Postepowanie w stanach przedrakowych krtani

Postepowanie w stanach przedrakowych krtani

Post´powanie w stanach przedrakowych krtani –
dylematy i znaki zapytania
The problems and question marks
in precancerous lesions of the larynx
Ma∏gorzata Wierzbicka1, Tomasz Pastusiak1, Janusz Kaczmarek2, Witold Szyfter1
1
Klinika Otolaryngologii i Onkologii Laryngologicznej AM w Poznaniu
Kierownik: prof. dr hab. med. W. Szyfter
2
Katedra i Zak∏ad Patomorfologi Klinicznej AM w Poznaniu
Kierownik: prof. dr hab. med. J. Majewski
F
Summary
Background: Development of the laryngeal squamous cell carcinoma is taking place on the base of well-documented precancerous lesions. In histological examination precancerous lesions show dysplasia which may be reversible. The quick
and proper diagnosis allows for applying the adequate and successful treatment. Aim: Aim of the study was to evaluate
the incidence of precancerous lesions of the larynx, their potential to evolve in relation to grade of dysplasia and discuss
the pathologic findings. Material and method: Retrospective analysis of histopathological documentation and ambulatory cards gathered in ENT Department between 1994–2003 was performed. The 173 patients with dysplasia and carcinoma in situ of vocal cord were analyzed. Results: The 2719 directoscopies were performed in 10 year period. Two out
of 117 patients with moderate and 5 out of 27 with severe dysplasia were treated for laryngeal cancer during the follow
up period. Out of these 117 patients the group of 46 patients was chosen, in whom more then 2 microlaryngoscopies
were performed (more then 3 in 71,7%) with mean follow up period 4,2 years (from 4 month to 10 years). This group of
45 males and 1 female with dysplasia was carefully analyzed. The mean age was 59,6. Hoarseness from 2 weeks to 20
years (mean 17,5 month) was observed, but most often the patients were seen by the doctor in 2 month duration of complaints. The time between first presentation in Outpatient Department and direct laryngoscopy was from 1 day to 1,5
year, but as routine 2 week period was established. In 10 cases the up-grading of dysplasia was observed. The pathologic
findigs were presented. Conclusions: Quick, adequate (sensitive, specific) diagnostics of premalignancy in the glottis
allows for effective and not humiliating treatment (phonosurgery, laser, partial laryngectomy). The rigid schedule of precancerous patient’s treatment and follow-up should be drowning. The further diagnostic directions should attempt to
find more sensitive methods than the routine histological examination for the assessment of the dysplastic lesions, allowing better evaluation of the risk for cancer development.
H a s ∏ a i n d e k s o w e : stany przedrakowe krtani, dysplazja, rak przedinwazyjny, epidemiologia, obserwacja
K e y w o r d s : precancerous lesions, dysplasia, carcinoma in situ, epidemiology, follow-up
Otolaryngol Pol 2007; LXI (1): 47–51
© 2007 by Polskie Towarzystwo Otorynolaryngologów – Chirurgów G∏owy i Szyi
F
Zmiany przednowotworowe (przedrakowe)
w obr´bie b∏ony Êluzowej krtani dostrzegane w laryngoskopii poÊredniej przez klinicyst´ mogà mieç
charakter bia∏awych (leukoplakia), bia∏oszarych
(modzelowatoÊç, pachydermia laryngis), lub czer-
wonych plam (erythroplasia, erythroplakia). Dostrzegalne go∏ym okiem przebarwienie powierzchownej warstwy b∏ony Êluzowej mo˝e wskazywaç
na niebezpieczne zmiany w komórkach po∏o˝onych w warstwach g∏´bszych.
Autorzy nie zg∏aszajà konfliktu interesów.
