Wniosek o przystąpienie do egzaminu

Załącznik nr 1 do PCP-03A
Formularz nr 1
Stron: 2
Aktualny od dn. 30.12.2015
Centralny Ośrodek Chłodnictwa
Dział Certyfikacji Personelu
Potwierdzenie złoŜenia wniosku
Nr wniosku.........................
Data, podpis ...........................................................
Data rejestracji ..................
WNIOSEK
□ o przystąpienie do egzaminu
□ o przystąpienie do egzaminu poprawkowego
w zakresie:*)
Kategoria I,
Kategoria II,
Kategoria III
Kategoria IV
2. Imię i nazwisko wnioskującego
4. Data i miejsce urodzenia
3. Adres, tel., fax, e-mail
wnioskującego
5. Pesel
6. Miejsce zatrudnienia (nazwa i adres przedsiębiorstwa)
7. Nr tel. / fax.
8. E - mail
9. Nr NIP
Wniosek naleŜy złoŜyć w Dziale Certyfikacji Personelu COCH (ul. J. Lea 116, 30-133 Kraków; tel.
/012/ 637 09 33 w. 212) 7 dni przed planowanym terminem egzaminu.
OŚWIADCZENIE
1. Nie odbyłem szkolenia dla personelu obsługującego stacjonarne urządzenia chłodnicze,
klimatyzacyjne i pompy ciepła zawierające fluorowane gazy cieplarniane wg wytycznych
Rozporządzenia Komisji (WE) Nr 303/2008 w jednostce szkolącej – Centralny Ośrodek
Chłodnictwa „COCH” Sp. z o.o.
2. WyraŜam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb egzaminu.
3. Zobowiązuję się do spełnienia wszystkich wymagań związanych z egzaminem oraz
wniesienia opłaty zgodnie z ustaloną ceną.
............................
....................................
miejscowość, data
............................
miejscowość, data
WNIOSKUJĄCY
/podpis egzaminowanego/
....................................
...........................................
GŁÓWNY KSIĘGOWY
______________________
*) – wybrać właściwe zaznaczając literą „X” w odpowiednim polu
1
DYREKTOR
Załącznik nr 1 do PCP-03A
Formularz nr 1
Stron: 2
Aktualny od dn. 30.12.2015
Centralny Ośrodek Chłodnictwa
Dział Certyfikacji Personelu
WYKAZ ZAŁĄCZNIKÓW DO WNIOSKU
Rodzaj dokumentu
Liczba
załączonych
dokumentów
1. Zaświadczenie potwierdzające ukończenie po 01.01.2016 szkolenia na
określoną kategorię (jeŜeli posiada).
2. Kopię dowodu wniesienia opłaty za egzamin.
Kategorie:
1) kategoria I:
a) sprawdzanie pod względem wycieków stacjonarnych urządzeń chłodniczych, klimatyzacyjnych i
pomp ciepła zawierających 3 kg lub więcej fluorowanych gazów cieplarnianych lub substancji
kontrolowanych oraz zawierających 6 kg lub więcej fluorowanych gazów cieplarnianych lub
substancji kontrolowanych w odpowiednio oznakowanych hermetycznie zamkniętych systemach oraz
b) instalacja, konserwacja lub serwisowanie wszystkich stacjonarnych urządzeń chłodniczych,
klimatyzacyjnych i pomp ciepła zawierających fluorowane gazy cieplarniane lub substancje
kontrolowane oraz odzysk fluorowanych gazów cieplarnianych lub substancji kontrolowanych ze
stacjonarnych i ruchomych urządzeń chłodniczych, klimatyzacyjnych i pomp ciepła
2) kategoria II:
a) sprawdzanie pod względem wycieków stacjonarnych urządzeń chłodniczych, klimatyzacyjnych i
pomp ciepła zawierających 3 kg lub więcej fluorowanych gazów cieplarnianych lub substancji
kontrolowanych oraz zawierających 6 kg lub więcej fluorowanych gazów cieplarnianych lub
substancji kontrolowanych w odpowiednio oznakowanych hermetycznie zamkniętych systemach, pod
warunkiem, Ŝe nie jest ono związane z otwarciem obiegu chłodniczego oraz
b) instalacja, konserwacja lub serwisowanie stacjonarnych urządzeń chłodniczych, klimatyzacyjnych i
pomp ciepła zawierających poniŜej 3 kg fluorowanych gazów cieplarnianych lub substancji
kontrolowanych lub poniŜej 6 kg fluorowanych gazów cieplarnianych lub substancji kontrolowanych
w odpowiednio oznakowanych hermetycznie zamkniętych systemach oraz odzysk fluorowanych
gazów cieplarnianych lub substancji kontrolowanych z takich stacjonarnych i ruchomych urządzeń
chłodniczych, klimatyzacyjnych i pomp ciepła
3) kategoria III - odzysk fluorowanych gazów cieplarnianych lub substancji kontrolowanych w
odniesieniu do stacjonarnych i ruchomych urządzeń chłodniczych, klimatyzacyjnych i pomp ciepła
zawierających poniŜej 3 kg fluorowanych gazów cieplarnianych lub substancji kontrolowanych lub
poniŜej 6 kg fluorowanych gazów cieplarnianych lub substancji kontrolowanych w odpowiednio
oznakowanych hermetycznie zamkniętych systemach
4) kategoria IV - sprawdzanie pod względem wycieków stacjonarnych urządzeń chłodniczych,
klimatyzacyjnych i pomp ciepła zawierających 3 kg lub więcej fluorowanych gazów cieplarnianych
lub
substancji kontrolowanych oraz zawierających 6 kg lub więcej fluorowanych gazów cieplarnianych
lub
substancji kontrolowanych w odpowiednio oznakowanych hermetycznie zamkniętych systemach, pod
warunkiem, Ŝe nie jest ono związane z otwarciem obiegu chłodniczego
2