Wniosek o przesłanie informacji dotyczących zadłużenia

…………………………………………
……………………………………
Imię i nazwisko
data, miejscowość
…………………………………………
…………………………………………
Adres
…………………………………………
PESEL
…………………………………………
numer telefonu
…………………………………………
numer sprawy
Wniosek o przesłanie informacji dotyczących zadłużenia
Zwracam się z wnioskiem o przesłanie informacji dotyczącej mojego aktualnego zadłużenia wynikającego z
umowy nr …………………………..………….. zawartej z ………………………………………............................
dnia ………..…………...., zawierającego w szczególności następujące dane:
1. wysokość zadłużenia
2. nazwa aktualnego Wierzyciela
3. numer rachunku do spłaty
4. tytuł wpłaty
5. inne – prosimy podać:
6.
………………………………………………………………..
………………………………………………………………..
…………………......................................................................
………………………………………………………………..
………………………………………………………………..
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych do celów marketingowych.
…………………………………..
Podpis