Otolaryngologia Polska 2007, LXI, 1
47
M. Wierzbicka i inni
Zmiany przednowotworowe lub przedrakowe
wed∏ug definicji WHO [4] to zmiany morfologiczne
niosàce ze sobà zwi´kszone ryzyko wystàpienia nowotworu z∏oÊliwego. Zmiany przednowotworowe
dla grupy raków p∏askonab∏onkowych sà dawno zidentyfikowane i dobrze poznane. Poprzedzaç je
mo˝e metaplazja p∏askonab∏onkowa, polegajàca na
zastàpieniu nab∏onka charakterystycznego dla danego miejsca nab∏onkiem wielowarstwowym p∏askim. W∏aÊciwà zmianà przednowotworowà jest
dysplazja (neoplazja wewnàtrznab∏onkowa, atypowy rozrost nab∏onka), polegajàca na pojawieniu si´
zaburzeƒ cytologicznych i architektonicznych nab∏onka. W badaniu drobnowidowym komórki sà
polimorficzne z nieproporcjonalnie du˝ymi, nadbarwliwymi jàdrami o ró˝nej wielkoÊci i kszta∏cie,
zawierajàcymi zwi´kszonà liczb´ cz´sto wydatnych jàderek. Liczba mitoz jest podwy˝szona, ale
wyglàd figur podzia∏u jest zazwyczaj prawid∏owy.
Zaburzenia dojrzewania powodujà zmiany architektury nab∏onka, widoczne mi´dzy innymi jako
st∏oczenie i chaotyczny uk∏ad komórek, utrat´ polarnoÊci komórek podstawnych, przedwczesne rogowacenie pojedynczych komórek i obecnoÊç mitoz w komórkach powy˝ej cz´Êci przypodstawnej.
W podÊcielisku mo˝e byç obecny stan zapalny.
Dysplazjà ma∏ego stopnia okreÊla si´ zmiany zajmujàce jedynie 1/3 dolnà gruboÊci nab∏onka, Êredniego stopnia – 2/3 dolne, natomiast dysplazj´ du˝ego stopnia patolog rozpoznaje, gdy nieprawid∏owe komórki znajdujà równie˝ w 1/3 górnej nab∏onka. Warstwy powierzchowne powinny byç niezmienione. Jednak˝e jeÊli zmiany cytologiczne sà
bardzo nasilone, to stopieƒ dysplazji powinien zostaç podwy˝szony. Carcinoma in situ (rak przedinwazyjny) ró˝ni si´ od dysplazji du˝ego stopnia wyst´powaniem atypowych figur podzia∏u oraz zaj´ciem ca∏ej lub prawie ca∏ej gruboÊci nab∏onka. Kolejnym etapem rozwoju raka jest rak inwazyjny,
tzn. przekraczajàcy b∏on´ podstawnà, oddzielajàcà
warstw´ komórek nab∏onka od podÊcieliska. Nie
jest to ju˝ zmiana prekursorowa a „pe∏nowartoÊciowy” nowotwór z∏oÊliwy, zdolny do pokonania bariery b∏ony podstawnej i naciekania podÊcieliska.
Tym samym osiàga dost´p do naczyƒ ch∏onnych
i krwionoÊnych, co stwarza mo˝liwoÊç rozprzestrzeniania si´ na drodze przerzutów. Nowotwór
przestaje byç chorobà in situ i mo˝e si´ staç chorobà uogólnionà.
Zmiany przedrakowe krtani sà oceniane najcz´Êciej w sposób opisany powy˝ej, oparty na schemacie klasyfikacjyjnym WHO. Jednak˝e trzeba zazna-
48
czyç, ˝e u˝ywane sà równie˝ inne klasyfikacje, np.
lubljaƒska.
Celem pracy by∏a ocena cz´stoÊci wyst´powania
histologicznie potwierdzonych zmian przedrakowych w grupie pacjentów u których wykonano mikrolaryngoskopi´ i pobrano materia∏ do badania
mikroskopowego oraz obserwacja przebiegu choroby i zmian obrazu drobnowidowego u poszczególnych chorych na przestrzeni czasu.
