilitacja w szpitalu uzdrowiskowym podst podst podst podst podst tak tak tak tak tak eSkierowanie eSkierowanie eSkierowanie eSkierowanie eSkierowanie podst podst podst podst podst tak tak tak tak tak eSkierowanie eSkierowanie eSkierowanie eSkierowanie eSkierowanie podst tak eSkierowanie podst tak eSkierowanie podst tak eSkierowanie podst tak eSkierowanie 17 | S t r o n a Uzdrowiskowa rehabilitacja w sanatorium uzdrowiskowym Leczenie uzdrowiskowe/rehabilitacja uzdrowiskowa Celowości skierowania na leczenie uzdrowiskowe/reh abilitację uzdrowiskową Leczenie Rodzaj zakładu lecznictwa uzdrowiskowego: Wypełnia lekarz specjalista balneologii i medycyny fizykalnej lub rehabilitacji medycznej zatrudniony we właściwej komórce organizacyjnej oddziału wojewódzkiego Narodowego wartość Wskazane Funduszu Zdrowia logiczna wartość Przeciwwskazane logiczna wartość Brak wskazań logiczna Szpital uzdrowiskowy Sanatorium uzdrowiskowe Przychodnia uzdrowiskowa Zakład przyrodoleczniczy Dotyczy skierowania na leczenie uzdrowiskowe (azbest) podst tak eSkierowanie podst tak eSkierowanie podst tak eSkierowanie podst tak eSkierowanie podst tak eSkierowanie podst tak eSkierowanie podst tak eSkierowanie podst tak eSkierowanie 18 | S t r o n a Data opinii Lekarz orzecznik NFZ Imię Nazwisko Tytuł zawodowy Uzyskane specjalizacje Nr PWZ Rodzaj zakładu lecznictwa uzdrowiskowego : Potwierdzenie skierowania na leczenie uzdrowiskowe/reh abilitację uzdrowiskową Szpital uzdrowiskowy Sanatorium uzdrowiskowe Przychodnia uzdrowiskowa Zakład przyrodoleczniczy Tryb leczenia Ambulatoryjny Stacjonarny Uzdrowisko (wypełnia oddział wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia) Dotyczy skierowania na leczenie uzdrowiskowe (azbest) Dotyczy skierowania na leczenie uzdrowiskowe (azbest) Dotyczy skierowania na leczenie uzdrowiskowe (azbest) podst podst podst podst tak tak tak tak eSkierowanie eSkierowanie eSkierowanie eSkierowanie podst podst tak eSkierowanie tak eSkierowanie podst tak eSkierowanie podst tak eSkierowanie podst tak eSkierowanie podst tak eSkierowanie podst tak eSkierowanie podst podst tak eSkierowanie tak eSkierowanie 19 | S t r o n a Zakład Lecznictwa Uzdrowiskowego Termin leczenia Od Do Dzień, miesiąc, rok Dzień, miesiąc, rok Data opinii Osoba upoważniona Skierowanie do szpitala Nazwa jednostki Oddział Kod rozpoznania Opis rozpoznania Kod rozpoznania współistniejącego Opis rozpoznania Pacjent Skierowanie do laboratorium Imię Nazwisko Stanowisko Stabilny Pilny Lista zleconych badań Badania Rozpoznanie Cel porady Badania dotychczas wykonane Skierowanie do poradni specjalistycznej, diagnostycznej Data zgłoszenia pacjenta ze skierowaniem Uwagi poradni Skierowanie do lekarza uprawnionego do przeprowadzenia Badanie Termin wyznaczonej porady Wstępne Okresowe Słownik badań laboratoryjnyc h ICD-10 podst podst podst podst podst podst podst podst podst podst podst tak tak tak tak tak tak tak tak tak tak tak eSkierowanie eSkierowanie eSkierowanie eSkierowanie eSkierowanie eSkierowanie eSkierowanie eSkierowanie eSkierowanie eSkierowanie eSkierowanie podst podst podst podst tak tak tak tak eSkierowanie eSkierowanie eSkierowanie eSkierowanie podst podst podst podst tak tak tak tak eSkierowanie eSkierowanie eSkierowanie eSkierowanie podst tak eSkierowanie podst podst podst tak eSkierowanie tak eSkierowanie tak eSkierowanie 20 | S t r o n a badań profilaktycznych Kontrolne Stanowisko pracy Czynniki szkodliwe Pracodawca lub osoba upoważniona Typ skierowania Imię Nazwisko Skierowanie na rehabilitację dzieci z zaburzeniami wieku rozwojowego Skierowanie na rehabilitację słuchu i mowy Skierowanie na rehabilitację wzroku Skierowanie na rehabilitację kardiologiczną Skierowanie na rehabilitację pulmonologiczną Skierowanie na rehabilitację leczniczą Rozpoznanie Kod jednostki chorobowej Opis dysfunkcji W języku polskim ICD-10 Opis dysfunkcji narządu ruchu, deficytu neurologicznego lub innej przyczyny kierowania na rehabilitację podst podst podst podst podst tak tak tak tak tak eSkierowanie eSkierowanie eSkierowanie eSkierowanie eSkierowanie podst tak eSkierowanie podst tak eSkierowanie podst tak eSkierowanie podst tak eSkierowanie podst podst podst tak eSkierowanie tak eSkierowanie tak eSkierowanie podst tak eSkierowanie 21 | S t r o n a leczniczą Choroby przebyte i współistniejące Zlecone zabiegi fizjoterapeutyczne Rodzaj zabiegu Okolica ciała Strona Liczba zabiegów Skierowanie na rehabilitację ogólnoustrojową Wskazanie medyczne Planowane świadczenia rehabilitacyjne Zakres Rodzaj Choroby przebyte i współistniejące oraz inne czynniki (np.. Wszczepiony rozrusznik lub metal w ciele pacjenta, przyjmowanie niektórych leków) mogące mieć istotny wpływ na proces rehabilitacji