V ZABRZAŃSKI FESTIWAL TAŃCA „IGRASZKI 2016”

Załącznik nr 1
V ZABRZAŃSKI FESTIWAL TAŃCA „IGRASZKI 2016”
KARTA ZGŁOSZENIOWA
PLACÓWKA ZGŁASZAJĄCA
Nazwa i adres
Nr telefonu, e-mail
ZESPÓŁ TANECZNY
(dla każdego zespołu należy wypełnić osobną kartę)
Nazwa zespołu
Liczba i wiek
uczestników
 zaznaczyć w przypadku grupy integracyjnej
NAUCZYCIEL PROWADZĄCY (CHOREOGRAF)
Imię, nazwisko
Numer telefonu
UKŁAD TANECZNY 1
Tytuł prezentacji
Czas trwania prezentacji
Wykorzystana muzyka
(tytuł, wykonawca)
1
UKŁAD TANECZNY 2
Tytuł prezentacji
Czas trwania prezentacji
Wykorzystana muzyka
(tytuł, wykonawca)
UWAGI DOTYCZĄCE WŁASNYCH DEKORACJI I REKWIZYTÓW
(czas ustawienia dekoracji – do 2 minut)
OŚWIADCZENIE:
Zgłaszający oświadcza, iż zapoznał się z Regulaminem V Zabrzańskiego Festiwalu Tańca „Igraszki
2016” oraz posiada pisemną zgodę rodziców lub opiekunów prawnych niepełnoletnich Uczestników na
przetwarzanie
ich
danych
osobowych
w
tym
wizerunku,
wypowiedzi,
imienia
i nazwiska zgodnie z zasadami zawartymi w ustawie z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych
osobowych (tekst jednolity: Dz.U.2014r.,poz.1182 ze zm.) na potrzeby V Zabrzańskiego Festiwalu
Tańca Igraszki 2016.
………………………………..
Pieczątka i podpis
Dyrektora Placówki
2