opinia

4 marca na stronach mazowieckiego oddziału NFZ ukazała się „Informacja
dotycząca niedopuszczalności wystawiania recept bez badania pacjenta przez osoby
uprawnione do ich wystawiania”, podpisana osobiście przez Dyrektora MOW NFZ
Barbarę Misińską, która natychmiast wywołała lawinę telefonów do okręgowej Izby
Lekarskiej w Płocku z pytaniami o zasadność takiej interpretacji przepisów.
Przyznaję, że odkrywcza wykładnia ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty
zaskoczyła także radcę prawnego tutejszej Izby oraz wszystkich prawników naprędce
indagowanych na ten temat. Lakoniczne uzasadnienie prawne informacji NFZ zawiera
jedynie cytat z art. 42 ww ustawy oraz z dwóch rozporządzeń.
W mojej ocenie NFZ stanowisko NFZ jest błędne i nie ma żadnego logicznego
uzasadnienia. Poniżej, dla zainteresowanych, bardziej szczegółowe uzasadnienie tego
poglądu:
Z rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie recept lekarskich w ww informacji
NFZ wybrał opis techniczny wystawiania recepty, a z załącznika do rozporządzenia tegoż
ministra w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej zapis o konieczności posiadania przez lekarza podstawowej opieki zdrowotnej informacji od
lekarza prowadzącego leczenie pacjenta w poradni specjalistycznej o rozpoznaniu, sposobie
leczenia, rokowaniu, ordynowanych lekach, w tym okresie ich stosowania i dawkowania oraz
wyznaczonych wizytach kontrolnych. Żaden z przytoczonych wyjątków z rozporządzeń nie
ma jednak związku z koniecznością badania pacjenta przed wystawieniem recepty.
Pozostaje zatem cytowany przez NFZ art. 42 ustawy o zawodach lekarza i lekarza
dentysty - stanowi, że lekarz orzeka o stanie zdrowia określonej osoby po uprzednim,
osobistym jej zbadaniu, z zastrzeżeniem sytuacji określonych w odrębnych przepisach.
Przepis ten wśród innych zasad wykonywania zawodu opisuje, jak ma się zachować
lekarz w sytuacji, w której ORZEKA. Ustawowdawca nie używa określeń– wykonuje zawód,
udziela świadczenia zdrowotnego, podejmuje czynności medyczne lub innych o charakterze
ogólnym. Ustawodawca wymienia w tym przepisie wyłącznie sytuację, w której działanie
lekarza ma się zakończyć wydaniem orzeczenia o stanie zdrowia.
Termin „orzeczenie lekarskie” nie ma swojej definicji legalnej w przepisach prawa
tzn. nie jest w żadnej z ustaw ani innych aktów wydanych na ich podstawie zdefiniowany
wprost. Da się jednak wyinterpretować przez odniesienie do kontekstu i treści aktów
prawnych, które mówią o „orzekaniu” przez lekarza, albo używają określenia „orzeczenie”
lekarskie, przy czym niektóre z nich wymagają, by przed wydaniem takiego orzeczenia
lekarz zbadał pacjenta, a inne nie - te o których mowa in fine ww art. 42. Co więcej –
przepisy nie formułują żadnej ogólnej normy prawnej, która określałaby, jakie technicznie
czynności musi wykonać lekarz w procesie leczenia, co jest oczywiście uzasadnione tym, że
leczenie jest sztuką, a nie procesem dającym się ująć w ścisłe ramy kazuistycznych
przepisów.