Zlecone zabiegi fizjoterapeutyczne wraz z określeniem okolicy ciała, ewentualnej strony (prawa, lewa) oraz liczba poszczególnych zabiegów Prawa/Lewa Ilość powtórzeń/cza s zabiegu ICD-10 podst tak eSkierowanie podst podst podst tak eSkierowanie tak eSkierowanie tak eSkierowanie podst podst podst podst tak tak tak tak eSkierowanie eSkierowanie eSkierowanie eSkierowanie 22 | S t r o n a Częstotliwość podst podst tak eSkierowanie tak eSkierowanie podst tak eSkierowanie podst tak eSkierowanie Stały Czas określony podst podst podst tak eSkierowanie tak eSkierowanie tak eSkierowanie Zaświadczenie lekarskie podst tak eSkierowanie podst tak eSkierowanie podst tak eSkierowanie podst podst tak eSkierowanie tak eSkierowanie podst tak eSkierowanie Czas trwania rehabilitacji Kryteria oceny zakończenia rehabilitacji Metoda oceny skuteczności rehabilitacji Szczegółowy rachunek kosztów osobodnia. Rachunek kosztów osobodnia Pobyt Wywiad pielęgniarski Skierowanie do zakładu opiekuńczoleczniczego lub pielęgnacyjnoopiekuńczego Załączniki Decyzję organu emerytalnorentowego Decyzję o przyznaniu zasiłku stałego wyrównawczego Dokumenty stwierdzające lub renty wysokość dochodu socjalnej Działając na podstawie Skierowanie na badania psychologiczne i konsultację psychologiczną Konsultacja psychologiczna w celu Dotyczy tylko skierowania na konsultację psychologiczną. 23 | S t r o n a Orzeczenie o braku lub istnieniu przeciwwskazań psychologicznych do pracy na stanowisku Pracownik jest narażony na Dane jednostki organizacyjnej Sił Zbrojnych RP Do W terminie: Dotyczy tylko skierowania na badania psychologiczne. Dotyczy tylko skierowania na badania psychologiczne. Dotyczy skierowania na badania psychologiczne w celu wydania orzeczenia stwierdzającego brak przeciwwskazań albo istnienie przeciwwskazań do pełnienia zawodowej służby wojskowej. Nazwa wojskowej pracowni psychologicznej, adres. Data i godzina stawienia się do wojskowej pracowni psychologicznej. podst tak eSkierowanie podst tak eSkierowanie podst tak eSkierowanie podst tak eSkierowanie podst tak eSkierowanie 24 | S t r o n a Kierowanie pojazdem w stanie nietrzeźwości lub po użyciu środka działającego podobnie do alkoholu Powód skierowania: Przekroczenia liczby 24 punktów otrzymanych na podstawie art..130 ust.1 ustawy - Prawo o ruchu drogowym Sprawstwa wypadku drogowego, w którym jest zabity lub ranny Dotyczy skierowania na badania psychologiczne na podstawie art. 124 ust. 1 pkt 2 ustawy o Prawie o Ruchu drogowym z dnia 20.06.1997. Dotyczy skierowania na badania psychologiczne na podstawie art. 124 ust. 1 pkt 2 ustawy o Prawie o Ruchu drogowym z dnia 20.06.1997. Dotyczy skierowania na badania psychologiczne na podstawie art. 124 ust. 1 pkt 3 ustawy o Prawie o Ruchu drogowym z dnia 20.06.1997. podst tak eSkierowanie podst tak eSkierowanie podst tak eSkierowanie 25 | S t r o n a Wydanie orzeczenia o istnieniu lub braku przeciwwskazań psychologicznych do kierowania pojazdem. podst tak eSkierowanie Pracownik Emeryt Rencista Bezrobotny podst podst podst podst podst tak tak tak tak tak eSkierowanie eSkierowanie eSkierowanie eSkierowanie eSkierowanie Inna forma wykonywania pracy Pełna nazwa Adres REGON podst podst podst podst tak tak tak tak eSkierowanie eSkierowanie eSkierowanie eSkierowanie Okres zatrudnienia od-do podst tak eSkierowanie Dane przewoźnika drogowego Aktualna sytuacja zawodowa Skierowanie na badania w związku z podejrzeniem choroby zawodowej Aktualny pracodawca: Dotyczy skierowania na badania psychologiczne na podstawie art. 124 ust. 1 pkt 4 i pkt 5 ustawy o Prawie o ruchu drogowym z dnia 20.06.1997. Dotyczy skierowania na badania psychologiczne na podsatwie art. 39d oraz 39e ust. 1 pkt 1 ustawy z 6.09.2001 o transporcie drogowym. Wywiad zawodowy 26 | S t r o n a Stanowisko pracy Pracodawca Charakterystyka narażenia podst podst tak eSkierowanie tak eSkierowanie podst tak eSkierowanie podst tak eSkierowanie podst tak eSkierowanie podst tak eSkierowanie Pełna nazwa Adres podst podst podst tak eSkierowanie tak eSkierowanie tak eSkierowanie REGON Wydział Oddział podst podst podst tak eSkierowanie tak eSkierowanie tak eSkierowanie podst tak eSkierowanie Czynniki szkodliwe / uciążliwe Pełna nazwa choroby zawodowej, której dotyczy podejrzenie Wydanych na podstawie art.. 237 §1 pkt 3-6 i §1 ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. Kodeks pracy. Pozycja w wykazie chorób zawodowych określonym w przepisach w sprawie chorób zawodowych Czynniki narażenia zawodowego, które wskazuje się jako przyczynę choroby zawodowej. Okres narażenia zawodowego na czynniki, które wskazuje się jako przyczynę choroby zawodowej. Miejsce zatrudnienia lub wykonywania pracy, z którym wiąże się podejrzenie