MATERIA¸ I METODA
Przeanalizowano chorych leczonych z powodu
przewlek∏ego zapalenia krtani, stanów przedrakowych oraz nowotworów krtani w Klinice Otolaryngologii i Onkologii Laryngologicznej Akademii Medycznej w Poznaniu w latach 1994–2003. Na podstawie zeszytów histopatologicznych odszukano
wszystkich pacjentów, u których rozpoznawano
dysplasia laryngis i carcinoma in situ. Nast´pnie
przeÊledzono dokumentacj´ medycznà zawartà
w historiach chorób (dane epidemiologiczne, wywiady, stan przedmiotowy) i opisy zabiegów, tj. mikrolaryngoskopii bezpoÊrednich, w których zdejmowano zmiany z fa∏dów g∏osowych lub pobierano
wycinki do badania histologicznego. Kluczowym
problemem by∏o Êledzenie losów chorych; monitorowanie przebiegu choroby na podstawie analizy
kart ambulatoryjnych. To pozwoli∏o na korelacj´
wyników histologicznych (dysplazja krtani ma∏ego,
Êredniego i du˝ego stopnia), ze stanem klinicznym
i obrazem krtani w badaniu przedmiotowym na
przestrzeni lat.
W latach 1994–2003 wykonano 2719 mikrolaryngoskopii z ró˝nych wskazaƒ. Do najcz´stszych
nale˝a∏y: przewlek∏e zapalenie krtani, zwyrodnienie polipowate Reinckego, guzki Êpiewacze, polipy, brodawczaki, podejrzenie stanu przedrakowego
lub zdiagnozowanie klinicznie ewidentnego guza.
Szczegó∏owymi badaniami obj´to wybranà grup´
46 chorych spoÊród 144 z przewlek∏ymi zmianami
zapalnymi i stanami przedrakowymi krtani. Kryterium doboru tej grupy stanowi∏o wykonanie wi´cej
ni˝ jednej endoskopii z pobraniem wycinków. Badanie histologiczne we wszystkich przypadkach
ujawni∏o ró˝nego stopnia dysplazj´ (dysplasia gradus minoris, medioris, majoris) lub raka przedinwazyjnego (carcinoma in situ). Dane kliniczne obejmowa∏y elementy epidemiologiczne oraz badanie
przedmiotowe. Odnotowywano wiek, p∏eç, wywiad rodzinny, czas trwania dolegliwoÊci do chwi-
Otolaryngologia Polska 2007, LXI, 1
Post´powanie w stanach przedrakowych krtani
li pierwszego zg∏oszenia, na∏ogi, czas obserwacji po
uzyskaniu rozpoznania. Najwa˝niejszym aspektem
by∏o porównanie u wszystkich chorych obrazu histologicznego kolejnych wycinków i obserwacja
zmian klinicznych na przestrzeni czasu.
WYNIKI
W okresie 10 lat stany przedrakowe stwierdzono
∏àcznie u 144 diagnozowanych chorych; w tym
u 75 – dysplazj´ ma∏ego stopnia, u 42 – Êredniego
stopnia, u 27 – du˝ego stopnia. U 29 chorych w badaniu histologicznym rozpoznano carcinoma in situ.
