Wykład 14

Patomorfologia
wykład
prof hab. n. med. Andrzej Marszałek
DIAGNOSTYKA
patomorfologia
•
•
•
•
•
badania sekcyjne
cytologia złuszczeniowa
cytologia cienkoigłowa aspiracyjna
biopsje (gruboigłowa, operacyjna)
badanie materiału poopercyjnego
z życia wzięte
Historia cytopatologii
I – wiek XIX
II – rozwój i rozpowszechnienie
Twórca cytopatologii Georgios Nicholas Papanikolaou
Papanicolaou G.N, Traut H.F. Diagnosis of Uterine Cancer by the Vaginal Smear. New York, The Commonwealth Fund, 1943.
III – konsolidacja
Dr Leopold Koss
Diagnostic cytology and its histopathologic bases, 1969
IV – standaryzacja
The Bethesda System for Reporting
Cervical/Vaginal Cytology Diagnoses
1988, 1991, 2001, 2004
Zalety i wady badania
Zalety cytopatologii
Materiał diagnostyczny:
pobierany łatwo, szybko, mało inwazyjn
bez znieczulenia, możliwość powtarzan
Prosta procedura :
szybkość badania, niewielkie koszty
materiałowe, prostota procedur
laboratoryjnych, dobre uwidocznienie
szczegółów komórkowych
Cytologia umożliwia sprecyzowanie
procesu chorobowego
nowotwór vs zmiana nienowotworow
nowotwór łagodny vs złośliwy
zapalenie swoiste vs nieswoiste
czasem bezpośrednio terapeutyczna (torbiele)
Determinuje następne
procedury diagnostyczne
leczenie
Wady cytopatologii
NIE ZAWSZE JEST MOŻLIWE:
- odróżnienie raka przedinwazyjnego /inwazyjnego
- odróżnienie zmian reaktywnych, dysplazji,
nowotworu
- pełna klasyfikacja zmiany nowotworowej
- wykonanie niezbędnych badań dodatkowych
Zalety histopatologii
Badanie mikroskopowe z reguły jest
łatwiejsze
Umożliwia ocenę architektury
Możliwość wykonania badań dodatkowy
Wady badania histopatologiczne
Czas wykonania badania
Inwazyjne pozyskanie materiału
!!!!!!!!!!!!!!
Tylko histopatologia umożliwia
!!!!!!!!!!!!!!
Ocenę marginesów resekcji
Ocenę inwazji i głębokości inwazji
Ocenę makro- i mikroskopową
Pobieranie materiału cytologiczne
1. Cytologia płynów
- samoistne złuszczanie się komórek do
płynów
2. Cytologia złuszczeniowa
rozmaz, szczotkowanie
powierzchni
3. -Biopsja
aspiracyjnaz cienkoigłowa
–
zmiany
FN, FNA, FNAB, FNAC
1
.
Cytologia płynów
– samoistne złuszczanie się komórek do płyn
moczu
płynu mózgowo-rdzeniowego
plwociny
płyn wysiękowy w jamach ciała(opłucn
osierdzie, otrzewna)
2. Cytologia złuszczeniowa
rozmaz, szczotkowanie z powierzchni zmiany
odcisk „imprint”
zeskrobanie
szczotkowanie „brushing” powierzch
błony śluzowej
płukanie (lavage) powierchni błony
śluzowej lub surowieczej
3. Biopsja aspiracyjna cienkoigłowa – F
FNA, FNAB, FNAC
Zmiany położone powierzchownie
- palpacyjne
Zmiany położone głeboko –
biopsja celowana CT, USG, MRI
BADANIE CYTOLOGICZNE
Elementy oceniane w preparacie
Małe powiększeniekomórkowość
Duże powiększenie:
Tło (erytrocyty, martwica)
typ komórek (układ,
formy architektoniczne)
Komórki
Nabłonkowe
gruczołowe
płaskonabłonkowe
neuroendokrynne
Mezenchymalne
fibrochondroosteoKomórki zapalne
ZAPALENIE VS NOWOTWÓR
Zmiany komórkowe
NOWOTWORY
Drobnookrągłokomórkowe
- chłoniaki
- neuroendokrynne
