Znak sprawy: ZP/PA/2-12
Transkrypt
Znak sprawy: ZP/PA/2-12
Załącznik Nr 3 do SIWZ Znak sprawy: ZP/PA/2-12 OŚWIADCZENIE WYKONAWCY o braku podstaw do wykluczenia z powodu niespełnienia warunków, o których mowa w art. 24 ust. 1 ustawy Pzp w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego pn. „Zakup paliw silnikowych przez Komunalne Przedsiębiorstwo Wielobranżowe Gogolin Sp. z o. o." Imię/Nazwisko/Firma Wykonawcy: ...................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... Adres Wykonawcy: .................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... Stosownie do treści art. 24 ust. 1 w/w ustawy oświadczam, iż Wykonawca, którego reprezentuję nie podlega wykluczeniu z postępowania, w szczególności, że nie otwarto wobec niego likwidacji ani nie ogłoszono upadłości albo zachodzą okoliczności umożliwiające ubieganie się o zamówienie określone w art. 24 ust. 1 pkt 2 ww/ ustawy. .................................................. /miejscowość i data/ ................................................................ /czytelny(e) podpis(y) osób(y) upoważnionych(ej) do reprezentowania Wykonawcy/