Strona 1 z 3 Wojewódzki Szpital Specjalistyczny w Olsztynie

DZPZ/333/8UEPN/2015
Załącznik nr 19 do SIWZ ( zał. 3a do umowy dla zad. 2 )
Wojewódzki Szpital Specjalistyczny
w Olsztynie
PROTOKÓŁ KONTROLI BLOKU OPERACYJNEGO
Data kontroli---------Osoby kontrolujące -----------------------------------------------------
NR SALI
Kontrolowany obszar
1. SALE OPERACYJNE:
- glazura,
- ramiona lamp/ elementy wiszące (np. lampy, ramy itp.),
- panele oświetleniowe,
- włączniki i gniazda elektryczne,
- stoliki ruchome,
- stół operacyjny (stelaż),
- podłogi (listwy przypodłogowe, cokoły, progi)
ODPADY
- pojemniki oznakowane,
- wyłożone workiem w odpowiedniej kolorystyce
WÓZKI SERWISOWE
- czystość,
- oznakowanie środków (nazwa),
- ilość asortymentu
2. POKÓJ PRZYGOTOWAWCZY PRZY SALI OPERACYJNEJ
- ściany,
- podłogi,
- elementy na ścianach,
- szafki wiszące (powierzchnia górna),
- elementy stojące/ ruchome,
- lodówki,
- podajniki na mydło, środek dezynfekcyjny (czyste i oznakowane)
- umywalki, baterie kranowe
- kosze na odpady (czyste/ oznakowane)
Strona 1 z 3
3. MYJNIE
- podłogi (listwy przypodłogowe, cokoły, progi),
- glazura,
- umywalki, baterie kranowe
- podajniki na mydło, środek dezynfekcyjny (czyste i oznakowane),
- regały
4. GABINETY SOCJALNE (nazwa)
- podłogi (listwy przypodłogowe, cokoły, progi),
- umywalki, baterie kranowe
- podajniki na mydło, środek dezynfekcyjny (czyste i oznakowane)
- parapety,
- grzejniki,
- lodówki,
- meble,
- elementy wiszące przy ścianach (np. ramy, lampy itp.)
5. ŚLUZA BRUDNA
I
II
- podłogi (listwy przypodłogowe, cokoły, progi),
- glazura
- umywalki, baterie kranowe
- podajniki na mydło, środki dezynfekcyjne i ręczniki,
- segregacja odpadów,
- lodówki,
- regały,
- sprzęt medyczny (typu podpórki, podłokietniki itp.)
- oznaczenie środków dezynfekcyjnych
6. KORYTARZE (LOKALIZACJA):
- podłogi (listwy przypodłogowe, cokoły, progi),
- ściany,
- odbojnice,
- włączniki otwierania drzwi,
- lampy,
- dyżurka przy wejściu
7. MAGAZYNKI (NAZWA):
- podłogi (listwy przypodłogowe, cokoły, progi),
- parapety,
- regały,
- lodówki,
- sprzęt wolnostojący
8. POMIESZCZENIA PORZADKOWE:
- podłogi (listwy przypodłogowe, cokoły, progi),
- lodówki,
- umywalki, baterie kranowe
- podajniki na mydło, środki dezynfekcyjne i ręczniki
- meble
9. ŚLUZY (WJAZDOWA I WYJAZDOWA) PACJENTÓW
Strona 2 z 3
- podłogi (listwy przypodłogowe, cokoły, progi),
- umywalki,
- podajniki na mydło, środki dezynfekcyjne i ręczniki,
10. ŚLUZY PRACOWNIKÓW
- podłogi (listwy przypodłogowe, cokoły, progi),
DAMSKA
MĘSKA
- umywalki, baterie kranowe
- podajniki na mydło, środki dezynfekcyjne i ręczniki,
- sanitariaty,
- natryski
11. SALA WYBUDZENIOWA:
- podłogi (listwy przypodłogowe, cokoły, progi),
- umywalki, baterie kranowe
- podajniki na mydło, środki dezynfekcyjne i ręczniki
- szafki zabiegowe,
- parapety,
- łóżka,
- panele oświetleniowe
12. IZOLATKI
- podłogi (listwy przypodłogowe, cokoły, progi),
- szafki zabiegowe,
- parapety,
- łóżka,
- panele oświetleniowe
12.A. Punkt pielęgniarski
- podłogi (listwy przypodłogowe, cokoły, progi)
- podajniki na mydło, środki dezynfekcyjne i ręczniki,
- umywalki, baterie kranowe
- meble,
13. BRUDOWNIK PRZY IZOLATCE
- podłogi (listwy przypodłogowe, cokoły, progi)
- umywalki, baterie kranowe
- glazura
- podajniki na mydło, śr. dezynfekcyjny, papier czyste opisane uzupełnione
- odpady posegregowane, oznakowane i w pojemnikach
- bielizna w pojemnikach oznakowanych
Podpisy osób kontrolujących ---------------------------------------------------------..
System punktacji:
Stwierdzone zaniedbanie – 0 pkt
Kryterium zachowane – 1pkt
Nie dotyczy- --
Strona 3 z 3