W szczegó∏owo analizowanej grupie 46 chorych,
u których wykonano wi´cej ni˝ jednà mikrolaryngoskopi´ z pobraniem wycinków i stwierdzono mikroskopowo dysplazj´ lub raka in situ, by∏o 45 m´˝czyzn i 1 kobieta, a ich wiek waha∏ si´ od 30 do 78
lat; Êrednia wynosi∏a 59 (mediana 59,5 lat). Czas
trwania chrypki wynosi∏ od 2 tygodni do 20 lat,
u blisko 20% chorych dolegliwoÊci pojawi∏y si´
oko∏o 2 miesiàce przed pierwszym zg∏oszeniem do
lekarza laryngologa. Âredni czas trwania dolegliwoÊci wynosi∏ 13 miesi´cy, natomiast mediana wynosi∏a 5 miesi´cy, a wartoÊç dominanty (najbardziej
typowy podawany czas trwania dolegliwoÊci) to 2
miesiàce. Czas, jaki up∏ynà∏ od zg∏oszenia do Kliniki do wykonania pierwszej mikrolaryngoskopii wynosi∏ od 1 dnia (u jednego chorego wykonano badanie w dniu zg∏oszenia, kolejny chory mia∏ pobrany
wycinek w drugim dniu) do 84 tygodni. U 60%
chorych pierwsza mikrolaryngoskopia zosta∏a wykonana w ciàgu 2 tygodni od zg∏oszenia (mediana 2
tygodnie; dominanta 2 tygodnie). Ze wzgl´du na
obj´cie pewnej grupy pacjentów obserwacjà w Poradni Przyklinicznej i tym samym odroczenie zabiegu, Êredni czas dla ca∏ej grupy uleg∏ wyd∏u˝eniu
i wyniós∏ 12,5 tygodnia.
W badanej grupie bezwzgl´dnie przewa˝a∏y osoby palàce. Czas palenia tytoniu wynosi∏ od 20 do 40
lat (Êrednio 29 lat), a liczba wypalanych papierosów od 15 do 40 sztuk dziennie (Êrednio 24 sztuki/dzieƒ).
W badaniu przedmiotowym u chorych, którzy zg∏aszali si´ z chrypkà i byli kwalifikowani do endoskopii,
dominowa∏a lokalizacja zmian w obr´bie g∏oÊni. Obraz
opisywano jako: laryngitis chronica hypertrophica, tumor albus, monochorditis, tumor chordae verae, tumor plicae vocalis, leukoplakia plicae vocalis, polypus
chordae verae czy infiltratio plicae vocalis.
Otolaryngologia Polska 2007, LXI, 1
Naturalny przebieg choroby obserwowano podczas kontroli ambulatoryjnych. Czas trwania obserwacji chorych poddanych analizie retrospektywnej
wynosi od 4 miesi´cy do 11 lat, Êrednio 4,2 lata.
W zdecydowanej wi´kszoÊci chorzy regularnie
zg∏aszali si´ na wizyty kontrolne i, jeÊli by∏o to konieczne, wykonywano kolejne mikrolaryngoskopie.
W analizowanej grupie chorych wykonano od 2 do
6 zabiegów, przy czym 3 i wi´cej u 71,7% chorych.
U 10 spoÊród 46 chorych, uj´tych w badanej grupie, wystàpi∏a histologiczna konwersja stopnia dysplazji. Odst´p czasu mi´dzy mikrolaryngoskopiami
wynosi∏ Êrednio 6 miesi´cy, maksymalny czas obserwacji to 42 miesiàce. U 7 chorych, u których
w pierwszych wycinkach stwierdzono dysplazj´,
w okresie od 12 miesi´cy do 5 lat (Êrednia 35 miesi´cy) rozwinà∏ si´ histologicznie potwierdzony rak
p∏askonab∏onkowy krtani o ró˝nym stopniu z∏oÊliwoÊci.
U 23 chorych w kolejnych mikrolaryngoskopiach rozpoznanie histologiczne wykazywa∏o dysplazj´ identycznego stopnia, wycinki pobierano
w odst´pach od 2 do 60 miesi´cy (Êrednia 6 po odrzuceniu wartoÊci skrajnej 60 miesi´cy), najd∏u˝szy
czas obserwacji wynosi∏ 11 lat.
Poni˝ej zamieszczamy opisy 2 chorych z typowym przebiegiem progresji zmian.