- niskozróżnicowane raki
Cechy architektoniczne
struktury papillarne
grupy
płaty
struktury gruczołowe
struktury pęcherzykowe
plastra miodu
modelowanie
ŁAGODNE VS ZŁOŚLIWE
ŁAGODNE
Cechy złośliwości
Cechy jądrowe
Hiperchromazja
Anisokaryosis
Wysoki stosunek jądrowo/cyto
komórki wielojądrowe
Figury podziałowe –
Ilość/nieprawidłowe
Duże jąderka/różnego kształtu
Cechy cytoplazmy
Wakuolizacja
Rogowacenie
Kaninbalizm
“THERE IS NO KNOWN CRITERIO
NOR CONSTELLATION OF
CRITERIA WHICH ARE
UNIVERSALLY DIAGNOSTIC OF
MALIGNANCY”
Atlas Of Serous Fluid Cytopathology
A. Spriggs, M. M. Boddington
panel diagnostycznych badań
patomorfologicznych w raku tarczycy
Tarczyca
- anatomia
• masa u dorosłych 15-20g
• powyżej 60g (7g u noworodków) - wole
 płat
prawy
 cieśń i płat piramidowy
 płat lewy
 dodatkowe, ektopia
klasyfikacja guzów
Podstawowe kryteria:
- określenie umiejscowienia i wielkości guza
- ocena histopatologiczna
- naciekanie tkanek otaczających, naczyń i pni nerwowych
- potwierdzenie różnicowania za pomocą markerów
immunohistochemicznych
- indeks proliferacyjny Ki-67
- rokowanie
rak tarczycy
• diagnostyka cytologiczna
• diagnostyka histologiczna
• diagnostyka molekularna
• raport histopatologiczny
aktywność tarczycy
• Norma
• Nieaktywna
• Nadczynność
morfologiczna manifestacja chorób tarczycy
• wole (rozrost)
• zapalenie
• guz
rozrost tarczycy (wole)
- Wole wrodzone
- Choroba Gravesa-Basedova
- Wole guzkowe
- Sporadyczne
- Endemiczne
zapalenia - Thyreoiditis
• nieswoiste
ropne
niespecyficzne ziarniniakowe (de Quervain)
limfocytarne (Hashimoto)
 invasive sclerosing Riedel
• swoiste
 tbc
 kiła
 sarkoidoza
nowotwory tarczycy
I.
Pierwotne nowotwory tarczycy
• Nabłonkowe
• Chłoniaki
• Guzy mezenchmalne
II.
Nowotwory przerzutowe
nabłonkowe nowotwory tarczycy
• Nowotwory z tyreocytów
– łagodne (adenoma)
• adenoma folliculare
– złośliwe (raki)
• rak pęcherzykowy (10-20%)
• rak brodawkowaty (75-85%)
• rak niezróżnicowany (anaplastyczny) (<5%)
• nowotwory z komórek C
– rak rdzeniasty tarczycy (MTC - 5%)
system Bethesda raportowania
biopsji tarczycy 2009
• analogia do ogólnie akceptowanego
systemu dla szyjki macicy
• ujednolicenie terminologii – lepsza
komunikacja kliniczno-diagnostyczna
• korelacja cytologiczno-histologiczna
• oparta na aktualnej wiedzy dot. chorób
tarczycy
• umożliwia łatwe zestawienie danych
epidemiologicznyc
INSUFFICIENT FOR DIAGNOSIS
Cyst Fluid Only
Other
BENIGN
Consistent with a benign follicular nodule
Consistent with Hashimoto thyroiditis in the proper clinical context
Other
ATYPICAL CELLS OF UNDETERMINED SIGNIFICANCE
SUSPICIOUS FOR A FOLLICULAR NEOPLASM
SUSPICIOUS FOR A HÜRTHLE CELL NEOPLASM
SUSPICIOUS FOR MALIGNANCY
Suspicious for papillary carcinoma
Suspicious for medullary carcinoma
Suspicious for lymphoma
Other
MALIGNANT
Papillary carcinoma
Medullary carcinoma
Undifferentiated (anaplastic) carcinoma
Lymphoma
Metastatic malignancy
Other
2009
łagodne
1. 70% biopsji tarczycy
2. zalicza się
1.
łagodny guzek
•
•
2.
3.
