Rozdział 16. Urazy OUN
Transkrypt
Rozdział 16. Urazy OUN
16 Urazy ośrodkowego układu nerwowego Wielisław Papierz, Paweł P. Liberski o urazach powstających w następstwie utraty przytomności, np. podczas napadów padaczki. Urazy ośrodkowego układu nerwowego stanowią poważny problem społeczny i ekonomiczny. W niektórych krajach częstość ich występowania wynosi powyżej 300 na 100 000 mieszkańców, a prawie połowa przypadków urazów określanych jako ciężkie kończy się śmiercią (Basso i wsp., 2001). W populacji poniżej 40. roku życia urazy głowy stanowią w wielu krajach najczęstszą przyczynę zgonów (Selecki i wsp., 1982; Fakhry i wsp., 2004), a koszty leczenia poważnie obciążają budżety opieki medycznej. Pourazowe uszkodzenie OUN może mieć charakter ogniskowy lub rozległy (rozlany). Zmiany ogniskowe są zwykle następstwem bezpośredniego oddziaływania siły urazu na strukturę kostną czaszki, połączonego z jej uszkodzeniem, natomiast zmiany rozlane powstają przede wszystkim w związku z oddziaływaniem na głowę sił, które powodują nagłą zmianę prędkości (akceleracja, deceleracja), co prowadzi z kolei do gwałtownego przemieszczania się mózgowia w jamie czaszki. W wielu przypadkach spotyka się zmiany pourazowe ogniskowe i rozległe. Pourazowe uszkodzenia OUN przyjęto też dzielić na pierwotne (powstające podczas lub bezpośrednio po urazie) i wtórne. Do tych ostatnich zaliczane są zmiany o charakterze ogólnoustrojowym (niedotlenienie, obniżenie ciśnienia tętniczego, zaburzenia elektrolitowe, hiperkapnia, podwyższona ciepłota) oraz wewnątrzczaszkowe (obrzęk i/lub zapalenie mózgu). Wśród przyczyn urazów głowy należy wymienić przede wszystkim wypadki komunikacyjne, a w dalszej kolejności wypadki w pracy i w domu, w tym upadki z wysokości oraz incydenty z użyciem broni. Należy ponadto pamiętać Pourazowe zmiany ogniskowe Krwiak nadtwardówkowy Prawie zawsze krwiak nadtwardówkowy jest następstwem urazu i prawie zawsze jest procesem o ostrym przebiegu. U dorosłych źródłem krwawienia jest zwykle uszkodzenie gałęzi tętnicy oponowej środkowej związane ze złamaniem kostnej pokrywy czaszki (najczęściej łuski kości skroniowej). U dzieci, w związku ze znaczną elastycznością kości, warunkiem wystarczającym jest wgłobienie lub deformacja pokrywy czaszki. Niekiedy krwiak nadtwardówkowy jest następstwem uszkodzenia jednej z zatok żylnych lub żyły wypustowej. Objawy kliniczne w takich sytuacjach są mniej „burzliwe” aniżeli w przypadkach typowego, tzn. tętniczego źródła krwawienia. Należy dodać, iż krwiakowi nadtwardówkowemu mogą towarzyszyć inne rodzaje pourazowych zmian ogniskowych (najczęściej rozerwanie lub stłuczenie mózgu). Krwiak nadtwardówkowy (ryc. 16.1) jest zwykle jednostronny i umiejscowiony poniżej miejsca złamania kości czaszki. Wypływająca krew odwarstwia oponę twardą. Obszar objęty krwiakiem ma kształt soczewkowaty. Płynna krew i skrzepy stanowiące jego zawartość, zaj667 NEUROPATOLOGIA MOSSAKOWSKIEGO • Rozdział 16 Ryc. 16.1. łem krwotoku staje się uszkodzona zatoka żylna, a w bardzo rzadkich przypadkach, po uszkodzeniu opon miękkich, do przestrzeni podoponowej przedostaje się krew tętnicza z tętniczki/tętniczek kory mózgu. Narażeni są głównie ludzie w wieku podeszłym oraz osoby przewlekle nadużywające alkoholu, co jest związane