Ogólne zasady leczenia Piotr Rutkowski

Ogólne zasady leczenia
Piotr Rutkowski
Podstawową zasadą postępowania u chorych na mięsaki tkanek miękkich (MTM) jest,
że leczenie każdego przypadku powinno być planowane w sposób wielospecjalistyczny
(w zespole obejmującym przynajmniej chirurga onkologa, radioterapeutę, onkologa klinicznego, patologa, radiologa i rehabilitanta) i prowadzone w ośrodkach referencyjnych
posiadających doświadczenie w leczeniu tych rzadkich nowotworów. Trwałe wyleczenie
chorego na MTM można osiągnąć tylko dzięki radykalnemu leczeniu chirurgicznemu
ogniska pierwotnego oraz w przypadku przerzutów – radykalnemu chirurgicznemu usunięciu przerzutów. Za organizację planu leczenia odpowiedzialny jest więc chirurg onkolog mający doświadczenie w terapii mięsaków. Obecnie powszechnie stosowane są
operacje oszczędzające kończynę (w latach 50-60 ubiegłego wieku około 50% chorych
było poddawanych amputacjom, a obecnie odsetek tak leczonych chorych w ośrodkach
referencyjnych nie przekracza 10%). Randomizowane badania kliniczne potwierdziły, że
zastosowanie leczenia skojarzonego pod postacią szerokiego wycięcia mięsaka z uzupełniającą radioterapią daje odsetek kontroli miejscowej nowotworu w granicach 8590%, zaś przeżycia takich chorych nie różnią się od chorych poddawanych amputacji. Nie
ma zgodności, co do sekwencji leczenia napromienieniem w stosunku do leczenia chirurgicznego oraz nie jest ustalona ostateczna technika radioterapii (teleradioterapia vs
brachyterapia). Zakończone niedawno badanie kliniczne III fazy prowadzone przez National Cancer Institute of Canada nie dało jednoznacznej odpowiedzi o przewadze radioterapii stosowanej przedoperacyjnie lub pooperacyjnie. Radioterapia stosowana
przedoperacyjnie niesie ze sobą wiele korzyści (m.in. mniejsze pole napromieniania,
mniejsza dawka, zmniejszanie niebezpieczeństwa wszczepu komórek mięsaka w ranie
operacyjnej, ułatwianie wykonania operacji oszczędzających), jednak powoduje znaczą-
Tabela. Ogólny schemat postępowania w MTM.
Stopień zaawansowania
Chirurgia
Radioterapia*
Chemioterapia*
I
+
-
-
II
+
+?
-
III
+
+?
+?
IV
?+
?
+
* Zgodnie z protokołami odpowiednich badań klinicznych z wyjątkiem uzupełniającej radioterapii pooperacyjnej lub
radioterapii paliatywnej
? indywidualizacja postępowania
1
OGÓLNE ZASADY LECZENIA
Objawy kliniczne
wyczuwalny guz
zniekształcenie zarysu ciała
brak dolegliwości bólowych
położenie podpowięziowe
wielkośc powyżej 5 cm
przyszpieszenie wzrostu
obwodowe zaburzenia
neurologiczne (rzadko)
• objawy ogólne mogą być
nieobecne
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Rutynowe badania dodatkowe
wywiady lekarskie i badanie przedmiotowe
RTG klatki piersiowej w dwóch projekcjach
RTG zmiany („z kratką”)
badania dodatkowe: morfologia, biochemia
ewentualnie BAC
Badania dodatkowe z wyboru
Badanie rezonansu magnetycznego (MR)
z kontrastem, ewentualnie tomografia
komputerowa (TK)
Weryfikacja histologiczna
Biopsja otwarta nacinająca
Biopsja gruboigłowa
Biopsja otwarta wycinająca (tylko dla ≤5 cm) powierzchownie
Różnicowanie
Nowotwory łagodne
Mięsaki kości
Myositis ossificans
Zmiany przerzutowe Fascitis
Chłoniaki
Tenosynovitis
Stopień zaawansowania klinicznego
TNM
Decyzja terapeutyczna
(M0)
(M1)
Rycina 1. Schemat postępowania diagnostycznego dla mięsaków tkanek miękkich zlokalizowanych
na kończynach lub w powłokach ciała.
ce powikłania w gojeniu rany. Dawki rekomendowane do pooperacyjnej radioterapii
uzupełniającej w leczeniu MTM są wysokie (60-70 Gy) w ciągu 7-8 tygodni leczenia.
Konwencjonalna chemioterapia ma niewielki wpływ na wyniki leczenia większości typów MTM. Metaanaliza obejmująca 14 badań klinicznych w grupie 1568 chorych na
MTM leczonych pooperacyjną chemioterapią z zastosowaniem doksorubicyny wskaza2
M I Ę S A K I T K A N E K M I Ę K K I C H U D O R O S ŁY C H
Decyzje terapeutyczne
M0
Rozpoznanie
mięsaka tkanek
miękkich
G2-3
Wielkość
>10 cm
G1
<10 cm
>5 cm
<5 cm
Leczenie indywidualizowane RTH
przedoperacyjna/CTH przedoperacyjna
Wycięcie (R0)
Operacja
Wielkość
>10 cm
Leczenie indywidualizowane
RTH przedoperacyjna/CTH przedoperacyjna
<10 cm
>5 cm
<5 cm
EBRT
pooperacyjna
Rehabilitacja pooperacyjna
Obserwacja
Badania kontrolne co 3-6 miesięcy przez 5 lat
Rycina 2. Schemat postępowania leczniczego w mięsakach tkanek miękkich kończyn i tułowia
EBRT – radioterapia z pól zewnętrznych, CHTH – chemioterapia, RTH – radioterapia, M0 –brak przerzutów, R0 – resekcja mikroskopowo radykalna
ła 10% poprawę w zakresie przeżycia wolnego od nawrotu choroby (istotne statystycznie) oraz około 4% poprawę przeżyć całkowitych (nieistotne statystycznie). Jednak postęp związany z pojawianiem się leków celowanych molekularnie działających na
zaburzenia leżące u podstawy rozwoju poszczególnych typów MTM może przynieść
w najbliższym czasie zmianę w tym zakresie. Leczenie chirurgiczne przerzutów do płuc
stanowi postępowanie z wyboru w przypadkach policzalnych, resekcyjnych zmian ograniczonych jedynie do płuc.