Wole guzowate
Gruczolak pęcherzykowy (macrofollicularis)
przewlekłe limfocytarne (Hashimoto) zapalenie
inne (zapalenie podostre, wole skrobiawicze, itd.)
3. odsetek rozpoznań fałszywie ujemnych <1%.
4. pacjenci ze zmianami łagodnymi powinni być klinicznie
obserwowani
łagodny guzek pęcherzykowy
kryteria:
• umiarkowana komórkowość
• obfity koloid
• łagodne komórki pęcherzykowe
(brak cech jądrowych raka papilarnego)
• głównie makropęcherzykowe
INSUFFICIENT FOR DIAGNOSIS.
niewystarczające do diagnostyki
•
•
10-30% cytologii tarczycy
kryteria adekwatniści:
•
•
co najmniej 6 grup, każda zawiera co najmniej 10
dobrze rozróżnialnyk chomórek pęcherzykowych
wyjątki:
•
•
•
zapalenie tarczycy (=łagodne)
obfita ilość koliod (=łagodne)
bez atypii
tylko płyn z
torbieli
• różne praktyki labolatorium
• konsensus:
płyn z torbieli tylko z makrofagami (< 6 grup
łagodnych komórek pęcherzykowych) powinno być
uważane za niewystarczające ale spełniają kryteria
zmiany łagodnej
• Uwaga: nikt nie może wykluczyć raka brodawkowatego jeżeli
biopsja nie objęła litej części guza
(Renshaw AA. "Accuracy of thyroid fine-needle aspiration using receiver operator characteristic curves."
Am J Clin Pathol 2001; 116: 477-482.)
złośliwe
• 3-7% BAC tarczycy
• w tej grupie
–
–
–
–
–
–
–
rak brodawkowaty
rak rdzeniasty
nisko zróżnicowane raki
niezróżnicowany (anaplastyczny) raki
chłoniaki
guzy przerzutowe
inne
podejrzenie nowotworu pęcherzykowego
 duże zaburzenia architektoniczne (architectural
atypia) dominacja mikro- i makropęcherzyków
 odróżnienie pomiędzy gruczolakiem
pęcherzykowym i rakiem jest niemożliwe w BAC
 zabieg chirurgiczny (zwykle lobektomia) jest
wymagany dla ostetecznego rozpoznania
 UWAGA: podejrzenie raka brodawkowatego
jest wykluczone z tej kategorii;
podejrzenie nowotworu pęcherzykowego
Mikropęcherzyki
Układ beleczkowy
podejrzenie nowotworu
z komórek HÜRTHLE’A
• Def.: Każda BAC złożony tylko z komórek Hürthle’a
• ryzyko zmiany złośliwej podobnie jak w podejrzenie
procesu złośliwego
• po analizie danych sugestia, że nowotwory z
komórek Hürthle’a są inne pod względem
genetycznym
podejrzana o zmianę ZŁOŚLIWĄ
•
Wyłącza przypadki podejrzane o guzy pęcherzykowe i z
komórek Hürthle
• Podejrzenie raka brodawkowatego
•
•
•
Wiele raków papillarnych (szczególnie postać pęcherzykowa)
ma subtelne cechy i nie może być zdiagnozowana
jednoznacznie na podstawie BAC
Podejrzenie o raka rdzeniastego
• Poziom kalcytoniny
Podejrzenie o chłoniaka
• Można rozszerzyć o cytofotometrię
Podejrzenie o guzy przerzutowe do tarczycy
ATYPICAL CELLS OF UNDETERMINED
SIGNIFICANCE (ACUS)
• rzypadki uciekające jednoznaczniej klasyfikacji do
jednej z grup (Benign, Suspicious, or Malignant)
• przykłady:
– lokalne zmiany mało nasilone sugerujące raka
brodawkowatego
– ubogokomórkowa próbka, ale z przewagą
mikropęcherzyków
– preparat słabej jakości (krew, etc.)
