Praktyczne aspekty prenatalnego badania echokardiograficznego

Perinatologia, Neonatologia i Ginekologia, tom 3, zeszyt 2, 85-87, 2010
Praktyczne aspekty
prenatalnego badania echokardiograficznego
JOANNA DANGEL
Streszczenie
Patologie układu krążenia płodów sa najczęstszymi wadami wrodzonymi, często zagrażającymi życiu noworodka. Wiedza dotycząca
sytuacji, które mogą być groźne w okresie okołoporodowym, jest kluczowa dla zapewnienia dziecku najlepszej opieki. W artykule
omówiono najczęstsze problemy, które mogą zagrażać życiu płodu lub noworodka, z podkreśleniem znaczenia prenatalnych badań
echokardiograficznych.
Słowa kluczowe: echokardiografia płodowa, wrodzone wady serca, stany zagrażające życiu noworodka, diagnostyka prenatalna
Wstęp
Ocena serca i układu krążenia płodu wchodzi w zakres
rutynowych badań ultrasonograficznych kobiety ciężarnej
już od pierwszego trymestru ciąży. Między 11. a 14. tygodniem ocena przepływu krwi przez zastawkę trójdzielną
oraz przewód żylny stanowi istotny element diagnostyki
wad strukturalnych, patologii czynnościowych, jak również aberracji chromosomowych płodu. Od drugiego trymestru, zgodnie z zaleceniami Polskiego Towarzystwa
Ginekologicznego, lekarz położnik ma obowiązek ocenić
budowę serca płodu. W przypadku podejrzenia nieprawidłowości powinien skierować pacjentkę na specjalistyczne
badanie echokardiograficzne płodu oraz konsultację kardiologiczną. W tym artykule chciałabym podkreślić rolę kardiologa dziecięcego w przeprowadzaniu prenatalnych konsultacji kardiologicznych oraz podać wskazówki, jakie istotne
informacje dla lekarza położnika, neonatologa, kardiologa
dziecięcego i kardiochirurga mogą wynikać z prawidłowo
przeprowadzonego badania echokardiograficznego płodu.
Będą to praktyczne wskazówki, które zostaną przedstawione w punktach w zależności od okresu ciąży, w którym
ustalone jest rozpoznanie oraz rodzaju patologii.
Przedstawione informacje zostały przygotowane na
podstawie własnych wieloletnich doświadczeń i obserwacji, po przeprowadzeniu ponad 8000 badań echokardiograficznych płodów w latach 1990-2009, w których rozpoznano ponad 900 wad wrodzonych serca oraz ponad 350 zaburzeń rytmu serca płodów.
I trymestr
Zgodnie z zaleceniami PTG w Polsce obowiązuje Program Badań Prenatalnych dla kobiet z grup podwyższonego ryzyka. Dzięki coraz większej liczbie lekarzy, którzy
są wyszkoleni w prawidłowym przeprowadzaniu badania
USG w I trymestrze ciąży, rozpoznawanych jest coraz
więcej anomalii. Na podstawie dotychczasowych opracowań wiadomo, że poszerzona przezierność karku, szczególnie powyżej 99. percentyla, jest silnym markerem nie
tylko aberracji chromosomowych, ale również wad wrodzonych serca [1]. Z tego względu wczesne, specjalistyczne badanie echokardiograficzne powinno być zaproponowane wszystkich pacjentkom, u których płodów w I trymestrze ciąży stwierdzono NT > 99. percentyla, niedomykalność zastawki trójdzielnej i/lub nieprawidłowy przepływ w przewodzie żylnym. Doświadczony kardiolog prenatalny już w tym okresie ciąży może zdiagnozować poważne wady serca, zaproponować przeprowadzenie dodatkowych badań (np. badanie FISH w kierunku mikrodelecji chromosomu 22 w przypadkach podejrzenia wad
stożka tętniczego). Wczesna ocena serca jest również
ważna w celu obserwacji naturalnego rozwoju niektórych
wad wrodzonych serca, a co za tym idzie – być może
wdrożenia w przyszłości terapii wewnątrzmacicznej w wybranych przypadkach [2].
Podczas badania w I trymestrze należy również zwrócić uwagę na ciąże wielopłodowe. W przypadkach ciąż
jednokosmówkowych dwuowodniowych różnica w wartości NT może być pierwszym objawem zespołu przetoczenia
między płodami (TTTS), a wczesna echokardiografia płodowa może pomóc w ustaleniu rozpoznania [3].
