Wniosek o rozwiązanie umowy dla przedsiębiorstw
Transkrypt
Wniosek o rozwiązanie umowy dla przedsiębiorstw
H) FIRMA – ROZWIĄZANIE Załącznik Nr 11 UMOWY – Księginice dnia ………………….. …………………………………………………………………. (NAZWA FIRMY) ………………………………………………………………….. (ADRES SIEDZIBY ULICA, NR DOMU, ) …………….…………………………………………………….. Gminny (MIEJSCOWOŚĆ, KOD POCZTOWY) ………………………………………………………… (NR TELEFONU) Zakład Usług Komunalnych i Mieszkanioych Księginice 14 59-300 Lubin WNIOSEK O ROZWIAZANIE UMOWY NA DOSTAWĘ WODY I ODPROWADZANIA ŚCIEKÓW * Zwracam się z prośbą o rozwiązanie za porozumieniem stron umowy nr .......... z dnia.......................na dostawę wody i odprowadzanie ścieków* do nieruchomości/działki* mieszczącej się w ……………………….…….......… z dniem .......................................... Oświadczam, że …….………………………………………...…..…............................................... (NAZWA FIRMY) posiadająca nr NIP ……….........................................REGON………………… Proszę o przesyłanie korespondencji oraz faktur VAT* na adres …………………………………….…...............................................………........................................ ....................................................… (ADRES KORESPONDENCYJNY) Obiekt powyższy przekazuję ze stanem licznika ……………….. odczytanym dnia ………….…… Powodem rozwiązania umowy jest ……………………………………….……………………………....................................................... .................................................................................................... ……………………………………………………………………………………….……………… Dane nowego właściciela ……………………………………………………………………..……….......................................... .................................................................................................................** czytelny podpis wnioskodawcy * niepotrzebne skreślić * wyłącznie do wiadomości GZUKiM – w celu wezwania do zawarcia umowy pieczęć i podpis I Decyzja kierownika Działu WOD-KAN ……………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………………………... pieczęć i podpis