Powiatowy Urząd Pracy w Stargardzie numer telefonu - -

Centrum Aktywizacji Zawodowej
Powiatowy Urząd Pracy w Stargardzie
ul. Pierwszej Brygady 35, 73-110 Stargard
Tel.: 91 578 40 14, fax. 91 578 05 37
e-mail: [email protected]
stargard.praca.gov.pl
...................................................................
(nazwa wnioskodawcy – pieczęć firmowa)
Powiatowy Urząd Pracy
w Stargardzie
WIOSEK
O PRZYZAIE A OKRES 12 MIESIĘCY
REFUDACJI WYAGRODZEŃ
ORAZ SKŁADEK A UBEZPIECZEIA SPOŁECZE
OSÓB BEZROBOTYCH DO 30 ROKU ŻYCIA
Na podstawie art. 150f ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy
składam wniosek o refundację przez okres 12 miesięcy wynagrodzeń
oraz składek na ubezpieczenia społeczne dla osób bezrobotnych do 30 roku życia
I. DAE DOTYCZĄCE WIOSKODAWCY:
1. Nazwa i adres wnioskodawcy, telefon
W przypadku, gdy wnioskodawcą jest osoba fizyczna należy podać: imię, nazwisko, adres
zamieszkania oraz nr PESEL
……………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………….………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………
numer telefonu 2. Miejsce prowadzenia działalności: ......................................................................................................
……………………………………………………………………………………………………………
3. NIP --- REGON PKD 4. Rodzaj prowadzonej działalności ………………………….………………………………………..
……………………………………………....….. data rozpoczęcia - - 5. Forma prawna prowadzonej działalności: ……………………………
Proszę wpisać jeden z poniższych kodów:
1.A – przedsiębiorstwo państwowe
1.B – jednoosobowa spółka Skarbu Państwa
1.C– jednoosobowa spółka jednostki samorządu terytorialnego w rozumieniu przepisów ustawy z dnia
20 grudnia 1996 r. o gospodarce komunalnej
1.D – spółka akcyjna lub spółka z o.o., w stosunku do których Skarb Państwa, jednostka samorządu
terytorialnego, przedsiębiorstwo państwowe lub jednoosobowa spółka Skarbu Państwa są podmiotami,
które posiadają uprawnienia takie jak przedsiębiorcy dominującymi w rozumieniu przepisów o
ochronie konkurencji i konsumentów
1.E - jednostka sektora finansów publicznych w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 r.
o finansach publicznych
2 – przedsiębiorca nienależący do kategorii określonych kodem od 1.A do 1.E
6. Szczegółowa forma organizacyjno - prawna prowadzonej działalności (wypełnić w przypadku jeśli
wnioskodawca nie należy do żadnej z grup od 1.A do 1.E)
………………………………...................………………………………………………………………
7. Numer rachunku bankowego
8. Stopa procentowa składki na ubezpieczenie wypadkowe ,%
9. Forma podatku dochodowego obowiązująca Wnioskodawcę:
karta podatkowa
księga przychodów i rozchodów
……….. %
pełna księgowość
……….. %
ryczałt od przychodów ewidencjonowanych……….. %
10. Informacja o zatrudnieniu w okresie 6 miesięcy przed złożeniem wniosku o refundację:
(ująć należy zatrudnienie na podstawie stosunku pracy, stosunku służbowego lub umowy o pracę nakładczą)
Miesiąc i rok
Liczba
zatrudnionych
Sześć miesięcy przed złożeniem wniosku
Pięć miesięcy przed złożeniem wniosku
Cztery miesiące przed złożeniem wniosku
Trzy miesiące przed złożeniem wniosku
Dwa miesiące przed złożeniem wniosku
Miesiąc poprzedzający dzień złożenia wniosku
Dzień złożenia wniosku
11. W przypadku zmniejszenia zatrudnienia w okresie sześciu miesięcy w stosunku do dnia złożenia
wniosku, proszę wypełnić poniższą tabelę:
Sposób rozwiązania umowy o pracę lub
zmniejszenia wymiaru czasu pracy
Liczba
pracowników
Data rozwiązania umowy o pracę lub
zmniejszenia wymiaru czasu pracy
za porozumieniem stron na
wniosek pracownika
za porozumieniem stron na
wniosek pracodawcy
Rozwiązanie
umowy o pracę
za wypowiedzeniem przez
pracodawcę
za wypowiedzeniem przez
pracownika
bez wypowiedzenia przez
pracodawcę
bez wypowiedzenia przez
pracownika
Zmniejszenie
wymiaru
czasu
pracy pracownika
z upływem czasu, na który
była zawarta
na wniosek pracownika
na wniosek pracodawcy
Do wniosku należy dołączyć dokumenty potwierdzające przyczynę rozwiązania stosunku pracy
lub zmniejszenia wymiaru czasu pracy.