choroby zawodowej będącej powodem zgłoszenia podejrzenia choroby zawodowej Stanowisko pracy Charakterystyka wykonywanej pracy 27 | S t r o n a Załączniki Dokumentacja badań profilaktycznych Wyniki badań dodatkowych Wyniki konsultacji specjalistycznych Karta oceny narażenia zawodowego w związku z podejrzeniem choroby zawodowej W celu Imiona rodziców Matka Ojciec Stopień Jednostka Karta skierowania do wojewódzkiej komisji lekarskiej MSW Skierowanie na badanie osób ubiegających się o wydanie orzeczenia o niepełnosprawności lub stopniu niepełnosprawności Przydział służbowy Data wstąpienia do służby Data zwolnienia ze służby Rozpoznanie lekarza Uwagi Kierujący Rodzaj badania Uzasadnienie do skierowania na badania Zajmowane stanowisko Stopień etatowy podst tak eSkierowanie podst tak eSkierowanie podst tak eSkierowanie podst podst podst podst podst podst tak tak tak tak tak tak eSkierowanie eSkierowanie eSkierowanie eSkierowanie eSkierowanie eSkierowanie podst podst podst podst podst podst podst podst tak tak tak tak tak tak tak tak eSkierowanie eSkierowanie eSkierowanie eSkierowanie eSkierowanie eSkierowanie eSkierowanie eSkierowanie podst tak eSkierowanie 28 | S t r o n a * Wymagane jedno pole ze wskazanych w ramach grupy pól. ** Występowanie sekcji jest zależne od typu skierowania. Pola wymagane tylko w przypadku, gdy sekcja występuje w skierowaniu. 2.1.3. ZLECENIA NA ZAOPATRZENIE Zlecenia na zaopatrzenie zgodnie z prezentowaną w [P1.1] klasyfikacją są typem dokumentu „Zlecenie zaopatrzenia” w przedmioty ortopedyczne (PO) lub środki pomocowe (SP). Poniższe zestawienie zostało oparte o opracowanie [CAC] i [ROZ]. Tabela 3. Zestawienie dokumentów medycznych typu „Zlecenie zaopatrzenia” Kategorie Zlecenia na zaopatrzenie dane (Level 1) dane (Level 2) Płatnik Wystawione dla Wystawione u dane (Level 3) Definicja i uwagi REGON Usługobiorca Usługodawca słownik podstawowy / wymagane rozszerzony tak/nie zestaw danych skąd pobrać dane podst tak Zlecenie podst tak* Zlecenie Imię (imiona) rozsz nie CWUb Nazwisko rozsz nie CWUb Data urodzenia rozsz nie CWUb Adres miejsca zamieszkania rozsz nie CWUb kod resortowy podst tak Zlecenie Nazwa pełna rozsz nie CWUd PESEL Wymagane w przypadku osób, które mają nadany nr PESEL. W przeciwnym przypadku wymagany Dokument tożsamości. 29 | S t r o n a Kategorie dane (Level 1) Wystawione przez dane (Level 2) Pracownik medyczny dane (Level 3) Na zaopatrzenie w wyroby medyczne będące przedmiotami ortopedycznymi (PO) i środki pomocnicze (SP) słownik podstawowy / wymagane rozszerzony tak/nie zestaw danych skąd pobrać dane NIP rozsz nie CWUd REGON rozsz nie CWUd Adres rozsz nie CWUd podst tak Zlecenie Imię (imiona) rozsz nie CWPM Nazwisko rozsz nie CWPM Słownik rozsz specjalizacji lekarskich nie CWPM Numer PWZ Specjalizacja Identyfikator Definicja i uwagi Numer prawa wykonywania zawodu Jedna lub więcej - Kod i nazwa specjalizacji Numer ewidencyjny zlecenia Zlecenie Data wystawienia zlecenia podst tak Zlecenie Dodatkowe informacje Informacje istotne przy doborze PO / SP podst tak Zlecenie Kod PO / SP Zgodnie z załącznikiem nr 1 do zarządzenia nr 58/2009/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia rozsz nie Zlecenie rozsz nie Zlecenie Liczba sztuk PO / SP podst tak Zlecenie Nazwa PO / SP podst tak Zlecenie Kod rodzaju schorzenia ICD-10 30 | S t r o n a Kategorie dane (Level 1) dane (Level 2) dane (Level 3) Typ zlecenia Definicja i uwagi Zlecenie na zaopatrzenie w wyroby medyczne będące przedmiotami ortopedycznymi i środki pomocnicze (z wyłączeniem środków pomocniczych przysługujących comiesięcznie) lub Zlecenie na zaopatrzenie w środki pomocnicze przysługujące comiesięcznie słownik podstawowy / wymagane rozszerzony tak/nie zestaw danych skąd pobrać dane podst tak Zlecenie podst tak Zlecenie 30 dni podst tak Zlecenie Kod PO / SP Zgodnie z załącznikiem nr 1 do zarządzenia nr 58/2009/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia rozsz nie Zlecenie Kod tytułu uprawnienia Kod tytułu uprawnienia do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych rozsz nie Zlecenie Kod tytułu uprawnienia dodatkowego rozsz nie Zlecenie Limit cenowy podst tak Zlecenie Potwierdzenie prawa do Data potwierdzenia pełnej lub częściowej zlecenia refundacji PO/SP Data ważności zlecenia 31 | S t r o n a Kategorie dane (Level 1) dane (Level 2) dane (Level 3) Nr ewidencyjny zlecenia Potwierdzenie wydania PO/SP Definicja i uwagi podstawowy / wymagane rozszerzony tak/nie zestaw danych skąd pobrać dane rozsz nie Zlecenie Przyczyna odmowy podst tak Zlecenie Wskaźnik poziomu refundacji podst tak Zlecenie Całkowita kwota refundacji NFZ podst tak Zlecenie Całkowita kwota zapłacona przez Świadczeniobiorcę podst tak Zlecenie