formularz zmiany danych ubezpieczonego

FORMULARZ ZMIANY DANYCH UBEZPIECZONEGO
UMOWA grupowEGO UBEZPIECZENIA na ˚ycie
Prosimy o wpisywanie danych drukowanymi literami
DANE IDENTYFIKACYJNE UBEZPIECZAJĄCEGO (PRACODAWCY)
Nazwa Ubezpieczającego (Pracodawcy)
Numer polisy
DANE IDENTYFIKACYJNE UBEZPIECZONEGO (dotychczasowe dane)
Pracownik
Małżonek
Partner Życiowy
Pełnoletnie Dziecko
Nazwisko Imię
Data urodzenia
Telefon E-mail
SZCZEGÓŁY ZMIAN
Za datę obowiązywania zmiany adresu korespondencyjnego, nazwiska oraz innych zmian dokonanych przez Ubezpieczonego uważa się pierwszy dzień roboczy
następujący po dacie wpływu niniejszego Formularza do Pramerica Życie TUiR SA. Za datę obowiązywania zmiany Uposażonego/Uposażonych oraz zmianę Wariantu
przyjmuję się datę określoną w Umowie ubezpieczenia.
Zakres zmian – prosimy wybrać odpowiednie pole
ZMIANA ADRESU KORESPONDENCYJNEGO
Adres po zmianie:
Ulica
Kod pocztowy
Nr domu
–
Nr lokalu
Miejscowość
ZMIANA NAZWISKA
Nazwisko po zmianie
ZMIANA UPOSAŻONEGO/UPOSAŻONYCH
Uposażeni po zmianie:
nazwisko I Imię
Data urodzenia
Adres DO KORESPONDENCJI
Pokrewieństwo
Procent
świadczenia
W przypadku, gdy Uposażony jest cudzoziemcem, należy podać jego/jej:
Obywatelstwo
Nr paszportu
lub serię i nr karty pobytu
ZMIANA WARIANTU UBEZPIECZENIA
Wariant po zmianie
Składka
zł
Data wypełnienia Formularza
Czytelny podpis Ubezpieczonego
M-002-GB/FZD/I
INNE ZMIANY (NP. TELEFON, E-MAIL)