z zanikiem mózgu, a także niemowlęta, bowiem w tym wieku ściana żył mostkowych jest szczególnie cienka. Biorąc pod uwagę czas upływający od urazu czaszki do pojawienia się objawów klinicznych, przyjęto dzielić krwiaki podtwardówkowe na ostre (do 3 dni), podostre oraz przewlekłe (ponad 21 dni). Niektórzy autorzy odnoszą nazwę „przewlekły krwiak podtwardówkowy” do przypadków, w których w obwodowej części zmiany badaniem mikroskopowym stwierdza się utkanie ziarniny. Krew gromadząca się pomiędzy oponą twardą i oponami miękkimi krzepnie, a krwawienie zazwyczaj ustaje samoistnie. Krwiak podtwardówkowy (ryc. 16.2) przybiera zwykle kształt owalny. Zawoje płaszcza mózgu znajdujące się poniżej zostają spłaszczone (ryc. 16.3). Krew nie wypełnia jednak rowków międzyzawojowych. W przypadkach niewielkich Krwiak nadtwardówkowy. Skrzepy krwi na podstawie czaszki. mując przestrzeń w jamie czaszki powodują przemieszczenie mózgu i w konsekwencji wgłobienie (wklinowanie), co z kolei prowadzi nierzadko do powstania wtórnych ognisk krwotocznych w pniu (tzw. krwotok Durreta). W przypadkach rozległych a nieleczonych chirurgicznie krwiaków nadtwardówkowych, wzrost ciśnienia śródczaszkowego powoduje często rozległe nieodwracalne uszkodzenie mózgowia w następstwie uogólnionego niedokrwienia. Niewielkie krwiaki nadtwardówkowe nie wymagają leczenia operacyjnego. Na podstawie porównywania obrazów radiologicznych w takich przypadkach wykazano, iż w okresie pierwszych 10-14 dni po urazie krwiak nadtwardówkowy stale się powiększa, a całkowite uprzątnięcie krwi następuje po około 4-6 tygodniach (Bullock i Teasdale, 1990). W przypadkach nieleczonych chirurgicznie, a nie kończących się zgonem, na powierzchni opony twardej pojawia się wąskie pasmo ziarniny, przekształcającej się następnie we włóknistą tkankę łączną. W jej obrębie dochodzi niekiedy do metaplazji kostnej. Ryc. 16.2. Krwiak podtwardówkowy Ten rodzaj krwiaka powstaje najczęściej wskutek tępego urazu czaszki. Podkreślić jednak należy, że w części przypadków nie udaje się wykazać związku przyczynowego z urazem. Przemieszczanie się mózgu w następstwie oddziaływania sił związanych z urazem (akceleracja, deceleracja) prowadzi do rozerwania naczynia lub naczyń żylnych (żył mostkowych) łączących sklepienie półkul mózgu poprzez przestrzeń podpajęczynówkową i podtwardówkową ze światłem zatoki żylnej. Niekiedy źród668 Rozległy krwiak podtwardówkowy (dzięki uprzejmości prof. Paula Kleihuesa, Zurych, Szwajcaria). Urazy ośrodkowego układu nerwowego krwiaków, objawy kliniczne są nikłe, życie chorego nie jest zwykle zagrożone, a interwencja chirurgiczna zbędna, bowiem zawartość krwiaka zostaje w ciągu kilku dni uprzątnięta przez komórki żerne. W bardziej rozległych, nieoperowanych krwiakach podtwardówkowych po kilkudniowym okresie uprzątania krwi przez makrofagi pojawia się ziarnina, tworząca „ziarninową torebkę krwiaka”. Ziarninowanie postępuje od strony opony twardej. W ciągu kilku, kilkunastu tygodni ziarnina przekształca się we włóknistą tkankę łączną. Zorganizowany krwiak przedstawia obraz pasma tkanki łącznej zrośniętej z oponą twardą. Dodatkowe, niewielkie nawet urazy głowy zdarzające się w okresie organizacji krwiaka podtwardówkowego, np. u alkoholików lub chorych na padaczkę, stają