podst tak Zlecenie Dane osoby odbierającej rozsz nie Zlecenie Dane osoby wydającej rozsz nie Zlecenie Data przyjęcia do realizacji podst tak Zlecenie Data wydania podst tka Zlecenie Numer umowy podst tak Zlecenie Podwykonawca rozsz nie Zlecenie Dane dot. wydanych PO / SP Nr nadawany przez oddział NFZ, w którym zarejestrowany jest Świadczeniobiorca słownik Producent, nazwa, model 32 | S t r o n a Kategorie dane (Level 1) dane (Level 2) dane (Level 3) Definicja i uwagi Wydana liczba sztuk PO / SP Zlecenie na zaopatrzenie w wyroby medyczne będące przedmiotami ortopedycznymi i środki pomocnicze (z wyłączeniem środków pomocniczych przysługujących comiesięcznie) Zlecenie na zaopatrzenie w środki pomocnicze przysługujące comiesięcznie - część A Zlecenie na Dane dot. soczewek okularowych korekcyjnych słownik podstawowy / wymagane rozszerzony tak/nie zestaw danych skąd pobrać dane podst tak Zlecenie podst tak Zlecenie Określenie rodzaju dysfunkcji Trwała lub Czasowa podst tak Zlecenie Określenie rodzaju zaopatrzenia w PO / SP Zaopatrzenie prawostronne, lewostronne, lub nie dotyczy podst tak Zlecenie Nazwa oddziału NFZ podst tak Zlecenie Numer oddziału NFZ podst tak Zlecenie podpis pracownika NFZ podst tak Zlecenie Określenie miesiąca jakiego dot. zaopatrzenie podst tak Zlecenie Nazwa oddziału NFZ podst tak Zlecenie Numer oddziału NFZ podst tak Zlecenie podpis pracownika NFZ podst tak Zlecenie Kod zamiennika podst tak Zlecenie 33 | S t r o n a Kategorie dane (Level 1) zaopatrzenie w środki pomocnicze przysługujące comiesięcznie - część B dane (Level 2) dane (Level 3) Definicja i uwagi słownik podstawowy / wymagane rozszerzony tak/nie zestaw danych skąd pobrać dane Okres refundacji Wskazanie okresu w którym przysługuje prawo do pełnej lub czasowej refundacji środka pomocniczego podst tak Zlecenie Potwierdzenie zleceń i ich realizacji Lp., data wystawienia zlecenia, kod/nazwa(SP), liczba sztuk, miesiąc, podpis, data realizacji podst tak Zlecenie 34 | S t r o n a 2.1.4. RECEPTY Recepty zgodnie z [ROZ] i [P1.1] klasyfikowane są jako „Recepty” będące indywidualną zewnętrzną dokumentacją medyczną. Opracowany zakres ekstrakcji danych do IKP został opracowany na podstawie rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 8 marca 2012 roku w sprawie recept lekarskich. Odpis recepty nie dotyczy e-recepty, gdyż z założenia jest możliwość częściowej realizacji recepty, w związku z tym nie ma konieczności tworzenia dodatkowych dokumentów. dane (level 2) dane (level 3) Nazwę albo firmę wynikającą z umowy na wystawianie recept refundowanych zawartej z Narodowym Funduszem Zdrowia. Nazwa Usługodawca Adres miejsca udzielania świadczenia Recepta Identyfikator Osoba uprawniona Definicja i uwagi Miejscowość Ulica Numer domu Numer lokalu Nr telefonu Stanowiący dziewięć pierwszych cyfr numeru REGON. Imię Nazwisko Numer prawa wykonywania zawodu Numer prawa wykonywania zawodu osoby uprawnionej, o którym mowa w przepisach o zawodach lekarza i lekarza dentysty oraz w słownik skąd pobrać dane dane (level 1) wymagane tak/nie Kategorie pods. / rozsz. zestaw danych Tabela 4. Zestawienie dokumentów medycznych typu „Recepty” podst tak eRecepta podst podst podst podst podst tak tak tak nie nie CWUd CWUd CWUd CWUd CWUd podst tak eRecepta podst podst tak tak CWPM CWPM podst tak eRecepta 35 | S t r o n a przepisach o zawodzie felczera. Numer identyfikacyjny określony przez NFZ w umowie upoważniającej do wystawiania recept. Nr identyfikacyjny NFZ Imię Nazwisko Nazwa miejscowości Adres Wiek Dane dotyczące pacjenta Kod uprawnień Numer poświadczenia PESEL M-ce zamieszkania lub miejsce pełnienia służby wojskowej lub urzędu gminy lub ośrodka pomocy społecznej. Ulica Numer domu Numer lokalu W przypadku pacjenta do lat 18, o ile nie można go ustalić na podstawie numeru PESEL znajdującego się na recepcie. Kod uprawnień dodatkowych pacjenta, określony w załączniku nr 1 do rozporządzenia, jeżeli dotyczy O którym mowa w art. 52 ust. 2 pkt 9 ustawy. Jeżeli dotyczy, a w przypadku dziecka nieposiadającego numeru PESEL lub niemożności ustalenia tego numeru – numer PESEL przedstawiciela ustawowego lub opiekuna faktycznego w rozumieniu art. 3 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz. U. z 2012 r. poz. 159) wraz z adnotacją o zamieszczeniu numeru PESEL osoby innej niż pacjent i podpisem osoby uprawnionej podst tak CWPM podst podst tak CWUb CWUb podst tak CWUb podst podst podst tak tak tak CWUb CWUb CWUb podst nie CWUb podst tak CWUb podst tak CWUb podst tak eRecepta 36 | S t r o n a Numer dokumentu ze zdjęciem Dodatkowe informacje Identyfikator płatnika Nazwa leku Dane dotyczące przepisanych leków Postać Numer paszportu lub innego dokumentu ze zdjęciem potwierdzającego