2
II.
DAE DOTYCZĄCE STAOWISK PRACY W RAMACH WIOSKOWAEJ
REFUDACJI
1. Liczba osób bezrobotnych planowanych do zatrudnienia w ramach refundacji:
Lp.
azwa
stanowiska
Liczba
osób
Kwalifikacje
(niezbędne lub pożądane) i inne
wymogi
Rodzaj wykonywanej pracy
2. Miejsce wykonywania pracy ………………………………………………………………………...
3. Proponowana wysokość miesięcznego wynagrodzenia brutto: ………………………………….zł.
4. Wysokość refundacji wynosi: wynagrodzenie – 1.980,00 zł1 oraz składki na ubezpieczenia
społeczne od refundowanego wynagrodzenia przez okres 12 miesięcy.
5. Wnioskodawca ma obowiązek zatrudnić osoby bezrobotne w ramach przyznanej refundacji
na okres co najmniej 25 miesięcy w pełnym wymiarze czasu pracy.
6. Proponowany okres zatrudnienia: od dnia ...................................do dnia...........................................
7. Termin wypłaty wynagrodzenia: …………………………………………………………………
8. Proponowana/e osoba/y bezrobotna/e do zatrudnienia: (imię i nazwisko oraz PESEL)
………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………….
UWAGA: Do pracy w ramach refundacji, mogą zostać skierowane wyłącznie osoby bezrobotne,
które nie ukończyły 30 roku życia i są objęte II profilem pomocy.
9. Proponowany kandydat nie był / był u wnioskodawcy zatrudniony lub wykonywał inną
pracę zarobkową (na podstawie umów cywilnoprawnych w tym umowy zlecenia, umowy
agencyjnej, umowy o dzieło) w okresie od ………………….….. do……………….…….….
10. Imię, nazwisko i stanowisko osób/y uprawnionych/ej do podpisywania umowy:
……………………………………………………………..………………………………………..
Data ......................................
.....................................................................................
pieczątka i podpis/y osoby lub osób
uprawnionych do reprezentacji wnioskodawcy
1
Refundacja nie może stanowić 100% kosztów poniesionych przez pracodawcę, w związku z zatrudnieniem
skierowanego bezrobotnego, refundacja może stanowić maksymalnie 99 % poniesionych kosztów
Uwaga!
Zgodnie z art. 104c ustawy o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy pracodawcy i inne jednostki organizacyjne
nie opłacają składek na Fundusz Pracy przez okres 12 miesięcy, począwszy od pierwszego miesiąca po zawarciu umowy
o pracę, za skierowanych zatrudnionych bezrobotnych, którzy nie ukończyli 30 roku życia
3
Zgodnie z art. 23 ust 1 pkt. 1 i 3 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych
(Dz. U. z 2016 r., poz. 922 z późn. zm.) wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Powiatowy Urząd Pracy
w Stargardzie moich danych osobowych w zakresie imienia, nazwiska, adresu zamieszkania i nr PESEL
do celów związanych z rozpatrywaniem wniosku oraz realizacją umowy.
