znaczenie chirotechniki dla pacjentów z reumatoidalnym

dr n. med. Katarzyna M. Krekora1
dr n. med. Elżbieta Bittner-Czapińska2
prof. dr hab. inż. Joanna Lecewicz-Bartoszewska3
1. Wojewódzki Szpital Specjalistyczny im. M. Kopernika w Łodzi Oddział Reumatologii
2. SPZOZ Łask Oddział Rehabilitacji
3. Akademia Sztuk Pięknych im. Wł. Strzemińskiego w Łodzi
ZNACZENIE CHIROTECHNIKI DLA PACJENTÓW
Z REUMATOIDALNYM ZAPALENIEM STAWÓW.
Streszczenie: Reumatoidalne zapalenie stawów (rzs) jest przewlekłą, postępującą
chorobą zapalną o nieznanej etiologii. W czasie 5 lat 40-50% chorych staje się
niepełnosprawnymi. Najbardziej charakterystyczne dla chorych na rzs są deformacje rąk.
Dysfunkcje ”ręki reumatoidalnej” w znacznym stopniu utrudniają wykonywanie pracy
i podstawowych czynności życiowych. Wykorzystanie osiągnięć chirotechniki pozwoli
na przedłużenie okresu samodzielności, a tym samym niezależności. Ma to zasadnicze
znaczenie dla poprawy jakości życia.
Według WHO ponad 10% ludności świata stanowią niepełnosprawni. W Polsce co 7
osoba ma ograniczoną sprawność a co 9 ma tego prawne potwierdzenia (7). Warunkiem
stwierdzenia czy dana osoba może być uznana w świetle przepisów prawa za
niepełnosprawną jest posiadanie orzeczenia wydanego przez właściwy organ (6). W Polsce
zaledwie 1/5 niepełnosprawnych jest aktywna zawodowo (7). Brak pracy jest zasadniczym
problemem. Wynika to z ogólnej sytuacji społeczno-ekonomicznej kraju i dynamiki rynku
pracy.
Problem zawodowy pojawia się już w okresie rozwoju dzieci i młodzieży.
Niepełnosprawność występująca w okresie wyboru kierunku kształcenia i zawodu jest
czynnikiem warunkującym dalsze życie. Wybór kierunku kształcenia zawodowego jest
ograniczony. Niepełnosprawność, która powstaje po okresie wyboru zawodu, u osoby
dotychczas czynnej zawodowo zaburza schemat pracy zawodowej i zarobkowania. Tu
możliwości przekwalifikowania, w przypadku braku adaptacji stanowiska i środowiska pracy
są bardzo wąskie.
Ranga tego problemu jest szczególna u chorych na przewlekle postępujące choroby,
kiedy niepełnosprawność zwiększa się. Jedną z takich chorób jest reumatoidalne zapalenie
stawów (rzs), określane również nazwą gościec przewlekle postępujący. Rzs jest przewlekłą
postępującą chorobą zapalną o nieznanej etiologii. W Polsce zachorowalność wynosi 3 do 5
przypadków na 10 tysięcy mieszkańców i wykazuje tendencje wzrostowe. W czasie 5 lat 4050% chorych staje się niepełnosprawnymi.
W zależności od populacji występuje na świecie z częstością 0,5-2,0%. Dotyczy
wszystkich ras i grup społecznych. Na rzs chorowali Renoire, Jefferson i Roosvelt.
Zapalenie stawów charakteryzuje się bólem, obrzękiem, sztywnością poranną oraz
ograniczeniem ruchomości (4,8). Ból stawu nie zawsze jest proporcjonalny do nasilenia
procesu zapalnego. Sztywność poranna trwająca co najmniej jedną godzinę jest
charakterystycznym objawem reumatoidalnego zapalenia stawów. Jest wynikiem
zwiększonego napięcia torebki stawowej i obecności płynu w jamie stawowej. We wczesnym
okresie choroby ból jest przyczyną ograniczenia ruchomości. W okresie późniejszym
ograniczenie ruchomości stawów jest spowodowane uszkodzeniem powierzchni stawowych,
zwłóknieniem torebki stawowej, przykurczem lub przerwaniem mięśni, skróceniem ścięgien
lub więzadeł oraz włóknistym lub kostnym zesztywnieniem (1). Najwcześniej zajęte są stawy
rąk, a przede wszystkim stawy nadgarstkowe, śródręczno-paliczkowe, międzypaliczkowe
bliższe. Stawy międzypaliczkowe dalsze są oszczędzone przez proces chorobowy.