II trymestr
Obraz czterech jam serca płodu powinien zostać
oceniony u każdej ciężarnej między 18. a 22. tygodniem
ciąży. W tym czasie większość wad wrodzonych serca
powinna być widoczna, aczkolwiek niektóre mogą mieć
tak dyskretne objawy, że nie zostaną wykryte w rutynowym w badaniu. Należą do nich m.in. łagodna stenoza
zastawki płucnej i aortalnej, jak również zwężenie cieśni
aorty. W tym miejscu chciałabym zwrócić uwagę na ocenę
dwóch bardzo istotnych objawów w badaniu echokardiograficznym, jeśli obraz czterech jam serca jest „na pierwszy rzut oka” prawidłowy.
Kąt serca: odchylenie powyżej 55 stopni może wskazywać na wadę stożka tętniczego.
II Katedra i Klinika Położnictwa i Ginekologii WUM, Poradnia Perinatologii i Kardiologii Perinatalnej
86
J. Dangel
Zarys ruchu zastawki otworu owalnego – jeśli jest widoczna w świetle obu przedsionków (tzn. że przepływ na
poziomie otworu owalnego jest obustronny) może wskazywać na przełożenie wielkich pni tętniczych lub zwężenie
drogi odpływu lewej komory.
Przy stwierdzeniu lub podejrzeniu jakiejkolwiek wady
układu krążenia pacjentka powinna być skonsultowana
w specjalistycznym ośrodku kardiologii prenatalnej (typu
C, ewentualnie B – zob. www.orpkp.pl) w celu weryfikacji
diagnozy, zaplanowania dodatkowych badań diagnostycznych i ustalenia postępowania okołoporodowego. W tym
miejscu chciałabym zaapelować do kolegów położników,
aby nie bali się wysyłać pacjentek z niejasnym obrazem
serca. W niektórych patologiach istnieje już możliwość
wewnątrzmacicznej terapii [4], która jest możliwa wyłącznie wówczas, gdy zmiany nie doprowadziły do nieodwracalnego uszkodzenia mięśnia sercowego. W tym okresie
mogą pojawić się również zmiany czynnościowe, które
mogą być groźne dla płodu. Do najczęstszych należą zaburzenia rytmu serca: całkowity blok przedsionkowo-komorowy (CHB) lub częstoskurcz. Jeśli rozpoznany jest
CHB bez wady serca konieczne jest uzupełnienie badań
diagnostycznych – oznaczenie przeciwciał antyRo, które
są najczęstszą przyczyną tego rodzaju uszkodzenia mięśnia sercowego. Należy wówczas również rozważyć wskazania do wewnątrzmacicznej terapii sterydami (deksametason) i/lub beta-mimetykami. Ważne jest, aby ciąża
została rozwiązana w terminie, gdyż najczęstsze powikłania u noworodków urodzonych z CHB bez wady serca
były związane z porodem przedwczesnym, a nie z chorobą podstawową [5]. Jeśli u płodu rozpoznana jest tachykardia (częstoskurcz nadkomorowy lub trzepotanie / migotanie przedsionków) konieczna jest precyzyjna diagnostyka rodzaju zaburzeń rytmu serca i wdrożenie terapii
wewnątrzmacicznej. Na pewno nie należy rozwiązywać
ciąży przedwcześnie, gdyż stanowi to poważne zagrożenie
życia noworodka. W naszym ośrodku w ciągu ostatnich 8
lat nie zmarł żaden płód ani noworodek z powodu zagrażającej życiu tachyarytmii, a skuteczność leczenia prenatalnego wynosi około 80% [6].
III trymestr
Nie jest to już najlepszy okres ciąży do rozpoznawania
patologii układu krążenia, ale nadal zdarza się, że pacjentki
tak późno są kierowane na specjalistyczne badanie konsultacyjne.
Jest to ważny okres dla podjęcia ostatecznej decyzji
odnośnie postępowania okołoporodowego. Wiadomo, że
w niektórych wadach serca dochodzi do progresji zmian.
Zwężenie zastawki może stać się atrezją, a wada ciężka
staje się wadą krytyczną, wymagającą podania prostinu.
Zespół niedorozwoju lewego serca ze swobodną komunikacją na poziomie przedsionków może zmienić się
w HLHS z restrykcyjnym otworem owalnym – szansa uratowania takiego noworodka jest zdecydowanie mniejsza.
Konieczne jest przygotowanie zespołu, który w trybie pilnym może przeprowadzić leczenie dziecka.
Miernego stopnia zwężenie zastawki aortalnej zmienia
się w krytyczne zwężenie zastawki z niewydolnością serca
– walwuloplastyka balonowa bezpośrednio po porodzie
pozwala uratować dziecko.
Przełożenie wielkich pni tętniczych – wada o bardzo
dobrych wynikach leczenia kardiochirurgicznego, może
doprowadzić do śmierci dziecka, jeśli dojdzie do istotnej
restrykcji na poziomie otworu owalnego. Zaburzenia przepływu na tym poziomie można przewidzieć przed porodem.