Przepisy prawa (poniżej zostaną wymienione, choć niewyczerpująco) formułują
zatem jedynie wyjątkowo normy nakazujące lekarzowi określony sposób postępowania osobiście zbadać pacjenta, wykonać określone badania, zanalizować dokumentację, ale
zawsze tylko przed wydaniem ORZECZENIA, które w przepisach tych jest rozumiane jako
stwierdzenie stanu zdrowia danej osoby w formie zaświadczenia czy opinii, niezbędnej dla
stwierdzenia podstaw istnienia danego uprawnienia lub obowiązku osoby badanej. W taki
zresztą sposób jest rozumiane pojęcie „orzeczenie” we wszystkich innych dziedzinach prawa
– orzeczenie sądu, urzędu itp. to zawsze wiążąca prawnie, rozstrzygająca decyzja, a nie każde
działanie w toku jakiegoś postępowania, od której przysługuje odwołanie do wyższej
instancji. Także w przypadku, gdy przepisy przewidują konieczność wydania orzeczenia
lekarskiego jako warunku skorzystania z określonego uprawnienia, wskazują zwykle
możliwość i tryb odwołania się osoby zainteresowanej, które może dotyczyć zarówno treści
tych ustaleń zawartych w kwestionowanych dokumentach, jak i decyzji wydanej na ich
podstawie. Na przykład postępowaniu o stwierdzenie zdolności do pracy lekarz orzecznik
ZUS wydaje orzeczenie, od którego przysługuje sprzeciw do komisji lekarskiej ZUS, a w
razie nieuwzględnienia sprzeciwu odwołanie się do sądu.
NFZ zdaje się natomiast utożsamiać wydanie przez lekarza orzeczenia o stanie
zdrowia z każdą poradą lekarską, diagnozą oraz wieloma innymi zdarzeniami medycznymi,
mogącymi zakończyć się zaordynowaniem leku poprzez wypisanie recepty, co nie ma
żadnego prawnego uzasadnienia ani też nie jest zgodne z prostymi zasadami logiki i
doświadczenia.
Zapowiedziane przykłady „orzeczeń” lekarskich w przepisach szczególnych:
Ustawa z dnia 19 sierpnia 1994 r. o ochronie zdrowia psychicznego w art. 11 stanowi,
że świadectwo o stanie zdrowia osoby z zaburzeniami psychicznymi, orzeczenie, opinię lub
skierowanie do innego lekarza lub psychologa albo zakładu opieki zdrowotnej lekarz może
wydać wyłącznie na podstawie uprzedniego osobistego zbadania tej osoby.
Ustawa z dnia 15 czerwca 2007 r. o lekarzu sądowym w art. 11, oprócz
przeprowadzenia uprzedniego osobistego zbadania uczestnika postępowania w celu
wystawienia zaświadczenia, nakazuje także zapoznanie się z dostępną lekarzowi sądowemu
dokumentacją medyczną.
Rozporządzenie Ministra Sprawiedliwości z dnia 16 stycznia 2008 r. w sprawie trybu
wystawiania zaświadczenia potwierdzającego zdolność albo niezdolność stawiennictwa
osoby pozbawionej wolności na wezwanie lub zawiadomienie sądu lub organu prowadzącego
postępowanie karne w § 2 ust. 2 stanowi, że zaświadczenie dla celów uczestnictwa skazanego
w czynnościach procesowych wystawiane jest przez lekarza więziennego, w dniu
przeprowadzenia badania, z uwzględnieniem danych z dostępnej dokumentacji medycznej.
O zdolności do pracy lekarz orzeka np. w ramach badań profilaktycznych wg art. 229
Kodeksu pracy w celu stwierdzenia czasowej lub trwałej niezdolności do pracy, z powodu
choroby lub wypadku - art. 53 ust. 1 ustawy o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia
społecznego w razie choroby i macierzyństwa, w razie konieczności osobistego sprawowania
opieki nad chorym członkiem rodziny - art. 189 Kodeksu pracy, z powodu
niepełnosprawności, naruszenia sprawności organizmu - art. 14 ust. 1 ustawy z dnia 17
grudnia 1998 r. o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych.
Zaświadczenie lekarskie potrzebne jest także osobom ubiegającym się o prawo jazdy
z mocy ustawy Prawo o ruchu drogowym, skazanym chcącym podjąć pracę lub w przypadku
konieczności ukarania skazanego dyscyplinarną karą izolacji - na podstawie ustawy Kodeks
karny wykonawczy.