Najbardziej charakterystyczne deformacje rąk w znacznym stopniu utrudniają wykonywanie
pracy i podstawowych czynności życiowych. Zapalenie stawów ma charakter zmian
obustronnych, symetrycznych, wielostawowych. Jednak zajęcie stawów rąk należy do
najbardziej charakterystycznych dla tej choroby. W wyniku toczącego się procesu zapalnego
dochodzi do powstania charakterystycznych deformacji określanych jako “ręka
reumatoidalna” (5). Deformacje przebiegają pod postacią przykurczy stawów nadgarstkowych
i palców, rozluźnienia układów więzadłowych, co prowadzi do podwichnięć i zwichnięć
stawów (Rys. 1). Mogą również występować postacie mieszanych deformacji. Do najczęściej
występujących należą:
1. odchylenie łokciowe palców,
2. palce typu “łabędzia szyjka”
3. palce typu “butonierkowate”
4. kciuk “rogalikowy”.
Rys. 1. Charakterystyczne deformacje ręki reumatoidalnej (8).
Do oceny deformacji ręki reumatoidalnej wykorzystywana jest stopniowa skala
według Seyfrieda [tabela 1] (2, 5).
Tabela 1. Podział deformacji ręki reumatoidalnej
Stopień 1
Deformacja może być skorygowana czynnie przez pacjenta
Stopień 2
Deformacja może być skorygowana biernie, a korekcja
utrzymana czynnie
Stopień 3
Deformacja może być skorygowana biernie, a korekcja nie
może być utrzymana czynnie
Stopień 4
Deformacja nie może być skorygowana biernie
Pod względem anatomicznym ręka stanowi część narządu ruchu. Ręka posiada dużą
reprezentację korową w ośrodkowym układzie nerwowym, która obejmuje niemal 1/3 pola
ruchowego i czuciowego. Jest to niezwykle ważny narząd ze względu na pełnienie wielu
funkcji, prostych jak i złożonych. Dla każdego pełni funkcję chwytną i czuciową.
2
Niepełnosprawnym pomaga w komunikacji, głuchoniemym zastępuje mowę, niewidomym
wzrok a pacjentom na wózku inwalidzkim zapewnia pośrednio siłę napędową do
przemieszczania się. U kobiet jest bardzo ważnym elementem estetycznym. Rola ręki jest
związana z jej bardzo złożoną funkcją i budową. Dlatego nawet niewielkie patologie stają się
przyczyną dysfunkcji (5).
Funkcje wykonywane rękoma są związane z pracą. Na pracę ręki składa się praca
otwarta ręki jak np. gra na pianinie, pisanie na maszynie oraz praca w układzie zamkniętym
związana z funkcją chwytną. Na pełną prawidłowa funkcję chwytna ręki składają się:
1. wartość chwytu
2. jakość chwytu
3. zdolność manipulacji, czyli sterowanie.
Wartość chwytu jest rozumiana jako zdolność ręki do przenoszenia obciążeń
zewnętrznych. W praktyce wiąże się z wykonywaniem pracy i codziennych czynności. Zależy
od siły mięśni, układu więzadłowego, współczynnika tarcia oraz kierunku działania siły
zewnętrznej (5,8).
Jakość chwytu to zdolność dostosowania ręki do trzymanego przedmiotu; wielkość
powierzchni ręki będącej w kontakcie z częścią chwytną przedmiotu. Jakość chwytu, jak
i zdolność manipulacyjna, zależy od zakresu ruchów stawów. Ręka jako układ mechaniczny
ma 19 stopni swobody. One warunkują zdolności chwytne ręki, co w praktyce oznacza
stosowanie różnych rodzajów chwytu.
W reumatoidalnym zapaleniu stawów wszystkie funkcje są zaburzone. Odpowiednio
przystosowane stanowisko pracy i jego wyposażenie jest podstawą poprawy jakości
i wydajności pracy, a przez to komfortu życia chorego.
W przebiegu reumatoidalnego zapalenia stawów stopniowo następuje ograniczenie
funkcji ręki. Pierwszym czynnikiem ograniczającym jest ból. Każdy ruch powoduje jego
nasilenie. Pacjent unika ruchów zaciskania pięści a także całkowitego prostowania palców,
kciuk ustawia się w pozycji lekkiego zgięcia i przywiedzenia. Siła mięśni funkcjonalnie
zmniejsza się. Współistniejący obrzęk oraz sztywność stawów zwiększają dysfunkcję ręki.
Antalgiczne zachowanie pacjenta w tym wczesnym etapie jest przyczyną deformacji.