tożsamość – w przypadku cudzoziemca niebędącego osobą uprawnioną do świadczeń opieki zdrowotnej na podstawie przepisów o koordynacji, a w przypadku osoby posiadającej Kartę Polaka – numer Karty Polaka Jeżeli osoba uprawniona wystawia receptę dla siebie albo dla małżonka, zstępnych lub wstępnych w linii prostej oraz rodzeństwa, w części recepty przeznaczonej na wpisanie danych dotyczących pacjenta,(...) może wpisać dodatkowo adnotację: „pro auctore” albo „pro familia” lub inne równoważne. Numer oddziału NFZ, identyfikator innego płatnika z Polski lub kod państwa dla pacjenta z UE. Nazwę leku albo rodzajową lub handlową nazwę środka spożywczego specjalnego przeznaczenia żywieniowego, wyrobu medycznego lub ich nazwę skróconą, która w jednoznaczny sposób pozwala określić przepisany lek, środek spożywczy specjalnego przeznaczenia żywieniowego, wyrób medyczny. Postać, w jakiej lek, środek spożywczy specjalnego przeznaczenia żywieniowego, wyrób medyczny ma być wydany, jeżeli występuje w obrocie w więcej niż jednej postaci. podst tak eRecepta podst nie eRecep ta podst tak eRecepta podst tak eRecepta podst tak eRecepta 37 | S t r o n a Dawkę leku, środka spożywczego specjalnego przeznaczenia żywieniowego, wyrobu medycznego, jeżeli lek, środek spożywczy specjalnego przeznaczenia żywieniowego, wyrób medyczny występuje w więcej niż jednej dawce. Ilość leku, środka spożywczego specjalnego przeznaczenia żywieniowego, wyrobu medycznego, a w przypadku leku recepturowego – jego skład. Dawka leku Ilość leku podst tak eRecepta podst tak eRecepta podst tak eRecepta podst tak eRecepta podst nie eRecepta podst tak eRecepta Data wystawienia recepty. podst tak eRecepta Data realizacji recepty - począwszy od dnia. podst nie eRecepta podst podst podst tak tak tak eRecepta eRecepta eRecepta podst tak eRecepta podst podst tak tak eRecepta eRecepta Sposób dawkowania §6 ust.1 pkt 6-7 rozp. MZ z dn. 8.03.2012 w sprawie recept lekarskich. §6 ust.3 rozp. MZ z dn. 8.03.2012 w sprawie recept lekarskich. Zamieszcza się dodatkowo unikalny numer identyfikujący receptę nadawany przez oddział wojewódzki Funduszu, którego sposób budowy określa załącznik nr 4 do rozporządzenia. Odpłatność leku Informacje dodatkowe Identyfikator recepty Data wystawienia recepty Data realizacji recepty "od dnia" Osoba wydająca Realizacja recepty Otaksowanie recepty Imię Nazwisko Podpis Nazwa własna Dane o wydanym leku Postać Dawka Nazwa własna albo rodzajowa lub handlowa nazwa wyrobu medycznego. 38 | S t r o n a Wielkość opakowania Liczba wydanych opakowań Wartość wydanych opakowań Rodzaj odpłatności Wysokość limitu ceny Wysokość ołaty wnoszonej przez pacjenta Kwota podlegające refundacji Wysokość taksy laborum Dane apteki Data realizacji recepty Numer recepty nadany w aptece Nazwa Adres Data i godzina podst tak eRecepta podst tak eRecepta podst tak eRecepta podst podst tak tak eRecepta eRecepta podst tak eRecepta podst tak eRecepta podst nie eRecepta podst podst tak tak eRecepta eRecepta podst tak eRecepta podst tak eRecepta 39 | S t r o n a 2.1.5. ZWOLNIENIA Zwolnienie jest rodzajem zaświadczenia wydawanego na określonych rozporządzeniem Ministra Pracy i Polityki Społecznej wzorach dokumentów. W oparciu o rozporządzenie powstał poniższy ekstrakt danych przekazywanych do IKP. Zwolnienie zostało zaklasyfikowane zgodnie z przyjętą koncepcją w [P1.1] i uznane za „Zaświadczenie” jako rodzaj dokumentacji medycznej. Dane (level 2) Numer Część wspólna Usługodawca Imię (imiona) Nazwisko Słownik Numer zaświadczenia lekarskiego Seria Kod resortowy Nazwa pełna NIP REGON Adres Numer PWZ Pracownik medyczny Definicja i uwagi podst tak Zwolnienie podst podst rozsz tak tak nie nie nie nie Zwolnienie Zwolnienie CWUd CWUd? CWUd? CWUd? podst tak Zwolnienie rozsz rozsz nie nie CWPM CWPM TERYT Numer prawa wykonywania zawodu skąd pobrać dane Dane (level 1) wymagane tak/nie Typ zaświadcznia podst. / rozsz. zestaw danych Tabela 5. Zestawienie dokumentów medycznych typu „Zwolnienia” 40 | S t r o n a Specjalizacja Jedna lub więcej - Kod i nazwa specjalizacji rozsz nie CWPM Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia 2010 r. w sprawie rodzajów i zakresu rozsz dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania nie CWPM NIP Numer NIP płatnika składki na ubezpieczenie zdrowotne lub seria i numer paszportu płatnika składek jeżeli nie ma obowiązku posługiwać się NIP lu podst tak Zwolnienie PESEL Wymagane w przypadku osób, które mają nadany nr PESEL. W przeciwnym przypadku wymagany Dokument tożsamości. podst tak Zwolnienie rozsz rozsz rozsz nie nie nie CWUb CWUb CWUb podst tak* Zwolnienie rozsz nie Tytuł zawodowy Dane płatnika ZLA Usługobiorca Słownik specjalizacji lekarskich Imię (imiona) Nazwisko Data urodzenia Dokument tożsamości Adres miejsca zamieszkania Seria i numer dowodu osobistego, paszportu lub innego dokumentu stwierdzającego tożsamość – w przypadku osób, które nie mają nadanego numeru PESEL TERYT CWUb 41 | S t r o n a Niezdolność do pracy do Data wystawienia dokumentu Identyfikator ubezpieczyciela Kod ubezpieczyciela: 1 - ZUS, 2 - KRUS, 3 - innym w Polsce, 4 - innym państwie Niezdolność do pracy od Pobyt w szpitalu Zaświadczenie Wskazania lekarskie lekarskie ZUS/ZLA Kody Rozpoznanie Kod pokrewieństwa Data urodzenia osoby pod opieką Identyfikator lekarza Liczba dni pobytu w szpitalu Kod: 1 - leżeć, 2 - chory może chodzić Odpowiednie kody na druku zaświadczenia A, B, C, D, E Kod klasyfikacji chorób i problemów zdrowotnych Kod pokrewieństwa osoby pod opieką - na podstawie słownika: • 1 - dziecko • 2 - małżonek, rodzice, teściowie, dziadkowie, wnuki, rodzeństwo • 3 - inne osoby ICD-10 podst tak Zwolnienie podst tak Zwolnienie podst tak Zwolnienie podst tak Karta informacyjna z leczenia szpitalnego podst tak Zwolnienie podst tak Zwolnienie podst tak Zwolnienie podst tak Zwolnienie podst tak Zwolnienie 42 | S t r o n a Zaświadczenie lekarskie wydane w Zwolnienie tracące wyniku ważność kontroli lekarza orzecznika ZUS Nazwa ZUS ZLA/K Seria Numer Data wystawienia Seria zaświadczenia lekarskiego tracącego ważność Numer zaświadczenia lekarskiego tracącego ważność Data wystawienia zwolnienia tracącego ważność Jednostka organizacyjna ZUS podst tak Zwolnienie podst tak Zwolnienie podst tak Zwolnienie podst tak Zwolnienie 2.1.6. KONSULTACJE Konsultacje w poniższym opracowaniu zostały uznane jako inna dokumentacja medyczna nie będąca receptą, skierowaniem, zleceniem na wyroby medyczne i zwolnieniem. Tabela 6. Zestawienie dokumentów medycznych typu „Konsultacje” Kategorie Konsultacje dane (Level 1) Data utworzenia dane (Level 2) dane (Level 3) Definicja i uwagi słownik Data utworzenia informacji klinicznej podstawowy / wymagane skąd pobrać rozszerzony tak/nie dane zestaw danych podst tak* Pracownik medyczny Procedura medyczna ICD-9 podst tak* Pracownik medyczny Przyczyny towarzyszące ICD-10 podst tak* Pracownik medyczny podst tak* Pracownik medyczny podst tak* Pracownik medyczny Rodzaj informacji Rozpoznanie ICD-10 43 | S t r o n a Kategorie dane (Level 1) Dotyczy Stworzony przez Stworzony u dane (Level 2) Usługobiorca Pracownik medyczny Usługodawca dane (Level 3) Definicja i uwagi słownik podstawowy / wymagane skąd pobrać rozszerzony tak/nie dane zestaw danych PESEL Wymagane w przypadku osób, które mają nadany nr PESEL. W przeciwnym przypadku wymagany Dokument tożsamości. podst tak* Informacja kliniczna Dokument tożsamości Seria i numer dowodu osobistego, paszportu lub innego dokumentu stwierdzającego tożsamość – w przypadku osób, które nie mają nadanego numeru PESEL podst tak* Konsultacja Numer PWZ Numer prawa wykonywania zawodu podst tak Konsultacja Kod grupy zawodowej Kod przynależności do danej grupy zawodowej, określony w tabeli nr 1 załącznika 3 do Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 20 czerwca 2008 r. w sprawie zakresu niezbędnych informacji gromadzonych przez świadczeniodawców, szczegółowego sposobu rejestrowania tych informacji oraz ich przekazywania podmiotom zobowiązanym do finansowania świadczeń ze środków publicznych. Atrybut zdefiniowano w celu umożliwienia pobierania informacji o świadczeniach zdrowotnych przekazywanych przez NFZ. podst tak Konsultacja podst tak Konsultacja Kod resortowy 44 | S t r o n a Kategorie dane (Level 1) dane (Level 2) Stworzony w 2.2. Komórka usługodawcy dane (Level 3) Definicja i uwagi słownik podstawowy / wymagane skąd pobrać rozszerzony tak/nie dane zestaw danych Nazwa pełna rozsz tak CWUd kod resortowy podst tak Konsultacja Nazwa pełna rozsz tak CWUd WYTYCZNE EPSOS Patient Summary, jest podstawowym zbiorem danych na temat zdrowia pacjenta, pozwalającym pracownikom medycznym, głównie w sytuacjach zagrożenia życia, na pozyskanie najistotniejszych informacji na temat jego zdrowia. Patient Summary grupuje informacje na temat pacjenta na: • Podstawowe (podst) – jest to najistotniejszy zestaw danych na temat zdrowia pacjenta dostarczający krytycznych informacji głównie w sytuacjach zagrożenia zdrowia i życia. Jeżeli którekolwiek z danych oznaczonych jako podstawowe zostaną pozyskane w trakcie badań należy uzupełnić nimi informacje w Patient Summary. • Zestaw danych obowiązkowych – podzbiór danych podstawowych, które są wymagane. Dla tych wartości pola nie mogą być puste. • Rozszerzone (rozsz) – jest to pożądany, ze względów medycznych, zestaw danych na temat zdrowia pacjenta. Wskazane jest uzupełnienie tych danych, nie jest to natomiast obligatoryjne. Tabela 