Wiarygodność informacji podanych we wniosku i w załączonych do niego dokumentach
potwierdzam własnoręcznym podpisem. Świadomy/-a odpowiedzialności karnej wynikającej z art.
233 § 1 Kodeksu karnego oświadczam, pod rygorem wypowiedzenia umowy i konieczności zwrotu
przyznanych środków publicznych, że informacje zawarte we wniosku i w załączonych do niego
dokumentach są zgodne ze stanem faktycznym i prawnym.
Data ......................................
.....................................................................................
pieczątka i podpis/y osoby lub osób
uprawnionych do reprezentacji wnioskodawcy
Załączniki:
Załącznik nr 1 – Oświadczenia wnioskodawcy.
Załącznik nr 2 – Informacja o dotychczasowej współpracy z Powiatowym Urzędem Pracy w Stargardzie.
Załącznik nr 3 – Druk – oferta pracy.
Załącznik nr 4 – Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis
(składają wyłącznie beneficjenci pomocy publicznej niebędący rolnikami).
Załącznik nr 4a – Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis
w sektorze rolnictwa (składają wyłącznie rolnicy).
Do wniosku należy dołączyć:
1. Dokument potwierdzający formę prawną wnioskodawcy lub jego kopia potwierdzona za
zgodność z oryginałem:
a) w przypadku spółek – umowa spółki lub odpis z KRS,
b) w przypadku stowarzyszeń i fundacji – odpis KRS, statut
c) w przypadku jednostek samorządu terytorialnego i innych jednostek sektora finansów
publicznych – dokumenty potwierdzające fakt powołania jednostki, statut, dokumenty, z których
wynika upoważnienie do występowania w imieniu jednostki,
d) w przypadku rolników – dokument potwierdzający fakt posiadania gospodarstwa rolnego
(decyzja – nakaz płatniczy podatku rolnego lub zaświadczenie z właściwego urzędu gminy),
e) w przypadku rolników prowadzących dział specjalny produkcji rolnej – zaświadczenie
z Urzędu Skarbowego o prowadzeniu działów specjalnych produkcji rolnej.
2. Pełnomocnictwo osób wskazanych do reprezentacji podmiotu (jeśli nie wynika ono z innych
dostarczonych dokumentów).
3. Zaświadczenie z ZUS o niezaleganiu w opłatach oraz zaświadczenie z Urzędu Skarbowego
o niezaleganiu z opłatami z tytułu zobowiązań podatkowych. Zaświadczenia ważne są 60 dni od dnia
wystawienia.
4. Wszystkie zaświadczenia o pomocy de minimis, jaką wnioskodawca otrzymał w roku, w którym
ubiega się o pomoc, oraz w ciągu dwóch poprzedzających go lat.
5. Dokumenty potwierdzające status pracodawcy (w przypadku podmiotów niebędących
przedsiębiorcami) – np.: dokumenty ZUS RCA, ZUS ZUA, zaświadczenie z ZUS o zgłoszeniu do
ubezpieczenia pracowników oraz o tytule ubezpieczenia – wymagany jest jeden z powyższych
dokumentów.
4
Załącznik nr 1
O Ś W I A D C Z E I A:
Oświadczam, że:
1) Jestem / nie jest beneficjentem pomocy publicznej w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 30 kwietnia
2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz. U. z 2016 r., poz. 1808 z późn. zm.),
Beneficjentem pomocy - jest podmiot prowadzący działalność gospodarczą, w tym podmiot prowadzący
działalność w zakresie rolnictwa lub rybołówstwa, bez względu na formę organizacyjno-prawną oraz sposób
finansowania.
Beneficjentem pomocy publicznej może być podmiot prowadzący działalność gospodarczą, nienastawiony
na zysk, wykonujący działalność społecznie użyteczną lub o misyjnym charakterze, przeznaczający ewentualny
zysk na rozwój podstawowej działalności nie nastawionej na zysk, spółki prawa handlowego o celu
niegospodarczym, fundacje, stowarzyszenia, muzea, biblioteki, zakłady budżetowe, zakłady opieki zdrowotnej
(publiczne i niepubliczne) itp.
