polish pole sport championship 2017

POLISH POLE SPORT CHAMPIONSHIP 2017
Zgłoszenie / Aplikacja
Polish Pole Sport Championship – Mistrzostwa Polski Pole Sport
dnia 14.05.2017 roku.
*za osoby niepełnoletnie wypełnia opiekun
Imię i nazwisko:
Adres:
kod / miasto
ul.
__ __ - __ __ __
Numer telefonu
E-mail
Data urodzenia
Mniejsce urodzenia
Muzyka, tytuł, czas
Powiązanie z Pole Dance:
Proszę o przesłanie muzyki do 14.04.2017 drogą mailową!
Na [email protected] (MP3)
✗
✗
✗
✗
✗
✗
✗
instuktor Pole Dance
doświadczenie w pokazach Pole Dance
zarabiam pieniądze dzięki Pole Sport
tancerka egzotyczna
zajęcia 1-3 miejsca na jakichkolwiek zawodach Pole Dance
trenowałam wcześniej gimnastykę/akrobatykę/balet/taniec
towarzystki/łyżwiarstwo figurowe
żadne z powyższych
*odpowiednie zakreślić w kólko
Zgłaszam się do
następującej kategorii:
✗
✗
✗
✗
✗
✗
✗
✗
K1 – dzieci 7-11 lat
K2 – juniorzy 12-17 lat
K3 – kobiety 18+ semi professional
K4 – kobiety 18+ professional
K5 – mężczyźni 18+
K6 – duety
K7 – juniorzy 7-17 lat aerial hoop
K8 – kobiety 18+ aerial hoop
*odpowiednie zakreślić w kółko
Imię i nazwisko partnera z
duetu:
(*dotyczy tylko duetów)
Napisz kilka słów o
sobie (hobby, marzenie)
i opisz czym dla Ciebie
jest Pole Sport.
*Dotyczy osób niepełnoletnich
Imię i nazwisko opiekuna:
Numer dowodu osobistego:
Oświadczam, że zapoznałem/am się z Regulaminem Konkursu i akceptuję
wszystkie zawarte w nim warunki.
✗ Oświadczam, że przysługują mi nieograniczone autorskie prawa, a układ
konkursowy jest mojego autorstwa i nie narusza praw autorskich innych osób.
✗ Na mocy niniejszego oświadczenia z chwilą przesłania filmu zgłoszeniowego
wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Polish
Fedaration Air Power Athletics oraz przedstawicieli mediów dla potrzeb
związanych z Zawodami, zgodnie z Ustawą o Ochronie Danych Osobowych
(Dz. U. 1997 nr 133 poz. 883).
✗
____________________________
miejscowość i data
_____________________________
podpis