WNIOSEK O UBEZPIECZENIE

WNIOSEK O UBEZPIECZENIE
Odpowiedzialności Cywilnej Przewoźnika Drogowego
(dla przewoźników współpracujących z Optima Sp. z o. o. i Optima Logistics Group)
UBEZPIECZONY (nazwa i adres): .........................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................
REGON: ............................................... NIP: ...................................................................... KRS: ...........................................
1. WNIOSKOWANY OKRES UBEZPIECZENIA: od .................................................. do ..................................................
2. SUMA GWARANCYJNA (na każde zdarzenie w okresie ubezpieczenia):
transport międzynarodowy i kabotażowy (kraje UE i Niemcy): ....................... 100.000 EUR
200.000 EUR
3. UBEZPIECZONE PRZESYŁKI: rodzajowo różne, z wyłączeniem określonych w § 2. ust. 4. umowy ubezpieczenia
4. ZAKRES TERYTORIALNY UBEZPIECZENIA:
transport międzynarodowy: Europa w tym Rosja, Białoruś, Ukraina i Mołdawia oraz azjatycka część Turcji
transport kabotażowy:
kraje Unii Europejskiej, w tym Niemcy
5. ROZSZERZENIE O OCPD W RUCHU KRAJOWYM: ...................................................................... TAK
NIE
suma gwarancyjna: .................................................................................................... 100.000 EUR
200.000 EUR
6. ROZSZERZENIE UBEZPIECZENIA O KLAUZULE (warunki indywidualne):
Klauzula kosztów podniesienia i wyciagnięcia środka transportu po wypadku ............................
Klauzula kosztów oczyszczenia gleby lub podłoża z substancji zanieczyszczających ...............
Klauzula wydania przesyłki osobie nieuprawnionej ......................................................................
Klauzula szkód rzeczowych powstałych wskutek konfiskaty, przepadku, zaboru,
przetrzymania przesyłki przez uprawnione organy ......................................................................
TAK
TAK
TAK
NIE
NIE
NIE
TAK
NIE
7. WYKAZ POJAZDÓW ZGŁOSZONYCH DO UBEZPIECZENIA:
Lp.
Marka i typ pojazdu
Ład.
Nr rej.
Nr VIN
8. ILOŚĆ RAT: .......... (jednorazowo lub w równych ratach – 2 raty przy składce do 4.000 PLN, 4 raty - pow. 4.000 PLN)
PEŁNOMOCNICTWO
Udzielam pełnomocnictwa firmie CDS Kancelaria Brokerska, z siedzibą w Warszawie, ul. Pięciolinii 1 lok. 12, posiadającemu zezwolenie
KNF o numerze 1585/09 na prowadzenie działalności brokerskiej w zakresie ubezpieczeń, do reprezentowania w zakresie pośredniczenia
przy zawieraniu umów ubezpieczenia, a w szczególności do przygotowania oferty ubezpieczenia, uzgadniania z zakładami ubezpieczeń
warunków ubezpieczenia oraz obsługi zawartych umów ubezpieczenia. Niniejsze pełnomocnictwo jest ważne do odwołania.
Przyjmuję do wiadomości, że:
 niniejszy wniosek stanowi integralną część umowy ubezpieczenia,
 podanie niezgodnych z prawdą lub niepełnych informacji może spowodować skutki prawne, wynikające z warunków ubezpieczenia, na
podstawie których zawierana jest umowa ubezpieczenia.
Oświadczam, że przed zawarciem umowy ubezpieczenia otrzymałam/em i zapoznałam/em się z treścią warunków ubezpieczenia
odpowiedzialności cywilnej przewoźnika drogowego Gothaer TU SA przewoźników współpracujących z Optima Sp. z o. o. i podmiotami
z grupy kapitałowej Optima Logistics Group, mających zastosowanie w umowie ubezpieczenia i wnoszę o zawarcie umowy ubezpieczenia
na podstawie tych warunków i danych zawartych w niniejszym wniosku.
Wniosek prosimy kierować do biura CDS:
e-mail:
faks:
[email protected]
22 490-50-58
.....................................................dnia .........................................
............................................................................
pieczęć i podpis Ubezpieczonego
CDS Kancelaria Brokerska
02-785 Warszawa, ul. Wiolinowa 10 lok. 53
www.cds-odszkodowania.info
www.oc-przewoznika.info