Wniosek o wydatkowanie środków

Załącznik Nr 2 do Zarządzenia nr 24/2011 Rektora Państwowej WyŜszej
Szkoły Zawodowej im. prof. Stanisława Tarnowskiego w Tarnobrzegu
z dnia 30.08.2011 r. w sprawie dofinansowania działalności studenckiej
i zasad jej rozliczania
Wniosek o wydatkowanie środków
na działalność programową organów samorządu studenckiego/uczelnianych
organizacji studenckich/stowarzyszeń*
Wnoszę o wyraŜenie zgody na ………………………………………………………………
Przedsięwzięcia pod nazwą: ………………………………………………………………..
Organizator ………………………………………………………………………………….
(Nazwa organizacji studenckiej PWSZ im. prof. Stanisława Tarnowskiego w Tarnobrzegu)
Miejsce realizacji przedsięwzięcia:
Osoba odpowiedzialna za rozliczenie : ………………………………………………………………………………….
(Imię i nazwisko, nr albumu, tel. kontaktowy)
Planowana liczba uczestników: ………………………………………………………………
Opis planowanych działań:……………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………..
Planowane rezultaty przedsięwzięcia…………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
Środek transportu:
1. Samochód prywatny (podać nr umowy o uŜywanie samochodu prywatnego do celów
słuŜbowych…………………………………………………………………………………)
2. PKP, PKS
3.inne ……………………………………………………………………………………………
Przewidywany koszt wyjazdu słuŜbowego ………………………………………. zł .
( słownie ……………………………………………………………………………………zł)
1
WSTĘPNY KOSZTORYS
Pokrycia kosztów realizacji przedsięwzięcia
Lp.
Krótki opis planowanych wydatków - *wyszczególnienie
Kwota
1
2
3
4
Koszty Razem:
Źródła finansowania
Lp.
1
2
3
4
Kwota
Przychody Razem:
Osoba odpowiedzialna za rozliczenie;…………………………………..
Tel. Kontaktowy:
….…………………………
(podpis osoby wnioskującej
w przypadku koła naukowego
opiekun koła naukowego
……………………..............................
Planowany odbiór zaliczki w dniu ……………………………………………
POZYTYWNIE OPINIUJĘ;
…………………………………………………….
Prorektor ds. Nauczania (data i podpis)
..………………………………………………….
Podpis Kwestora/Kanclerza(data i podpis)
*Niepotrzebne skreślić
……………………………………………
Zatwierdzam (data i podpis Rektora)
2