Ogólnie, wskazana jest indywidualizacja skojarzonego leczenia chorych na MTM
z przestrzeganiem następujących ogólnych zasad postępowania (tabela):
Wyłączne leczenie chirurgicznie jest uzasadnione jedynie u chorych w stopniu zaawansowania IA (czyli mięsakach o niskim stopniu złośliwości położonych powierzchownie i wielkości do 5 cm) według TNM.
W pozostałych stopniach zaawansowania według TNM (IB, IIA, IIB, IIC) należy
stosować radykalne leczenie chirurgiczne i pooperacyjną radioterapię. Z tego powo3
OGÓLNE ZASADY LECZENIA
du nie należy podejmować leczenia mięsaków tkanek miękkich w ośrodkach nieposiadających zakładów radioterapii.
W IV stopniu zaawansowania (N1, M1) obowiązuje rozpoczynanie leczenia od
chemioterapii. W przypadku uzyskania odpowiedzi i przy policzalnych przerzutach
(potencjalnie operacyjnych) obowiązuje radykalizacja postępowania – wykonanie
operacji radykalnej ogniska pierwotnego w osłonie chemioterapii.
W zaawansowaniu miejscowym z obecnością czynników ryzyka rozsiewu, ale bez
przerzutów (tzn. mięsak o wysokim stopniu złośliwości histologicznej G3-G4 i wielkość powyżej 10 cm − III stopień według TNM, M0) wskazane jest kwalifikowanie
do prospektywnych badań klinicznych, optymalnie z zastosowaniem chemioterapii
i radioterapii przedoperacyjnej. Nie należy rozpoczynać leczenia poza ośrodkami referencyjnymi.
W przypadku wszystkich wznów miejscowych należy stosować leczenie według
zasad analogicznych jak dla zmian pierwotnych.
Po prawidłowo przeprowadzonym postępowaniu diagnostycznym (ryc. 1, z uwzględnieniem biopsji diagnostycznej – jej niewykonanie stanowi błąd w sztuce lekarskiej),
większość chorych po radykalnej operacji wymaga uzupełniającej radioterapii, wielotygodniowej rehabilitacji i kontynuowania badań kontrolnych w tym samym ośrodku leczącym przez minimum 5 lat. Schemat postępowania terapeutycznego przedstawia
rycina 2. Najistotniejsze w leczeniu chorych na mięsaki z powodu rzadkości występowania tego nowotworu oraz konieczności leczenia skojarzonego wraz z elementami zaawansowanych technik rekonstrukcyjnych jest prowadzenie terapii od początku
w ramach wielodyscyplinarnego zespołu mającego doświadczenie w leczeniu mięsaków.
Piśmiennictwo
1. Brennan M, Singer S, Maki R, et al.: Sarcomas of the soft tissues and bone. W: DeVita VT Jr, Hellman S,
Rosenberg SA, eds.: Cancer: Principles and Practice of Oncology. 7th ed. Philadelphia, Pa: Lippincott Williams
& Wilkins, 2005, str. 1581-1631.
2. Casali PG, Jost L, Sleijfer S, Verweij J, Blay JY; ESMO Guidelines Working Group. Soft tissue sarcomas:
ESMO clinical recommendations for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol 2008;19 Suppl 2: ii89-93.
3. Clark MA, Fisher C, Hudson I, Thomas JM. Soft tissue sarcomas in adults. N Engl J Med 2005; 353: 701-11.
4. Cormier JN, Pearson AS, Meterissian SH, Tanabe K. Bone and soft tissue sarcoma. W: The M.D. Anderson
Surgical Oncology Handbook. Lippincott Williams & Wilkins 2003.
5. Pollock RE. (ed) Soft Tissue Sarcomas (ACS Atlas of Clinical Oncology). BC Decker 2001.
6. Rosenberg SA, Tepper J, Glatstein E i wsp. „The treatment of soft-tissue sarcomas of the extremities: Prospective randomized evaluations of (1) limb-sparing surgery plus radiation therapy compared with amputation
and (2) the role of adjuvant chemotherapy. Ann Surg 1982; 196: 305-315.
7. Ruka W.: Mięsaki tkanek miękkich. W: Onkologia kliniczna (red. M. Krzakowski). Borgis, Warszawa 2006:
1153-1220.
8. Sarcoma Meta-analysis Collaboration. Adjuvant chemotherapy for localized respectable soft-tissue sarcoma
of adults: Meta-analysis of individual data. Lancet 1997; 350: 1647-1654.
9. Wilson AN, Davis A, Bell RS i wsp. Local control of soft tissue sarcoma of the extremity: the experience of
a multidisciplinary sarcoma group with definitive surgery and radiotherapy. Eur J Cancer 1994; 30A: 746–51.
10. Yang JC, Chang AE, Baker AR i wsp. Randomized prospective study of the benefit of adjuvant radiation
therapy in the treatment of soft tissue sarcomas of the extremity. J Clin Oncol 1998; 16: 197–203.
4