Wniosek dotyczący zmiany wzoru podpisu Ubezpieczającego

*D18*
Wniosek dotyczący zmiany wzoru podpisu
Ubezpieczającego/Właściciela polisy
lub Ubezpieczonego
Imię i nazwisko Przedstawiciela Nr Przedstawiciela
Polisa nr
Nr Oddziału
Prosimy wypełnić drukowanymi literami.
Ubezpieczający/Właściciel polisy
Nazwisko/Nazwa
Imiona
PESEL Dokument tożsamości Seria/nr
Dane niezbędne do pełnej obsługi Umowy, w tym zarządzania polisą on-line
Nr telefonu
komórkowego1
E-mail
1
Na podany powyżej numer telefonu komórkowego zostanie przesłane hasło, które umożliwi samodzielne zarządzanie polisą przez Internet (szczegóły na www.nn.pl).
Ubezpieczony
Nazwisko
Imiona
PESEL Oświadczam, że od dnia
obowiązujący wzór mojego podpisu jest następujący:
Wzór podpisu Ubezpieczającego
Wzór podpisu Ubezpieczonego
Jednocześnie przyjmuję do wiadomości, że Ubezpieczyciel będzie akceptował jedynie takie moje oświadczenia woli, które będą potwierdzone podpisem
zgodnym z powyższym wzorem.
Ubezpieczony
Imię i nazwisko (czytelny podpis)
Podpis
Podpis
Data Data Przedstawiciel
Imię i nazwisko (czytelny podpis)
Kierownik zespołu lub dyrektor oddziału
Imię i nazwisko (czytelny podpis)
Podpis
Podpis
Data Data 06.04.2016
Ubezpieczający/Właściciel polisy
Imię i nazwisko (czytelny podpis)
Nationale-Nederlanden Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A.; ul. Topiel 12, 00-342 Warszawa; tel. +48 (22) 522 00 00, fax +48 (22) 522 11 11, www.nn.pl
Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy; XII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego KRS 25443;
NIP: 527-10-02-574, Kapitał zakładowy – 41 000 000 zł, wpłacony w całości
Strona 1 z 1