• zalecenie: powtórzyć BAC
ATYPICAL CELLS OF
UNDETERMINED SIGNIFICANCE
Bethesda 2009
implikacje kliniczne
Ryzyko
złośliwości (%)
Zwykłe postępowanie
Insufficient for Diagnosis
1-4
Repeat FNA w/ U/S
Benign
<1
Follow
ACUS
~5-10
Repeat FNA
Sus for a Follicular Neo
20-30
Lobectomy
Sus for a Hürthle Cell Neo
20-45
Lobectomy
Suspicious for Malignancy
60-75
Lobectomy or total
thyroidectomy
97-99
Total thyroidectomy
Kategoria
(usually papillary CA)
Malignant
rak tarczycy
• diagnostyka cytologiczna
• diagnostyka histologiczna
• diagnostyka molekularna
• raport histopatologiczny
rak brodawkowaty
• 75-80% raków tarczycy
• guz „utajone” w 6% autopsji
– 0,1 do 1,0cm
– 46% wieloogniskowe
– 14% z przerzutami do węzłów
• guz utajony nawet 24% w innych chorobach tarczycy (M)
• 70% u kobiet w wieku rozrodczym
• czynniki ryzyka:
– promieniowanie jonizujące (przed 20rż)
– po Czernobylu (głównie dzieci)
– zapalenie Hashimoto (prawdopodobnie)
– FAP
– ok. 4,5% rodzinnie
rak brodawkowaty
morfologia:
•makro:
– twarde, lite, często wieloogniskowe
– otorebkowane lub naciekające
– czasem: torbiele, włóknienie, zwapnienia
•mikro:
– złożone, rozgałęziające się układy brodawkowate
– komórki sześcienne, z nakładającymi się jądrami (o
jasnej chromatynie), „nadmiar” błony jądrowej
– mikrojąderka, wtręty jądrowe
– ciała piaszczakowate
rak pęcherzykowy
• 5-15% raków tarczycy
• 25-40% w obszarach niedoboru jodu
• 75% u kobiet w wieku starszym niż dla raka
brodawkowatego
• czynniki ryzyka:
– promieniowanie
– niedobór jodu
– podeszły wiek
rak pęcherzykowy
morfologia:
•makro:
– Szare/sine/różowe
– zwykle otorebkowane częściowo za zmianami
krwotocznymi
– czasem: włóknienie, zwapnienia
•mikro:
– wykładniki naciekania (!!!)
• okolicznych tkanek
• torebki
• naczyń
– gruba torebka
rak medularny
• 5-10% raków tarczycy
• z komórek C tarczycy (guz neuroedokrynny)
• postać sporadyczna 75-80%, pacjenci 40-60 lat
• postać rodzinna 20-25%, średni wiek pacjenta 35 lat
– MEN2a,
– MEN2b,
– vonHippel-Lindau
– neurofibromatoza
rak medularny
morfologia:
•makro:
– szare/sine/żółtawy
– zwykle bez torebki
– zmiana pojedyncza lub mnoga
•mikro:
– komórki okrągłe lub poligonalne (gniazda, sznury)
– ziarnista cytoplazma, jednorodne jądra
– złogi amyloidu
rak tarczycy
• diagnostyka cytologiczna
• diagnostyka histologiczna
• diagnostyka molekularna
• raport histopatologiczny
rak tarczycy
• rak brodawkowaty
– HBME-1, galactin-3, CITED-1, CK19
– translokacje RET/PTC
– NTRK,
– BRAF
– RAS (NRAS, HRAS, KRAS)
• rak pęcherzykowy
– RAS, PAX8-PPARgamma
rak tarczycy
• diagnostyka cytologiczna
• diagnostyka histologiczna
• diagnostyka molekularna
• raport histopatologiczny
przypadek 4
???
