fGKM 038-1

GKM.VI.6630.
.20......*
Chełm, dnia .............................. 20....... r.
......................................................................
( zleceniodawca)
......................................................................
PREZYDENT MIASTA CHEŁM
(adres)
.......................................................................
Miejski Zespół Uzgadniania
Dokumentacji Projektowej w
Chełmie
ul. Plac Niepodległości 1
22 -100 Chełm
NIP...................................................................
............................................................................
(Inwestor)
…......................................................................
(adres)
….......................................................................
NIP …............................................................
,
WNIOSEK O UZGODNIENIE USYTUOWANIA SIECI UZBROJENIA TERENU
Zwracam się z prośbą o uzgodnienie usytuowania następujących projektowanych sieci (pole wypełnione
oznacza sieć lub przyłącze, których wniosek dotyczy) :
− sieć kanalizacyjna
– ........................................
i przyłącze (szt.) ........................
− sieć wodociągowa
– .......................................
i przyłącze (szt.) ........................
− sieć ciepłownicza
– .......................................
i przyłącze (szt.) ........................
−
- …....................................
i przyłącze (szt.) ….....................
− sieć gazowa
– .......................................
i przyłącze (szt.) ........................
− sieć telekomunikacyjna
– ......................................
i przyłącze (szt.) ........................
− sieć elektroenergetyczna.
– .......................................
i przyłącze (szt.) ........................
sieć telemetryczna
−
przewód inny .…………………………………………………………………………..............................................
−
przewód inny …………………………………………………………………………...............................................
określić rodzaj przewodu i wskazać, czy jest to sieć i wtedy podać jego długość czy przyłącze i wtedy podać ilość
określić rodzaj przewodu i wskazać, czy jest to sieć i wtedy podać jego długość czy przyłącze i wtedy podać ilość
położonych w Chełmie, przy ulicy……………….....………….... w obrębie nr …..................dz............................ .
.......................................................................................
(czytelny podpis zleceniodawcy – pełnym imieniem i nazwiskiem )
Załączniki:
1. 3 egzemplarze projektu usytuowania sieci uzbrojenia terenu (projekt zagospodarowania),
2. warunki techniczne podłączenia poszczególnych przewodów do istniejących sieci uzbrojenia terenu,
uzyskane od jednostek zarządzających tymi sieciami,
3. aktualna mapa do celów projektowych- oryginał,
4. upoważnienie, pełnomocnictwo* udzielone osobie działającej w imieniu Inwestora
5. wykaz współrzędnych projektowanych sieci uzbrojenia podziemnego i przyłączy w pliku txt lub w pliku dxf,
kcd** na nośniku elektronicznym w układzie „2000”,
6. inne załączniki (podać jakie):
*- pole wypełnia adresat zgłoszenia
**- niepotrzebne skreślić
Uwaga! W przypadku stwierdzenia nieprawidłowości w sporządzeniu mapy lub projektu, niekompletności przedkładanych dokumentów albo
konieczności dodatkowych wyjaśnień i uzupełnień, wniosek zwraca się inwestorowi, z zachowaniem formy pisemnej, w trybie określonym w
art. 64 Kodeksu postępowania administracyjnego .
fGKM 038-1
Obowiązuje od dnia 27.03.2015r.
Strona 1/1