zespół koordynacji usytuowania projektowanych sieci uzbrojenia

Żary,
2012r.
(nazwisko i imię lub nazwa inwestora)
(adres)
NIP
ZESPÓŁ KOORDYNACJI USYTUOWANIA
PROJEKTOWANYCH SIECI UZBROJENIA TERENU
STAROSTWO POWIATOWE
W ŻARACH
WNIOSEK o uzgodnienie dokumentacji projektowej dotyczy:
Sieci
Długości (m)
Przyłącza
Sztuk
Energetycznej
Wodociągowej
Kanalizacyjnej
Gazowej
Telekomunikacyjnej
Inne:
LOKALIZACJA INWESTYCJI (położenie: miejscowość, ulice, nr działki)
INWESTOR (imię i nazwisko, adres zamieszkania)
Załączniki:
1. PROJEKT BUDOWLANY.
2.
3.
4.
(podpis)