docFORMULARZ ZGŁOSZENIOWY NA BILET OKRESOWY LIB
download 
Reklamacja Transkrypt
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY NA BILET OKRESOWY LIB
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY NA BILET WIELOPRZEJAZDOWY MKS Bilet wieloprzejazdowy ważny od dnia rejestracji w autobusie na: 5 przejazdów 20 przejazdów 10 przejazdów 25 przejazdów 15 przejazdów 30 przejazdów TRASA*: z:………………………. ……….do ………………………………………… przez…………………………………………………………………… przesiadka …………………………………………………………….. DANE OSOBOWE Imię:………………………………………Nazwisko: ………………………………………… Adres zamieszkania: …………………………………………………………………………… Dokument stwierdzający tożsamość( np. dowód osobisty, legitymacja)………………………. …………………………………………………………………………………………………... Telefon, mail**:…………………………………………………………………………………… Ulga (SAMORZĄDOWA): Uczeń do 24 lat Student do 26 lat Honorowy dawca krwi Niepełnosprawny I grupa Nr dokumentu uprawniającego do ulgi …………………………………………………. …………………………………………………. …………………………………………………. ………………………………………………… …………………………………………………. …………………………………………………. …………………………………………………… Emeryt …………………………………………………. Osoba z rentą socjalną …………………………………………………. Niepełnosprawny II grupa …………………………………………………. …………………………………………………… Student studiów doktoranckich …………………………………………………. Niewidomy …………………………………………………… Dziecko od 4 do 6 lat …………………………………………………. Osoba z rentą rodzinną Inwalida słuchu …………………………………………………. Bilet normalny ODBIÓR: TRASA - Kurs:………………………….Kierunek kursu:………………………………………... Przystanek:…………………………….Godzina (wg rozkładu):……………………… DWORZEC GŁÓWNY OŚWIADCZENIE Oświadczam, że wyrażam zgodę na gromadzenie i przetwarzanie moich danych osobowych przez Przedsiębiorstwo Komunikacji Samochodowej w Rzeszowie S.A. tylko na cele przygotowania biletu (zgodnie z ustawa z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych, Dz.U. 1997 Nr 133, poz. 883 z późn. zm.). …………………………………… czytelny podpis *Uwaga! Nazwy przystanków znajdą Państwo na naszej stronie Internetowej w wyszukiwarce połączeń http://www.pks.rzeszow.pl/ , tam również znajdują się instrukcje oraz regulamin, który jest akceptowany wraz z podpisem formularza. Zapraszamy również na naszą stronę https://www.facebook.com/pkswrzeszowie . ** Dane konieczne do ustalenia miejsca odbioru i poinformowania o ewentualnych opóźnieniach w dostarczeniu (np. nieprzejezdna droga). *** Formularz można wysyłać na : [email protected]