Tylko w nielicznych przypadkach zakres badań został przez ustawodawcę określony,
zwykle pozostawia się go uznaniu lekarza. Na przykład zakres badania jest ściśle określony
w stosunku do badań lekarskich kierowców i osób ubiegających się o uprawnienia do
kierowania pojazdami, badań lotniczo-lekarskich osób ubiegających się o wydanie licencji
członka personelu lotniczego lub świadectwa kwalifikacji członka personelu lotniczego, czy
opinii o uzależnieniu danej osoby od alkoholu.
Oto przykłady przepisów szczególnych, o których mowa art. 42 in fine – a nie jest ich
wiele – z mocy których wydanie orzeczenia może nastąpić bez uprzedniego osobistego
badania osoby, której stanu zdrowia ma dotyczyć :
Rozporządzenie w sprawie orzekania o niezdolności do pracy dopuszcza wydanie
orzeczenia również bez bezpośredniego badania osoby, jeżeli dokumentacja dołączona do
wniosku jest wystarczająca. Tylko na podstawie dokumentacji medycznej konsultant
wojewódzki we właściwej dziedzinie medycyny wydaje opinię o zasadności skierowania
chorego na leczenie lub badania diagnostyczne poza granicami kraju zgodnie z
rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 27 grudnia 2007 r. w sprawie wniosku o leczenie
lub badania diagnostyczne poza granicami kraju oraz pokrycie kosztów transportu.
Możliwości odstąpienia od obowiązku osobistego zbadania pacjenta ma także lekarz w
przypadku orzekania o zdolności poborowych do czynnej służby wojskowej.
Termin „orzeka” występuje zatem we wszystkich przytoczonych przepisach zawsze w
sensie formalnym, w kontekście konieczności wydania przez lekarza przewidzianego w
przepisach szczególnych zaświadczenia niezbędnego dla realizacji określonych uprawnień
przez osobę, której ono dotyczy. Nic nie wskazuje na to, by termin ten w art. 42 ustawy o
zawodach lekarza i lekarza dentysty występował w innym lub szerszym znaczeniu - jako
merytoryczna wypowiedź o stanie zdrowia badanej osoby np. w celu zalecenia
odpowiedniego postępowania leczniczego.
Komentarz do ustawy autorstwa E. Zielińska, E. Barcikowska-Szydło, M. Kapko, K.
Majcher, W. Preiss, K. Sakowskiz 2008 r., dostępny w znanym z pewnością NFZ-owi
systemie informacji prawniczej LEX, zawiera proste uzasadnienie takiego poglądu – „Jeżeli
… przyjmiemy, że termin "orzeka" oznacza także skonsultowanie stanu zdrowia, twierdzenie,
iż może ono mieć miejsce tylko po osobistym zbadaniu pacjenta, nie wydaje się uprawnione
ani uzasadnione. Istnieje bowiem realna potrzeba zapewnienia pomocy i opieki medycznej na
odległość, tj. w sytuacji braku osobistego kontaktu pomiędzy lekarzem a pacjentem.
Dostępna obecnie nowoczesna technologia … umożliwia przeprowadzanie telekonferencji,
wideokomunikacji lub choćby konsultacji telefonicznej, daje także możliwość ciągłego
monitorowania stanu zdrowia pacjenta leczonego na chroniczną chorobę, który przebywa w
domu. Oczywiste jest, iż w takim przypadku dostępne obecnie środki techniczne nie
zwalniają lekarza z nałożonych na niego obowiązków, a stanowić mogą jedynie narzędzie ich
realizacji.”
Podsumowanie : należy przyjąć następującą wykładnię przepisu art. 42 - lekarz
może orzec o stanie zdrowia osoby, której orzeczenie w sensie formalnym (więc
zaświadczenie, opinia itp.) ma dotyczyć, tylko po jej uprzednim osobistym zbadaniu,
chyba że przepis szczególny zwalania go z tego obowiązku. Norma ta nie dotyczy jednak
obowiązku osobistego zbadania pacjenta przed każdym wystawieniem recepty, co
sugeruje bezpodstawnie NFZ.