Jeżeli podmiot rzeczywiście prowadzi działalność gospodarczą, a pomoc ze środków publicznych zostanie
udzielona na ten zakres działalności podmiotu wówczas stanowi ona pomoc de minimis.
2) Zalegam / nie zalegam z zapłatą wynagrodzeń pracownikom, należnych składek na ubezpieczenie
społeczne, ubezpieczenie zdrowotne, Fundusz Pracy, FGŚP oraz innych danin publicznych.
3) W ostatnich 12 miesiącach korzystałam/em / nie korzystałam/em ze środków przyznawanych
na rozpoczęcie działalności gospodarczej.
4) Skierowani bezrobotni zostaną zatrudnieni na umowę o pracę w pełnym wymiarze czasu pracy i otrzymają
wszelkie uprawnienia wynikające z przepisów prawa pracy, z tytułu ubezpieczeń społecznych takie
jak pracownicy zatrudnieni na czas określony.
5) W okresie obejmującym bieżący rok kalendarzowy i poprzedzające go dwa lata kalendarzowe
otrzymano / nie otrzymano
środków stanowiących pomoc publiczną de minimis; w przypadku otrzymania pomocy de minimis należy
dołączyć odpowiednie zaświadczenia o uzyskanej pomocy de minimis.
6)
Zobowiązuje się do złożenia, w dniu podpisania umowy, dodatkowego oświadczenia
o uzyskanej pomocy de minimis lub pomocy publicznej, jeżeli w okresie od dnia złożenia wniosku
do dnia podpisania umowy z Powiatowym Urzędem Pracy, otrzyma pomoc de minimis lub pomoc
udzieloną w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikowanych.
7) Spełniam warunki, o których mowa w:
rozporządzeniu Komisji (UE) nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108
Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 352 z 24.12.2013,
str. 1),
rozporządzeniu nr 1408/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu
o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis w sektorze rolnym (Dz. Urz. UE L 352
z 24.12.2013, str. 9),
właściwych przepisach Unii Europejskiej dotyczących pomocy de minimis w sektorze rybołówstwa
i akwakultury,
nie dotyczy, nie jestem beneficjentem pomocy publicznej.
Wiarygodność informacji podanych we wniosku i w załączonych do niego dokumentach potwierdzam
własnoręcznym podpisem. Świadomy/-a odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 § 1 Kodeksu
karnego oświadczam, pod rygorem wypowiedzenia umowy i konieczności zwrotu przyznanych środków
publicznych, że informacje zawarte we wniosku i w załączonych do niego dokumentach są zgodne ze stanem
faktycznym i prawnym.
Data ......................................
.......................................................................................
pieczątka i podpis/y osoby lub osób
uprawnionych do reprezentacji wnioskodawcy
5
Załącznik nr 2
IFORMACJA O DOTYCHCZASOWEJ WSPÓŁPRACY
Z POWIATOWYM URZĘDEM PRACY W STARGARDZIE
Informacja o wszystkich formach pomocy, z jakich wnioskodawca korzystał z Powiatowego Urzędu
Pracy w Stargardzie w okresie 24 miesięcy kalendarzowych poprzedzających złożenie niniejszego
wniosku
Forma pomocy
(np. wyposażenie
stanowiska pracy,
prace
interwencyjne,
staż)
nr umowy
okres trwania
umowy
(od….. do……)
Liczba osób
skierowanych w
ramach danej
formy pomocy
liczba osób
zatrudnionych
po zakończeniu
umowy
liczba osób
skierowanych,
które pozostają w
zatrudnieniu na
dzień złożenia
wniosku
Wiarygodność informacji podanych we wniosku i w załączonych do niego dokumentach
potwierdzam własnoręcznym podpisem. Świadomy/-a odpowiedzialności karnej wynikającej z art.
