druk-wniosek o najem pomieszczenia gospodarczego

Wniosek o najem pomieszczenia gospodarczego
Nr sprawy ..............................................
Data wpływu .................................................
1. Wnioskodawca: ................................................................................... PESEL ....................................…….
seria i nr dowodu osobistego ....................................................... wydany przez ..........................................
Adres: .............................................................................................................................................................
właściciel / najemca*
Telefon kontaktowy: ......................................................................................................................................
2. Informacje o pomieszczeniu gospodarczym: (wypełnia administrator budynku):
Nr działki .................................. Obręb .................................. Nr księgi wieczystej ...........................................
Własność (dot. pomieszczenia gosp.): Gminy Bydgoszcz/Wspólnoty Mieszkaniowej*
Lokalizacja pomieszczenia: ……………………………………… (w załączeniu mapka geodezyjna z zaznaczeniem usytuowania budynku)
Oznaczenie lub numer pomieszczenia:…………….
Powierzchnia użytkowa ogółem ............................. m2
Wyposażenie : instal. wod-kan, instal. elektryczna, c.o., inne ............................................................................
Typ budynku: drewniany, murowany. Budownictwo: stare, powojenne, nowe* Stan techniczny .....................
Kontynuacja najmu przez wnioskodawcę: tak/nie*
Dotychczas pomieszczenie wynajmowane było przez: .......................................................................................
Pomieszczenie gospodarcze na dzień (w przypadku kontynuowania umowy) ...................................................
• nie jest zadłużone,
• jest zadłużone na kwotę*: .....................................................................................................................
w tym zaległość: bieżąca: ........................................................................................................................
odsetkowa: ..................................................................................................................
inne: .............................................................................................................................
Lokal mieszkalny zajmowany przez wnioskodawcę w okresie co najmniej 12 ostatnich miesięcy:
a. nie jest zadłużony na
b. jest zadłużony na kwotę: ..................................*
Potwierdzam zgodność ..........................................................
(data, podpis i pieczęć administratora)
3. Uzasadnienie wniosku: ...............................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
Podpis wnioskodawcy :
...............................................
wnioskodawca
Oświadczenie wnioskodawcy
Oświadczam, że wyrażam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i przekazywanie danych zawartych we wniosku
zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz. U. z 2002 r. Nr 101,
poz. 926 ze zmianami) oraz zgodę na weryfikację przez „ADM” Sp. z o.o. prawdziwości złożonych danych.
Podpis wnioskodawcy :
...............................................
wnioskodawca
* niepotrzebne skreślić