Deklaracja o niekaralności osoby prawnej

…………………………., dnia …………… 2015 r.
(miejscowość)
(data)
Deklaracja Wnioskodawcy*
Oświadczam,
że
jako
członek
organu
zarządzającego/wspólnik**
................................................................................. (podać nazwę Wnioskodawcy
zgodnie z dokumentem rejestrowym) nie jestem osobą, o której mowa w art. 6b
ust. 3 pkt 2 w związku z pkt 1 ustawy z dnia 9 listopada 2000 r. o utworzeniu
Polskiej Agencji Rozwoju Przedsiębiorczości (Dz. U. z 2014 r., poz. 1804), tzn.
nie zostałem skazany prawomocnym wyrokiem za przestępstwo składania
fałszywych
zeznań,
przekupstwa,
przeciwko
mieniu,
wiarygodności
dokumentów, obrotowi pieniędzmi i papierami wartościowymi, obrotowi
gospodarczemu, systemowi bankowemu, karno-skarbowe albo inne związane z
wykonywaniem działalności gospodarczej lub popełnione w celu osiągnięcia
korzyści majątkowych.
.........................................
podpis i pieczęć członka
organu zarządzającego /
wspólnika Wnioskodawcy
.........................................
pieczęć
Wnioskodawcy
*dotyczy Wnioskodawcy niebędącego osobą fizyczną
**deklarację składa każdy członek organu zarządzającego albo każdy wspólnik
Wnioskodawcy (spółki osobowej), nieposiadającego organu zarządzającego
Administratorem danych jest Polska Agencja Rozwoju Przedsiębiorczości z siedzibą w
Warszawie przy ul. Pańskiej 81/83. Celem przetwarzania danych jest rozpatrzenie wniosku i
udzielenie wsparcia Wnioskodawcy. Osobie składającej deklarację przysługuje prawo dostępu
do treści danych i ich poprawiania. Podanie danych obowiązkowe i wynika z zapisów art. 6b
ust. 3 pkt 2 w związku z pkt 1 ustawy z dnia 9 listopada 2000 r. o utworzeniu Polskiej Agencji
Rozwoju Przedsiębiorczości (Dz. U. z 2014 r., poz. 1804).