233 § 1 Kodeksu karnego oświadczam, pod rygorem wypowiedzenia umowy i konieczności zwrotu
przyznanych środków publicznych, że informacje zawarte we wniosku i w załączonych do niego
dokumentach są zgodne ze stanem faktycznym i prawnym.
.......................................................................................
pieczątka i podpis/y osoby lub osób
uprawnionych do reprezentacji Wnioskodawcy
6
Informacje dodatkowe:
1. Wniosek o refundację przez okres 12 miesięcy wynagrodzeń oraz składek na ubezpieczenia
społeczne dla osób bezrobotnych do 30 roku życia może złożyć:
a. pracodawca (podmiot zatrudniający co najmniej jednego pracownika na podstawie stosunku
pracy, stosunku służbowego lub umowy o pracę nakładczą) bez względu na formę
organizacyjno-prawną,
b. przedsiębiorca.
2. Z refundacji mogą skorzystać pracodawcy lub przedsiębiorcy, którzy prowadzą działalność przez
okres co najmniej 6 miesięcy przed dniem złożenia wniosku, a działalność ta nie była
zawieszona w tym okresie. W przypadku zawieszenia działalności, wniosek o refundację może
zostać złożony po upływie 6 miesięcy od dnia wznowienia wykonywania działalności.
3. Z refundacji przez okres 12 miesięcy wynagrodzeń oraz składek na ubezpieczenia społeczne dla osób
bezrobotnych do 30 roku życia nie mogą skorzystać pracodawcy lub przedsiębiorcy, u których
w okresie ostatnich 6 miesięcy przed złożeniem wniosku nastąpiło zmniejszenie zatrudnienia
z przyczyn dotyczących zakładu pracy.
4. Do pracy w ramach refundacji może zostać skierowana osoba bezrobotna, która nie ukończyła
30 roku życia objęta II profilem pomocy.
5. Wnioskodawca zawiera ze skierowanym bezrobotnym umowę o pracę na pełny wymiar czasu
pracy na okres 25 miesięcy.
6. W przypadku rozwiązania umowy o pracę przez skierowanego bezrobotnego, rozwiązania z nim
umowy o pracę na podstawie art. 52 ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. – Kodeks pracy lub
wygaśnięcia stosunku pracy skierowanego bezrobotnego w trakcie okresu objętego refundacją albo
przed upływem okresu obowiązkowego zatrudnienia 25 miesięcy, urząd kieruje na zwolnione
stanowisko pracy innego bezrobotnego.
Rozwiązanie umowy o pracę za porozumieniem stron nie daje podstaw do kierowania kolejnego
bezrobotnego na uzupełnienie stanowiska pracy
7. W przypadku odmowy przyjęcia przez wnioskodawcę skierowanego bezrobotnego na zwolnione
stanowisko pracy, zwraca on uzyskaną pomoc w kwocie proporcjonalnej do okresu, w którym nie
utrzymano zatrudnienia wraz z odsetkami ustawowymi naliczonymi od dnia otrzymania pierwszej
refundacji, w terminie 30 dni od dnia doręczenia wezwania z urzędu.
8. W przypadku braku możliwości skierowania bezrobotnego przez urząd pracy na zwolnione
stanowisko pracy, wnioskodawca nie zwraca uzyskanej pomocy za okres, w którym uprzednio
skierowany bezrobotny pozostawał w zatrudnieniu.
9. Refundacja stanowi (dla podmiotów będących beneficjentami pomocy publicznej) pomoc
de minimis, de minimis w sektorze rolnym lub de minimis w sektorze rybołówstwa i akwakultury.
10. Złożenie nieprawdziwych informacji, zaświadczeń, oświadczeń dotyczących pomocy de minimis lub
innej uzyskanej pomocy publicznej oraz naruszenie innych warunków umowy skutkuje obowiązkiem
zwrotu uzyskanych refundacji wraz z odsetkami ustawowymi naliczonymi od całości uzyskanej
pomocy od dnia otrzymania pierwszej refundacji, w terminie 30 dni od dnia doręczenia wezwania
z urzędu
7