FORMULARZ ZGŁOSZENIA DZIECKA DO PRZEDSZKOLA

Projekt „Tęczowe Przedszkole w Gminie Człopa” współfinansowany
przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
FORMULARZ ZGŁOSZENIA DZIECKA DO PRZEDSZKOLA
„TĘCZOWE PRZEDSZKOLE W GMINIE CZŁOPA”
PROWADZONEGO PRZEZ WAŁECKI PORTAL INFORMACYJNY
S.C. BOśENA DYMARCZYK DARIUSZ DYMARCZYK
WRAZ Z PARTNEREM PROJEKTU – MIASTEM I GMINĄ CZŁOPA
(dotyczy dzieci w wieku od 3 do 5 lat)
Wypełniony i podpisany formularz naleŜy złoŜyć do dnia 15.02.21012r. do godziny 15.30 w siedzibie Wałecki Portal
Informacyjny S.C. BoŜena Dymarczyk Dariusz Dymarczyk ul. Orla 3 Wałcz lub w Urzędzie Miasta i Gminy ul.
Strzelecka 2 Człopa lub na spotkaniu informacyjno – rekrutacyjnym
Data i godzina złoŜenia formularza:
Podpis osoby przyjmującej
I. Dane osobowe dziecka
Dane dziecka
imię/imiona
nazwisko
PESEL
data urodzenia oraz
miejsce urodzenia
wiek dziecka
Adres zamieszkania dziecka
kod pocztowy
miejscowość
ulica
nr domu
nr mieszkania
Projekt „Tęczowe Przedszkole w Gminie Człopa” współfinansowany
przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
II.
Dane osobowe rodziców/opiekunów prawnych
matka/opiekun prawny
ojciec/opiekun prawny
imię
nazwisko
PESEL
Adres zamieszkania
kod pocztowy
miejscowość
ulica
nr domu
nr mieszkania
Telefon
Informacje o miejscu pracy
nazwa zakładu pracy
adres i telefon zakładu
pracy
III.
Inne informacje i dane o dziecku
Kryteria podstawowe (przy kaŜdym kryterium proszę zaznaczyć właściwy kwadrat)
TAK
NIE
dziecko zamieszkujące na terenie gminy Człopa
TAK
NIE
rodzic/opiekun prawny samotnie wychowujący dziecko
TAK
NIE
dziecko niepełnosprawne
TAK
NIE
dziecko z rodziny wielodzietnej (rodzina wielodzietna – troje i więcej dzieci)
- jeśli tak, proszę podać liczbę dzieci……………………….
Dochód na jednego członka rodziny:
1. Od 401 zł powyŜej
TAK
NIE
2. Od 301 zł do 400 zł
TAK
NIE
3. Od 201 zł do 300 zł
TAK
NIE
4. Od 0,00 zł do 200 zł
TAK
NIE
Projekt „Tęczowe Przedszkole w Gminie Człopa” współfinansowany
przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
Pozostałe informacje
oboje pracują
jedno pracuje
Ŝadne nie pracuje
TAK
NIE
TAK
NIE
TAK
NIE
IV.
dziecko rodziców pracujących (w wymiarze pełnego etatu)
dziecko, którego rodzice są podopiecznymi Gminnego Ośrodka Pomocy
Społecznej
dziecko w roku szkolnym 2011/ 2012 zostało przyjęte do przedszkola
prowadzonego przez inny organ
dziecko będzie korzystać z bezpłatnego dojazdu do przedszkola
Pozostałe informacje konieczne w procesie rekrutacji:
Dodatkowo, razem z niniejszym kwestionariuszem, naleŜy złoŜyć następujące dokumenty (kserokopie do wglądu,
pisemne oświadczenie ) – jeŜeli dotyczy:
•
Dla „dziecka, wobec którego orzeczono stopień niepełnosprawności, potwierdzeniem jest
- orzeczenie o stopniu niepełnosprawności wydane przez uprawniony organ,
•
W przypadku pozostałych kryteriów Komisja rekrutacyjna moŜe poprosić o okazanie dokumentów, w celu
weryfikacji danych podanych w formularzu
Dodatkowe informacje o dziecku i rodzinie mogące wpłynąć na
funkcjonowanie dziecka w przedszkolu
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
V.
Projekt „Tęczowe Przedszkole w Gminie Człopa” współfinansowany
przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
VI. Dane dotyczące osób upowaŜnionych do odbioru dziecka z placówki:
Imię i nazwisko
Stopień pokrewieństwa
Nr dowodu osobistego
Nr telefonu
Oświadczamy, Ŝe bierzemy na siebie pełną odpowiedzialność prawną za bezpieczeństwo dziecka od chwili
odebrania go z placówki przez wskazaną powyŜej, upowaŜnioną przez nas osobę.
.................................................................
podpisy rodziców/opiekunów prawnych
VII.
Oświadczenia rodziców / opiekunów dziecka
1. Oświadczam/my iŜ posiadam/my pełnię praw rodzicielskich.
2. Zobowiązuje się do systematycznego przyprowadzania dziecka na zajęcia.
3. WyraŜam zgodę na uczestnictwo mojego dziecka w zajęciach dodatkowych, wycieczkach (w
tym autokarowych),spacerach poza teren przedszkola.
4. WyraŜam zgodę na fotografowanie mojego dziecka i umieszczanie zdjęć na stronie
internetowej przedszkola i artykułach prasowych dotyczących realizacji projektu .
5. Deklaruję czynny udział w organizacji i działaniu przedszkola.
6. Oświadczam, Ŝe przedłoŜone przeze mnie informacje w niniejszej karcie są zgodne ze stanem
faktycznym.
Uprzedzeni o odpowiedzialności karnej oświadczamy, Ŝe podane powyŜej dane są zgodne ze stanem faktycznym.
……………………………………………………………………….
miejscowość, data, (podpisy rodziców lub opiekunów prawnych)
Projekt „Tęczowe Przedszkole w Gminie Człopa” współfinansowany
przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
DECYZJA KOMISJI KWALIFIKACYJNEJ
Komisja Kwalifikacyjna na posiedzeniu w dn. ..............................
1. Zakwalifikowała ww. dziecko do Przedszkola w Mielęcinie w ramach projektu „Tęczowe
przedszkole w gminie Człopa” od dn………………………………
2. Nie zakwalifikowała dziecka z powodu
.................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
.................................................................
podpis przewodniczącego Komisji Rekrutacyjnej