Chory G.K., urodzony w 1942 r., po raz pierwszy
mia∏ pobrany wycinek z bia∏awej zmiany na prawej
strunie g∏osowej 04.11.1994 r. Na podstawie badania mikroskopowego rozpoznano zmiany dysplastyczne ma∏ego stopnia w obr´bie nab∏onka oraz
przewlek∏e zapalenie krtani. W badaniach kontrolnych stan Êluzówki krtani makroskopowo nie ulega∏ poprawie, w zwiàzku z czym 02.02.1995 r. pobrano kolejny wycinek. Mikroskopowo stwierdzono brodawkowato rozroÊni´ty nab∏onek wielowarstwowy p∏aski rogowaciejàcy z ogniskowà dysplazjà. Utrzymujàce si´ zmiany w kolejnych badaniach
kontrolnych spowodowa∏y podj´cie decyzji o
pobraniu kolejnych wycinków i wykonaniu
09.09.1996 r. prawostronnej laryngektomii frontolateralnej. Badanie histologiczne usuni´tej cz´Êci
krtani wykaza∏o obecnoÊç naciekajàcego raka p∏askonab∏onkowego, cz´Êciowo rogowaciejàcego.
U kolejnego chorego, M.M., urodzonego w 1960 r.,
dekortykacja prawego fa∏du g∏osowego z powodu
leukoplakii zosta∏a wykonana 27.07.1999 r. W usuni´tych tkankach stwierdzono obecnoÊç rozroÊni´tego nab∏onka wielowarstwowego p∏askiego z h iper- i parakeratozà i cechami dysplazji du˝ego
stopnia. Kolejny wycinek pobrano dopiero po pra-
49
M. Wierzbicka i inni
wie pi´ciu latach, w maju 2004 r. i stwierdzono
w nim obecnoÊç pogrubia∏ego nab∏onka wielowarstwowego p∏askiego nierogowaciejàcego z cechami
dysplazji ma∏ego stopnia. Ze wzgl´du na niepokojàcy obraz makroskopowy w kolejnych laryngoskopiach w paêdzierniku 2004 r. pobrano kolejne wycinki i stwierdzono w nich drobne ogniska naciekajàcego raka p∏askonab∏onkowego. Chorego zakwalifikowano do laryngektomii metodà Calearo.
DYSKUSJA
Raki krtani w oko∏o 20% przypadków poprzedzone sà zmianami przedrakowymi o wieloletnim
przebiegu [7]. Manifestujà si´ one ró˝norodnym obrazem klinicznym. Nie mo˝na jednoznacznie okreÊliç charakteru zmiany jedynie na podstawie obrazu makroskopowego. Rozpoznanie ustalane jest na
podstawie badania histologicznego pobranego wycinka, a ró˝nice w ukszta∏towaniu i kolorze nab∏onka krtani sà jedynie wskazaniem dla wykonania tego badania. Niemniej jak podkreÊla Kambič, jeden
z twórców Klasyfikacji Ljubljaƒskiej, spoÊród 20
niezale˝nych systemów ˝aden dotychczas nie znalaz∏ powszechnej akceptacji, a ocena patologa pozostaje subiektywna. Dlatego tak niezb´dna w diagnostyce i leczeniu stanów przedrakowych jest pe∏na
wspó∏praca klinicysty i patomorfologa.
Ryzyko przemiany z∏oÊliwej zale˝y od stopnia
nasilenia dysplazji i waha si´ w szerokich granicach od 5–40%. Hojset i wsp. [9] w grupie 147 chorych stwierdzili podwy˝szenie stopnia dysplazji
u 55,6% przy Êrednim czasie obserwacji 5,4 lat.