7. Wytyczne epSOS Kategorie Dane Dane (poziom 1) Dane osobowe Dane (poziom2) PESEL Dane (poziom 3) PESEL Definicja i uwagi Krajowy, unikalny identyfikator pacjenta Podstawowy / rozszerzony zestaw danych podst Wymagane (tak/nie) tak Źródło danych CWUb 45 | S t r o n a Kategorie Dane (poziom 1) ogólne Dane kontaktowe Dane (poziom2) Dane (poziom 3) Definicja i uwagi Podstawowy / rozszerzony zestaw danych Wymagane (tak/nie) Źródło danych Imię, nazwisko Imię Imię pacjenta - pole to może zawierać więcej niż jeden element podst tak CWUb Imię, nazwisko Nazwisko Nazwisko pacjenta - pole może zawierać więcej niż jeden element podst tak CWUb Data urodzenia Data urodzenia Pole może zawierać tylko rok, jeżeli pozostałe wartości nie są dostępne np. 01/01/2009 podst tak CWUb Płeć Płeć podst tak CWUb Adres Ulica rozsz nie CWUb Numer rozsz nie Miasto rozsz nie Kod pocztowy rozsz nie Województwo rozsz nie Kraj rozsz nie Numer telefonu Numer telefonu Np.: + 48 22 534 74 74 rozsz nie CWUb E-mail E-mail Np.: [email protected] rozsz nie CWUb W przypadku osoby pola: Imię i Nazwisko podst nie ?? Np.: + 48 22 534 74 74 podst nie Np.: [email protected] podst nie Opiekun prawny lub osoba kontaktowa rozsz nie rozsz nie rozsz nie Lekarz podstawowej Pracownik medyczny / opieki zdrowotnej / organizacja kontaktowa Przychodnia Numer telefonu E-mail Osoba kontaktowa / Rola tej osoby opiekun prawny Imię Nazwisko ?? 46 | S t r o n a Kategorie Alerty Dane (poziom 1) Dane (poziom2) Dane (poziom 3) Definicja i uwagi Podstawowy / rozszerzony zestaw danych Wymagane (tak/nie) Źródło danych Numer telefonu rozsz nie E-mail rozsz nie Informacje Numer ubezpieczeniowe ubezpieczenia Numer ubezpieczenia rozsz nie CWUb Nadwrażliwość i uczulenia Opis alergii Opis reakcji na czynnik alergiczny (np. wstrząs anafilaktyczny) podst nie Id alergii Znormalizowany kod alergii np. wg słownika ICD podst nie Historia zdrowia i choroby/Ogólny stan zdrowia/Uczulenia data obserwacji Data zaobserwowanej reakcji na reakcję rozsz nie czynnik alergiczny Opis czynników powodujących alergie (np. podst leki, pokarm, itp.) nie id czynnika Znormalizowany identyfikator podst nie Szczepionka Lista chorób przeciwko, którym szczepionka działa rozsz nie rozsz nie Szczepienia Dane medyczne Alergie i nietolerancje Szczepienia Nazwa produktu Historia zdrowia i choroby Lista przebytych chorób/problemów Identyfikator szczepionki Znormalizowany identyfikator szczepionki rozsz nie Data szczepienia Data szczepienia rozsz nie Opis zdarzenia Zdarzenia lub diagnoza nie zamieszczona w kategorii 'bieżące problemy' (np. operacja, która miała miejsce, np. wycięty wyrostek robaczkowy) rozsz nie Identyfikator zdarzenia Znormalizowany identyfikator zdarzenia lub diagnozy rozsz nie Historia zdrowia i choroby/Ogólny stan zdrowia/Szczepion ki i stosowane surowice Historia zdrowia i choroby/Ogólny stan zdrowia/Przebyte choroby 47 | S t r o n a Kategorie Dane (poziom 1) Dane (poziom2) Zabiegi chirurgiczne Lista aktualnych chorób/problemów Dane (poziom 3) Definicja i uwagi Podstawowy / rozszerzony zestaw danych Wymagane (tak/nie) Data rozpoznania problemu rozsz nie Data rozwiązania problemu rozsz nie Okoliczności rozwiązania problemu Opis powodu, dla którego zmienił się status problemu z rozpoznany na rozwiązany (np. operacja, zakończone leczenie, itd.). Pole tekstowe, opisowe będzie dostępne do uzupełnienia, jeżeli w dostępnej dokumentacji, nie będzie już takiego opisu, np. jeżeli w dokumencie opisującym operację będzie opis to pola nie będzie trzeba już wypełniać, dane zostaną z niego pobrane. rozsz nie Opis procedury Opisuje typ procedury rozsz nie Identyfikator procedury Znormalizowanych identyfikator rozsz nie Data procedury Data przeprowadzenia zabiegu rozsz nie Opis problemu / choroby Problem/diagnoza, która spełnia następujące warunki: przewlekłe lub nawracające stany (np. astma), problemy, które zmuszają pacjenta do cyklicznego przyjmowania leków, warunki, które są poważnymi wskazaniami do stosowania pewnych klas leków (np. niestrawność, migrena, astma) podst nie Identyfikator problemu Znormalizowany identyfikator problemu podst nie Źródło danych Historia zdrowia i choroby/Ogólny stan zdrowia/Zabiegi lub operacje Dokumentacja medyczna 48 | S t r o n a Kategorie Dane (poziom 1) Dane (poziom2) Dane (poziom 3) Podstawowy / rozszerzony zestaw danych Wymagane (tak/nie) Data rozpoznania problemu Data rozpoznania problemu (postawienia diagnozy) podst nie Opis wyrobu medycznego, implantu Opis wszczepionych implantów. Opis wyrobów medycznych, od których zależy ich stan zdrowia. Obejmuje wyroby takie jak: rozrusznik serca, protezy, implanty kości itp. podst nie Identyfikator urządzenia Znormalizowany kod urządzenia