Jak widać, jest wiele aspektów nie tylko medycznych,
ale również organizacyjnych, które składają się na pełną
kardiologiczną konsultację prenatalną. Ważne jest, aby dokładnie przeczytać komentarz i konsultacje do badania
echokardiograficznego, gdyż może to znacznie ułatwić postępowanie okołoporodowe.
W trzecim trymestrze pojawiają się również czynnościowe objawy, które w różny sposób mogą wpływać na
stan noworodka. Pod wpływem niesterydowych leków
przeciwzapalnych lub samoistnie może dojść do restrykcji
przewodu tętniczego Botalla. W obrazie czterech jam serca
zwraca uwagę powiększone serce z przewagą prawej strony, upośledzona kurczliwość prawej komory, niedomykalność zastawki trójdzielnej. Najczęściej wystarcza obserwacja, ale zdarza się, że stan płodu pogarsza się szybko
i konieczne jest wcześniejsze rozwiązanie ciąży. Ze względu na nieprawidłowy przepływ w naczyniowym łożysku
płucnym u noworodków po prenatalnej restrykcji przewodu tętniczego istnieje ryzyko nadciśnienia płucnego. Restrykcja otworu owalnego zdarza się dużo rzadziej u płodów z prawidłowo zbudowanym sercem. Jest to stan bezpośrednio zagrażający życiu płodu, najczęściej konieczne
jest pilne ukończenie ciąży.
Podsumowując, należy podkreślić, że dokładna analiza wyników badań ultrasonograficznych może być bardzo
pomocna w podjęciu odpowiednich decyzji i optymalnej
terapii u noworodka. Ważne jest, aby w przypadkach
stwierdzonych patologii wiedzieć, czy opisywane zmiany
były stałe, czy nasilały się w okresie ciąży – mogą nasilać
się również w okresie noworodkowym i doprowadzić do
szybkiego pogorszenia stanu dziecka. Wywiad z matką
może być również pomocny, gdyż często potrafi ona powiedzieć więcej niż tylko „suchy” wynik badania USG.
Należy pamiętać, że patologie kardiologiczne u płodów
są:
C najczęstsze,
C trudne do diagnostyki,
C często – zagrażają życiu noworodka,
C są DOBRE wyniki leczenia.
Z tego powodu PODEJRZENIE wady serca płodu
powinno być bezwzględnym wskazaniem do SPECJALISTYCZNEJ prenatalnej konsultacji kardiologicznej,
niezależnie od okresu ciąży.
Praktyczne aspekty prenatalnego badania echokardiograficznego
Piśmiennictwo
[1] Clur S.A, Ottenkamp J, Bilardo C.M. (2009) The nuchal translucency and the fetal heart: a literature review. Prenat.
Diagn. 29(8): 739-748.
[2] Doff B., McElhinney D.B., Tworecky W., Lock J.E. (2010)
Current Status of Fetal Cardiac Intervention. Circulation 121:
1256-1263.
[3] Stirnemann J.J.,Mougeot M., Proulx F. et al. (2010) Profiling
fetal cardiac function in twin-twin transfusion syndrome.
Ultrasound Obstet. Gynecol. 35(1): 19-27
[4] Szymkiewicz-Dangel J. (2009) Interwencje kardiologiczne u
płodów-marzenia czy realna przyszłość leczenia? Post. Kardiol. Interwenc. 5,2(16): 70-80.
[5] Fesslova V., Vignati G., Brucato A. et al. (2009) The impact of
87
postnatal outcomes for fetuses diagnosed with isolated complete atrioventricular block. Cardiol. Young 19: 282-290.
[6] Hamela-Olkowska A. Diagnostyka i terapia zaburzeń przewodzenia i rytmu serca płodów. Rozprawa na stopień doktora
nauk medycznych. Warszawski Uniwersytet Medyczny,
2009.
J
Joanna Dangel
II Katedra i Klinika Położnictwa i Ginekologii WUM
Poradnia Perinatologii i Kardiologii Perinatalnej
00-315 Warszawa, ul. Karowa 2
e-mail: [email protected]
treatment of the fetus by maternal therapy on the fetal and
Practical aspects of fetal echocardiographic studies
Congenital heart diseases are the most common congenital malformations. These malformations are often life threatening for the
newborn. It is important to understand which of them are really serious in the perinatal period and what should be done to organize
the best care for the neonate. The article discusses the most common problems and points out the role of specialized fetal echocardiographic studies.
Key words: fetal echocardiography, congenital heart defects, life threatening conditions of newborn, prenatal diagnosis