się przyczyną ponownych krwawień w następstwie uszkodzenia niewielkich naczyń krwionośnych, w które obfituje ziarninowa torebka krwiaka. Powtarzające się krwawienia powodują powiększanie się krwiaka i tworzenie kolejnych warstw otaczającej go torebki. Rozległość krwotoku podpajęczynówkowego bywa różna, od niewielkiej, ograniczonej na przykład do sąsiedztwa ogniska stłuczenia kory, do tak znacznej, że krwotokiem objęta jest cała powierzchnia mózgowia (ryc. 16.4.A, B). Krew gromadząca się na powierzchni mózgowia wypełnia również (w przeciwieństwie do krwiaka podtwardówkowego) rowki międzyzawojowe. Jej obecność wykryć można w płynie mózgowo-rdzeniowym. Po kilkunastu godzinach od wystąpienia krwotoku pojawiają się oznaki uprzątania wynaczynionej krwi. Cytologicznym świadectwem uprzątania jest obecność w płynie najpierw granulocytów obojętnochłonnych (ryc. 16.5), których liczba wzrasta w pierwszych dwóch dobach, a następnie komórek żernych, w których cytoplazmie początkowo widoczne są fagocytowane krwinki czerwone, a później ziarna hemosyderyny (przetworzonego barwnika krwi) (ryc. 16.6.A, B) i wakuole lipidowe. W obszarze objętym uprzednio krwotokiem podpajęczynówkowym, jeszcze przez długi czas (nawet przez lata) po uprzątnięciu krwi utrzymuje się żółtobrunatne zabarwienie opon miękkich spowodowane nagromadzeniem złogów hemosyderyny. Pourazowy krwotok podpajęczynówkowy Pourazowy krwotok śródmózgowy – pourazowy „krwiak śródmózgowy” Źródłem pourazowego krwotoku podpajęczynówkowego są naczynia lub naczynie krwionośne leżące na powierzchni mózgu. Mogą też towarzyszyć stłuczeniom mózgu. Należy dodać, że pourazowy krwotok podpajęczynówkowy tylko w nielicznych przypadkach jest zmianą odosobnioną, zazwyczaj bowiem współistnieje z innymi ogniskowymi lub rozlanymi uszkodzeniami układu nerwowego. Obecność krwi w przestrzeni podpajęczynówkowej prowadzi nierzadko do zmniejszenia przepływu mózgowego w następstwie zaburzeń autoregulacji, co zwiększa ryzyko wtórnego niedokrwienia mózgowia. Z kolei, utrudnienie wchłaniania płynu mózgowo-rdzeniowego spowodowane zablokowaniem przez krwinki czerwone ziarnistości pajęczynówki może prowadzić do wodogłowia. * Pourazowy krwotok śródmózgowy może stanowić odosobnioną zmianę ogniskową (dotyczy to głównie przypadków nie kończących się zgonem), częściej jednak współistnieje z innymi uszkodzeniami, zwłaszcza takimi jak krwiak podtwardówkowy i/lub krwiak nadtwardówkowy, a także rozlane uszkodzenie istoty białej. Powstaje zarówno w następstwie zamkniętych, jak i otwartych urazów czaszki. Najczęściej bywa umiejscowiony w istocie białej płata skroniowego lub czołowego, a także w jądrach podstawy. W obszarze objętym krwotokiem dochodzi do zniszczenia utkania mózgu.* W polskich podręcznikach patomorfologii i w publikacjach polskich patomorfologów taki krwotok śródmózgowy określany jest mianem ogniska krwotocznego, co oznacza krwotok niszczący tkanki. Nazwa „krwiak” stosowana jest natomiast dla krwotoków rozsuwających tkanki, ale nie niszczących ich struktury oraz dla krwotoków do jam ciała. W piśmiennictwie „klinicznym” i to zarówno polskim, jak i zagranicznym, a nawet w anglojęzycznych podręcznikach neuropatologii przyjęto określać krwotoki śródmózgowe mianem „krwiaków śródmózgowych”. 669