Pierwotnie jeszcze korygowanych, a w dalszych etapach już utrwalonych. Szczególną
trudność sprawiają ruchy, w których występują siły zewnętrzne równoległe do osi
poprzecznej ręki a praca wymaga zastosowania dużej siły. Powierzchnie stawowe ręki są
dociskane przez siły wewnętrzne ręki, w następstwie pojawia się ból. Zmniejsza się
efektywna siła wykonywanej pracy, często przedmiot wypada z ręki. Odmienną sytuacja
występuje w przypadku, gdy siła zewnętrzna jest prostopadła do osi wewnętrznej ręki.
Powierzchnie stawowe są rozciągane, a siły wewnętrzne są przenoszone przez więzadła. Przy
takim chwycie ból nie pojawia się nawet przy dużych obciążeniach. Przykładowo chory
podniesie wiadro, a nie podniesie szklanki z płynem. Pierwszą pracę wykonuje
z zastosowaniem chwytu hakowego (zaczepowego wielopalcowego), drugą – cylindrycznego
(zaciskowego dłoniowego opozycyjnego). Trudności sprawiają również prace
z zastosowaniem chwytu młotowego (zaciskowego dłoniowego bezopozycyjnego), w którym
siła zewnętrzna jest przenoszona na rękę przez układ dźwigniowy. Tarcie między
przedmiotem trzymanym a ręką nie jest duże, ręka jest rozwierana przez ramię dźwigni.
Przykładem pracy wykonanej z wykorzystaniem tego chwytu jest krojenie chleba nożem,
trzymanie młotka, szczotki do włosów z długą rączką itp. Wymienione chwyty należą do
grupy chwytów siłowych. W codziennym życiu, w podstawowych czynnościach praca
wykonywana jest z zastosowaniem chwytów precyzyjnych. Podstawowe chwyty precyzyjne
to: opuszkowy jedno- i dwupalcowy (kontaktowy jedno- lub wieloopuszkowy i kontaktowy
jedno- lub wielopalcowy) oraz szczypcowy (zaciskowy opozycyjny jedno- lub
wielopalcowy). Chwyty te są wykorzystywane do trzymania długopisu, ołówka, pędzelka,
3
sztućców, wyjmowania i podawania monet, kart telefonicznych, trzymania szczoteczki do
zębów i szczotki do włosów, do trzymania klucza, odwracania kartek papieru czy materiału,
podnoszenia i zakładania drobnych części garderoby i wielu innych podstawowych
czynności. Są one szczególnie trudne do wykonania ze względu na ból i ograniczenie
ruchomości w stawach.
Zadaniem chirotechniki u chorych na reumatoidalne zapalenie stawów jest
zastosowanie optymalnego kształtu uchwytu narzędzi, części sterowniczych i przedmiotów,
które są przeznaczone do bezpośredniego kontaktu z “ręką reumatoidalną”. W opracowaniu
przedmiotów i narzędzi należy uwzględnić chwyty najczęściej stosowane a sprawiające
trudności i możliwości ich zastąpienia przez inne. Wykonywanie czynności z zastosowaniem
chwytów precyzyjnych jest niezbędne na co dzień. W rzs są one upośledzone we wczesnych
okresach choroby. Brak możliwości ich zastosowania wynika z ograniczeń ruchomości
w stawach. Zastosowanie elementów pośrednich między ręką a narzędziem np. kluczem,
długopisem, pędzelkiem kosmetycznym, pozwala na wykorzystanie narzędzia. Można to
osiągnąć poprzez zastosowanie elementu pośredniego zamieniającego chwyt precyzyjny
siłowym przy czynnościach nie wymagających dużego nakładu siły. Dostosowanie uchwytu
do możliwości chwytnych ręki kompensuje ograniczenia jakości chwytu. Przykładem może
być umocowanie narzędzia w elemencie łączącym z końcówką chwytną o poszerzonej
końcówce kompensującej deficyt zgięcia w stawach ręki. W przypadku sztućców można
zastosować poszerzenie końcówki chwytnej - tu również celem kompensacji deficytu zgięcia
oraz zmiana kąta nachylenia końcówki widelca lub noża w przypadku ograniczenia
ruchomości nadgarstka. Jeżeli deformacje są bardzo duże, nie ma możliwości dostosowania
ręki do przedmiotu i siła utrzymująca przedmiot jest obniżona, wówczas konieczne staje się
zastosowanie np. pasków mocujących do kończyny. Ważny jest również materiał
przeznaczony do bezpośredniego kontaktu z powierzchnią ręki. Śliska powierzchnia utrudnia
trzymanie przedmiotu, zmiana jej na materiał o większym współczynniku tarcia, elastyczny,
dostosowujący się do deformacji pomaga w jego funkcjonalnym zastosowaniu (5,8). Na
poniższych rysunkach (rys. 2 i 3) przedstawiono propozycje rozwiązań pozwalające choremu
z deformacjami “ręki reumatoidalnej” ułatwić niektóre z czynności codziennych.
końcówka
ór
otw
na
koń
cówka
Rys. 2. Uchwyt mocujący np. do klucza.
