karta zgłoszenia na kurs języka angielskiego w centrum

KARTA ZGŁOSZENIA
NA KURS JĘZYKA ANGIELSKIEGO W CENTRUM
EGZAMINACYJNYM PEARSON TEST OF ENGLISH
GENERAL W KROTOSZYNIE
Nazwa formy kształcenia: KURS JĘZYKA ANGIELSKIEGO DO CERTYFIKATU PEARSONA
Nazwisko i imię (imiona): ………………………………………………………......................
Data urodzenia : …/…/ - …/…/ - …/…/…/
Miejsce urodzenia..…………………………….. Województwo:………………………………..
Pesel: …/…/…/…/…/…/…/…/…/…/…/
Numer dowodu osobistego: seria: …/…/…/ numer: …/…/…/…/…/…/
Dokładny adres zamieszkania:
…………………………………………………………………………………….........
…………………………………………………………………………………….........
8. Adres do korespondencji: ……………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………….........
9. Adres e-mail : …………………………………………………………………………
10. Telefon kontaktowy: …………………………………………………………………...
11. Wykształcenie: ………………………………………………………………………...
12. Instytucja kierująca na kurs: …………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………….....
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
FORMA PŁATNOŚCI (zaznaczyć X)
 Indywidualnie w sekretariacie szkoły – 200 zł na poczet kursu
(przed testem wielopoziomującym) lub na konto bankowe
IDEA BANK 84 1950 0001 2006 0246 7313 0002
 Obciążenie notą księgową
instytucję kierującą
 Indywidualny przelew na konto
Dane osobowe podane wyżej podlegają ochronie prawnej na podstawie przepisów ustawy z dnia 29 sierpnia
1997 roku o ochronie danych osobowych (Dz. U. nr 133, poz. 883) Niniejszym upoważniam Centrum
Doskonalenia Nauczycieli „Eskulap” w Krotoszynie do przetwarzania moich danych osobowych do celów
organizacji form kształcenia.
……..…………… , …/…/ - …/…/ - …/…/…/…/
Miejscowość, data
…………………………………
podpis osoby zgłaszającej