medycznego podst nie Opis wyrobu medycznego, implantu Data wszczepienia implantu, zastosowania podst wyrobu medycznego nie Istotne procedury Opis procedury chirurgiczne z Identyfikator procedury ostatnich 6 miesięcy Data procedury Opis typu procedury podst nie Znormalizowany identyfikator podst nie Data przeprowadzenia procedury podst nie Zalecenia Opis zalecenia Zalecenia lekarskie nie obejmujące leków (np. dieta, ćwiczenia fizyczne itp.) rozsz nie Identyfikator zalecenia Znormalizowany identyfikator rozsz nie Potrzeby pacjenta związane z ciągłą opieką. Stwierdzenie inwalidztwa może wpływać na podejmowane sposoby leczenia. rozsz nie Kod niepełnosprawności Znormalizowany identyfikator rozsz nie Obserwacje związane z: alkoholem, papierosami, dietą Np.: nałogowy palacz, nadużywa alkoholu itp. rozsz nie Wyroby medyczne i implanty Niepełnosprawności Opis Wywiad Dane medyczne środowiskowy Definicja i uwagi Obserwacje z wywiadu środowiskowego Źródło danych Dokumentacja medyczna SIM Dokumentacja medyczna CWUb Historia zdrowia i choroby/Karta wywiadu 49 | S t r o n a Kategorie Dane (poziom 1) Dane (poziom2) Dane (poziom 3) Definicja i uwagi Podstawowy / rozszerzony zestaw danych Wymagane (tak/nie) Źródło danych Okres uzależnienia np.: od 1998 do 2011 rozsz nie środowiskoworodzinnego Historia ciąży Spodziewana data porodu Spodziewana data porodu Spodziewana data porodu rozsz nie Karta przebiegu ciąży Badanie fizykalne Wartości czynności życiowych Ciśnienie krwi Jedna wartość ciśnienia tętniczego, które obejmuje: ciśnienie skurczowe i ciśnienie rozkurczowe rozsz nie Dokumentacja medyczna Wartości czynności życiowych Data badania Data pomiaru ciśnienia krwi rozsz nie Grupa krwi Grupa krwi Wynik testu stwierdzający grupę krwi pacjenta rozsz nie Data testu Data kiedy diagnostyka była przeprowadzana. Pole może zawierać tylko rok, jeżeli miesiąc i dzień są nieznane. rozsz nie Substancja czynna Substancja, która samodzielnie lub w połączeniu z inną substancją powoduje lecznicze działanie (np. paracetamol) podst nie eRecepta Identyfikator substancji czynnej Kod identyfikujący substancję czynną podst nie eRecepta Dawka Zawartość substancji czynnej wyrażona ilościowo na jednostkę dawkowania, na jednostkę objętości lub na jednostkę masy, w zależności od dawki farmaceutycznej podst nie eRecepta Testy diagnostyczne Przyjmow Lista aktualnych leków ane leki Lista aktualnie zażywanych leków SIM 50 | S t r o n a Kategorie Dane (poziom 1) Dane (poziom2) Dane (poziom 3) Definicja i uwagi Podstawowy / rozszerzony zestaw danych Wymagane (tak/nie) Źródło danych forma. Przykład: 500 mg na tabletkę Postać farmaceutyczna leku Forma leku np. syrop, tabletki, czopki, itp. podst nie eRecepta Liczba jednostek na dawkę Liczba jednostek leku, które pacjent przyjmuje za jednym razem podst nie eRecepta Dawkowanie Częstotliwość dawkowania leku np. co 24 h podst nie eRecepta Czas trwania kuracji np. przez 14 dni podst nie eRecepta Data rozpoczęcia kuracji Data kiedy pacjent powinien rozpocząć kurację podst nie eRecepta Kraj Nazwa kraju A (kraj stałego zamieszkania) podst tak IKP Data stworzenia Data kiedy PS zostało stworzone podst nie - Data ostatniej aktualizacji Data ostatniej aktualizacji Data ostatniej aktualizacji podst tak - Autor streszczenia o pacjencie Autor streszczenia o pacjencie Informacja czy dane są wpisane ręcznie przez lekarza (osobę prawnie odpowiedzialną za leczenie) czy zebrana automatycznie przez system z różnych dokumentów. podst nie - Informacj e własne pacjenta Kraj Patient Summary Patient Summary Data stworzenia Autor / pochodzenie danych Kraj 51 | S t r o n a Kategorie Dane (poziom 1) Jednostka prawna Dane (poziom2) Odpowiedzialny za streszczenie Dane (poziom 3) Odpowiedzialny za streszczenie Definicja i uwagi Podstawowy / rozszerzony zestaw danych Przynajmniej organizacja, w której pracuje podst autor PS, jeżeli nie ma takich danych, przynajmniej dane osoby uzupełniającej dane. Wymagane (tak/nie) nie Źródło danych - 52 | S t r o n a 3. ŹRÓDŁA Wykaz źródeł informacji i dokumentów wykorzystanych przy sporządzaniu niniejszej rekomendacji: [P1.1] P1.1 Podejście do klasyfikacji dla dokumentacji Infovide-Matrix, wersja 0.4 z dnia 11.05.2012. medycznej, opracowanie [SIOZ] Ustawa z dnia 28 kwietnia 2011 r. o systemie informacji w ochronie zdrowia (Dz. U. z 2011 r. nr 113, poz. 657) [ROZ] Rozporządzenie ministra zdrowia z dnia 21 grudnia 2010 r. w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania (Dz. U. 2010 r. Nr 252 poz. 1697). [CAC] Wytyczne, zasady i rekomendacje w zakresie wybranych aspektów gromadzenia i przetwarzania danych w Systemie Informacyjnym Ochrony Zdrowia w zakresie projektu P1, wersja 1.00, opracowanie CA Consulting.