Blackwell i wsp. [5] w 65 dysplazjach przemian´
w raka in situ stwierdzili a˝ u 48%, podczas gdy
Ricci i wsp. [11] u zaledwie 10% przy czasie obserwacji od 7–16 lat. W badanej przez nas grupie
zmian´ charakteru dysplazji stwierdzono u 37%
chorych: u 21,7% progresj´, a u 15,2% rozwinà∏
si´ rak w toku Êrednio 3-letniej obserwacji. Za wyk∏adniki zwiàzane z podwy˝szonym ryzykiem
przemiany z∏oÊliwej zmiany przedrakowej uwa˝a
si´ takie cechy kliniczne, jak wieloletni przebieg
lub nawrót po usuni´ciu, ziarnistà powierzchni´
i grubà warstw´ keratyny. Cechy kliniczne i histologiczne nie potrafià jednak ostatecznie wskazaç,
w których przypadkach ryzyko przemiany z∏oÊliwej jest tak wysokie, ˝e rozwój raka pozostaje kwestià czasu i powinno zostaç zastosowane agresywne leczenie. W celu podniesienia specyficznoÊci
i czu∏oÊci pos∏ugiwano si´ licznymi badaniami do-
50
datkowymi z zastosowaniem szeregu substancji
dzia∏ajàcych jak kontrast. Mikrolaryngoskopia pozostaje podstawowà metodà diagnostycznà, jest
wiarygodna i powtarzalna, niemniej opisywane sà
techniki stanowiàce jej uzupe∏nienie, jak endoskopia kontaktowa i autofluorescencyjna [1,2], przy˝yciowe barwienie b∏´kitem toluidyny czy roztworem kwasu octowego [3]. Opisano próby uzupe∏nienia klasycznego badania histologicznego ocenà
kariometrycznà [6,14], morfometrycznà i cytometrià przep∏ywowà uzyskanego materia∏u [10]. Prowadzone sà tak˝e prace wykorzystujàce metody
biologii molekularnej i immunohistochemi´, poszukujàce obecnoÊci markerów nowotworowych,
takich jak bia∏ko p53, czy te˝ oceniajàce indeks
proliferacyjny dysplastycznego nab∏onka krtani
(z u˝yciem Ki67 czy PCNA) lub angiogenez´. Podwy˝szona aktywnoÊç proliferacyjna czy te˝ ekspresja bia∏ka p53 koreluje ze stopniem dysplazji, sugerujàc wy˝sze ryzyko przemiany w raka [14]. Podstawowà metodà pozostaje jednak ocena patologa
na podstawie jednej z najcz´Êciej stosowanych klasyfikacji, np. WHO lub ljubljaƒskiej [8].
Leczenie zmian dysplastycznych w obr´bie g∏oÊni pozostaje przedmiotem kontrowersji: mikrochirurgia metodà klasycznà, laser czy radioterapia. Celem nadrz´dnym jest likwidacja zmian potencjalnie
z∏oÊliwych; optymalnym rozwiàzaniem jest takie
wyci´cie chirurgiczne zmiany, aby zachowaç dobrà
funkcj´ g∏osowà. Nie dziwi zatem coraz szersze grono zwolenników metod fonochirurgicznych, np.
usuwania zmian technikà mikrop∏atów przez podniesienie warstwy w∏aÊciwej b∏ony Êluzowej
z oszcz´dzeniem mi´Ênia g∏osowego; procedura
mo˝e byç powtarzana co 4–6 tygodni, zale˝nie od
obrazu histologicznego i przedmiotowego [12].
Tym wa˝niejsza dla planowania odpowiedniej rozleg∏oÊci zabiegu jest precyzyjna ocena patologa.
Przeszacowanie stopnia dysplazji mo˝e prowadziç
do zbyt radykalnego leczenia z niepotrzebnym
uszkodzeniem przestrzeni podnab∏onkowej Reinkego i bliznowaceniem fa∏du g∏osowego [1,2].
Reasumujàc, zmiany przedrakowe w krtani sà
procesami o wieloletnim przebiegu i zmieniajàcym
si´ obrazie klinicznym. Z∏otym standardem pozostaje wieloletnia, Êcis∏a obserwacja ambulatoryjna
uzupe∏niona w razie potrzeby mikrolaryngoskopià
z ponownym pobraniem materia∏u do badaƒ histologicznych. Wysoki odsetek przemiany z∏oÊliwej
wymusza czujnoÊç onkologicznà, stàd dà˝enie do
coraz doskonalszej oceny zmian dysplastycznych
i ich charakteru biologicznego. Z drugiej strony,
Otolaryngologia Polska 2007, LXI, 1
Post´powanie w stanach przedrakowych krtani
wi´kszy nacisk k∏adzie si´ na maksymalne zachowanie dobrej jakoÊci g∏osu. Klasyczna ocena histopatologiczna nie jest dostatecznie czu∏a i nie okreÊla jednoznacznie ryzyka przejÊcia dysplazji w i nwazyjnego raka, stàd koniecznoÊç poszukiwania
doskonalszych markerów prognozujàcych rozwój
nowotworu.
