Formularz zapotrzebowania

FORMULARZ ZAPOTRZEBOWANIA
Placówka/oddział:
Miesiąc: ……………………………………………………..
Zapotrzebowanie na skierowania i kody kreskowe
LP.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
12
13
14
NAZWA
KODY
KODY
KODY
KODY
KODY
KODY
Skierowania
Skierowania
Skierowania
Skierowania
Skierowania
Skierowania
Skierowania
RODZAJ
kod II
/opak. 200 szt./
kod IV
/opak. 200 szt./
kod VI
/opak. 200 szt./
kod VIII
/opak. 200 szt./
kod X
/opak. 200 szt./
kod IV cytologiczny /opak.200 szt./
badania ogólne
badania mikrobilogiczne
badanie serologiczne
badania genetyczne
badanie w kierunku kiły
badanie cytologiczne ginekologiczne
badanie histopatologiczne
ILOŚĆ
Zapotrzebowanie na materiały jednorazowe
LP.
1
2
NAZWA
Pojemniki na
mocz
Pojemniki na
mocz
RODZAJ
zwykłe, poj.120 ml
ILOŚĆ
/op. 100 szt/
sterylne (pakowane indywi.), poj. 30 ml /op. 50 szt/
3
Pałeczki z
wacikiem dakron.
pałeczki do wymazów w kier. CHLAMYDIA
4
Pałeczki z
wacikiem wiskoz.
pałeczki suche, jałowe bez podłoża
5
6
7
8
9
Uriculty
Wymazówki z
wacikiem
bawełnianym
bawełnianym
Pojemnik na kał
Pojemnik na kał
pojemnik na
mocz
na posiew moczu
z węglem aktywnym
/opak. 10 szt/
/op. blister 10 szt/
z podłożem żelowym /op. blister 10 szt/
zwykły poj.30 ml
/op. 100 szt/
sterylny (pakowany indyw.), poj.30 ml /op. 50 szt/
pojemnik dla noworodków i niemowląt
Data złożenia zapotrzebowania: ……………………….
Imię i nazwisko osoby zamawiającej: …………………………
Telefon osoby zamawiającej ………………………….
Zamówienia proszę
wysyłać
Fax. (22) 349 - 60 - 48
e-mail: [email protected], tel.kom. 665-787-358