Rys. 3. Dodatkowy uchwyt mocujący np. do
długopisu, pędzelka.
Deformacje i dysfunkcja ręki są tylko jednymi z wielu występujących u chorych na
reumatoidalne zapalenie stawów. Zastosowanie osiągnięć chirotechniki powinno być
stosowane równolegle z kompleksowym leczeniem. Na całokształt postępowania u chorych
na reumatoidalne zapalenie stawów składają się farmakoterapia, fizjoterapia, zaopatrzenie
ortopedyczne, leczenie operacyjne, konsultacje psychologa, opieka socjalna. Specyfika
4
postępowania wynika z wielomiejscowej lokalizacji procesu chorobowego. Uwzględnienie
w leczeniu tylko ręki byłoby błędem, ponieważ ręka stanowi końcowe ogniwo złożonego
łańcucha kinematycznego jakim jest kończyna górna. Zawsze w naszych rozważaniach nad
usprawnieniem życia chorego konieczne jest badanie i ocena funkcji kompleksowo, czyli
całego organizmu. Każdy chory powinien być oceniany indywidualnie i tak samo powinno
być dobierane leczenie. Tak więc, próby zastosowania chirotechniki w poprawie jakości życia
u chorych na reumatoidalne zapalenie stawów są tylko punktem wyjścia do dalszych badań
nad zastosowaniem ergonomii w praktyce, w codziennym życiu.
Zadaniem chirotechniki jest nie tylko poprawa komfortu życia chorego, pomoc
w wykonywaniu podstawowych czynności życiowych i pracy. Często jej osiągnięcia
pozwalają na urzeczywistnienie czynności, które wraz z postępem choroby stały się
nieosiągalne dla pacjenta. Pozwalają na znaczne przedłużenie okresu samodzielności, a każdy
chory chce jak najdłużej być niezależny od osób drugich. Ma to zasadnicze znaczenia dla
jakości życia i pracy.
Prezentowane podczas referatu zdjęcia przedstawiają propozycje zmiany formy części
chwytnej brzytwy oraz analizy stopnia adaptacji powierzchni chwytnych przedmiotów
(maszynka do golenia, uchwyt do kohera, klips do spinania dokumentów) do powierzchni ręki
przed i po zmianie ich kształtu.
LITERATURA
1. Chwalińska-Sadowska H.: Reumatologia kliniczna. Warszawa, Fundacja Rozwoju
Kształcenia Medycznego DOCEO, 1995.
2. Cytowicz-Karpiłowska W., Seyfried A.: Analiza funkcji ręki reumatoidalnej bez
deformacji. Postępy Rehabilitacji, 1995, 9, 1, 38-46.
3. Lecewicz- Bartoszewska (opieka dydaktyczna): Prace semestralne studentów
zrealizowane w Katedrze Ergonomii WFP ASP w Łodzi.1999-2000.
4. Mackiewicz S., Zimmermann-Górska I.: Reumatologia, Warszawa, PZWL, 1995.
5. Milanowska K., Dega W.: Rehabilitacja Medyczna, Warszawa, PZWL, 1999.
6. Potocka A.: Rehabilitacja zawodowa osób niepełnosprawnych. Warszawa 1997.
7. Sadowska M.: Problematyka aktywności zawodowej niepełnosprawnych. Materiały
z Międzynarodowej
Konferencji
Naukowo-Technicznej:
Ergonomia
niepełnosprawnym. Środowisko pracy. Łódź 2000.
8. Zimmermann-Górska I.: Choroby Reumatyczne, Warszawa, PZWL, 1993.
CHIROTECHNIQUE IN THE THERAPY OF PATIENTS WITH
RHEUMATOID ARTHRITIS
Abstract: Rheumatoid arthritis is a chronic progressive inflammatory disease of not
known etiology. Within 5 years 40-50% of patients become disabled. Hands deformations
are the most characteristic for this disease. Dysfunctions of a "rheumatoid hand" make
job performance and basic life activities difficult to a significant degree. Making use of
chirotechnique achievements will lengthen the period of independence. This is of
fundamental importance for the improvement of the quality of life.
5