PIÂMIENNICTWO
01. Arens C, Dreyer T, Glanz H, Malzahn K. Indirect autofluorescence laryngoscopy in the diagnosis of laryngeal cancer and
is precursors lesions. Eur Arch Otorhinolaryngol 2004;
261(2): 71–76.
02. Arens C, Dreyer T, Glanz H, Malzahn K. Compact Endoscopy of the larynx. Ann Otol Rhinol Laryngol 2003; 112(2):
113–119.
03. Balas CJ, Themelis GC, Prokopakis EP, Orfanudaki I, Koumantakis E, Helidonis ES. In vivo detection and staging of
epithelial dysplasias and malignancies based on the quantitative assessment of acetic-tissue interaction kinetics. J Photochem Photobiol B 1999; 53(1-3): 153–157.
04. Barnes L, Eveson JW, Reichart P, Sindransky D, red. World
Health Organization Classification of Tumours. Pathology
and Genetics of Head and Neck Tumours. IARC Press: Lyon
2005.
05. Blackwell KE, Calcaterra TC, Fu YS. Laryngeal dysplasia:
epidemiology and treatment outcome. Ann Otol Rhinol Laryngol 1995; 104(8): 596–602.
06. Gabriel A, Namyslowski G, Drozdzowska B, Morawski K,
Steplewska-Mazur K, Gwozdz M. Stany przedrakowe krtanianaliza mono- i poliklonalnoÊci komórek o wysokim indeksie proliferacyjnym (p53,PCNA). Otolaryngol Pol 2000;
54(Suppl. 31): 178–181.
Otolaryngologia Polska 2007, LXI, 1
07. Golusinski W, Kaczmarek JP, Kaczmarek J, Biczysko W, Kedzia D. Klasyfikacja Ljublaƒska stanów przedrakowych krtani. Otolaryngol Pol 2001; 55(1): 69–73.
08. Hellquist H, Cardesa A, Gale N, Kambic V, Michaels L. Criteria for grading in the Ljubljana classification of epithelial hyperplastic laryngeal lesions. A study by members of the Working Group on Epithelial Hyperplastic Laryngeal Lesions of
the European Society of Pathology. Histopathology 1999;
34(3): 226–233.
09. Hojslet PE, Nielsen VM, Palvio D. Premalignant lesions of
the larynx. A follow-up study. Acta Otolaryngol 1989; 107(12): 150–155.
10. Namys∏owski G, Âcierski W, No˝yƒski JK, Zembala-No˝yƒska E. Morphometric characteristics of cell nuclei of the precancerous lesions and laryngeal cancer. Med Sci Monit 2004;
10(6): CR241-5. Epub 2004 Jun 1.
11. Ricci G, Molini E, Faralli M, Simoncelli C. Retrospective study on precancerous laryngeal lesions: long-term follow-up.
Acta Otorhinolaryngol Ital 2003; 23(5): 362–367.
12. Schweinfurth JM, Powitzky E, Ossoff RH. Regression of laryngeal dysplasia after serial microflap excision. Ann Otol
Rhinol Laryngol 2001; 110, 811–814.
13. Sengiz S, Pabuccuoglu U, Sarioglu S. Immunohistological
comparison of the World Health Organization (WHO) and
Ljubljana classifications on the grading of preneoplastic lesions of the larynx. Pathol Res Pract 2004; 200(3): 181–188.
Adres autora:
ul. Przybyszewskiego 49
60-355 Poznaƒ
Prac´ nades∏ano: 25.10.2006 r.
51