• najczęstsze objawy:
–biegunka,
–zaczerwienienie skóry
• GEP NETs powstają z kk. neuroendokrynnych
jelita i trzustki
• możliwe przyczyny:
mutacje genetyczne (MEN1, MEN2, VHL)
Rakowiaki (1)
• zwykle rosną powoli przez wiele lat
przed rozpoznaniem
– występują w większości w przewodzie
pokarmowym i rzadko w klatce
piersiowej
– zachorowanie 1 - 2 przypadki/100,000
osób
– mogą być rozpoznane podczas
operacji wyrostka robaczkowego
Rakowiaki (2)
• u większości chorych nie rozpoznaje się
guza przed wystąpieniem progresji
(przerzuty do wątroby)
– chory skarży się przez lata na
dolegliwości ze strony przewodu
pokarmowego
– często nieprawidłowa diagnoza
guzy neuroendokrynne (NET)
są nowotworami pochodzącymi z:
•
gruczołów endokrynnych
(przysadka, przytarczyce, nadnercza),
•
grup komórek endokrynnych wewnątrz tkanek
gruczołowych (tarczyca i trzustka)
•
rozproszonych komórek endokrynnych
przewodu pokarmowego i układu
oddechowego (diffuse endocrine system – DES)
Histologicznie należą do guzów o typie APUD-oma
Rakowiak
Guz neuroendokrynny
rozwijający się w narządach
pochodzących ze środkowej
części pierwotnej cewy
jelitowej (prajelita)
- Części przedniej (foregut)
grasica, oskrzela, płuca,
żołądek, górna część
dwunastnicy, trzustka
- Części środkowej (midgut)
dolna część dwunastnicy,
jelito czcze, jelito kręte,
wyrostek robaczkowy,
okrężnica wstępująca
- Części tylnej (hindgut)
poprzecznica i zstępnica,
odbytnica
układ komórek neuroendokrynnych
jelita i trzustki
jelito
trzustka
•
•
•
•
•
•
komórki ECL (histamina, CgA, gastrokalcyna)
komórki G (gastryna)
komórki S (somatostatyna)
komórki P (nieznany wydzielany produkt)
komórki EC (serotonina, tachykininy i CgA)
inne komórki neuroendokrynne i neurony
peptydergiczne
•
•
•
•
•
•
komórki  (insulina)
komórki  (glukagon)
komórki D (somatostatyna)
komórki F (polipeptyd trzustkowy)
komórki pnia w przewodach trzustkowych
D1 (nieznany produkt wydzielniczy)
• guzy hormonalnie czynne
(objawy: wydzielina endokrynnego),
– rakowiak (++ serotonina),
– insulinoma (++ insulina),
– gastrinoma (++ gastryna),
– VIPoma (++ VIP),
– glukagonoma (++ glukagon),
– somatostatinoma (++ somatostatyna),
• guzy hormonalnie nieczynne (++ CgA, PP)
– guzy hormonalnie nieczynne (bez objawów)
gastro-entero-panceatic
neuoendocrine tumors
GEP/NET
70% / 100%
żołądkowo-jelitowo-trzustkowe
guzy neuroendokrynne
•
•
•
•
•
•
•
•
rakowiak (~40%)
insulinoma (~20%)
guzy nieznanego pochodzenia (~15%)
gastrinoma (~10%)
VIP-oma (~3%)
glukagonoma
somatostatinoma
guzy hormonalnie nieczynne ( 27%)
Charakterystyka GEP NETs
Produkowane
hormony
Miejsce
guza
Jelito-przedni
i środ. odc.
Guz
Zespół
Rakowiak
Zesp. rakowiaka
Serotonina,
tachykinina, bradykinina, histamina
VIP-oma
Zesp. Verner’aMorrison’a
Wazoaktywny peptyd Trzustka
Płuca
jelitowy (VIP)
Glukagonoma Glukagonoma
Glukagon
Trzustka
dwunastnica
Gastrinoma
Zesp. Zollinger’aEllison’a
Gastryna
Trzustka
dwunastnica
Insulinoma
Zesp.
niedocukrzenia
Insulina
Trzustka
Zespół rakowiaka – umiejscowienie i
częstość występowania objawów
Telangiektazje
(25%)
Skurcz oskrzeli
(3–19%)
Ból brzucha
(10–55%)
Zapalenie stawów
(7%)
Zaczerwienienie twarzy
(63–94%)
Wada zastawkowa
zwłóknienie prawego serca
(14–41%)
Sinica
(18%)
Biegunka
(68–84%)
Zapalenie skóry
(5%)
insulinoma
- najczęstszy wyspiak trzustki (kom. B)
- objawy :
– mały guz <2cm
– hipoglikemia (triada Whipple’a: hipoglikemia w
głodzeniu +G <45 - 50mg% + ustępowanie objawów po
podaniu glukozy)
– zaburzenia widzenia (mroczki, podwójne widzenie)
– osłabienie
– poty
– uczucie głodu
– otyłość
– drżenia
– splątanie lub dziwaczne zachowanie
gastrinoma (z. Zollinger Ellisona)
• objawy
(guz głównie głowy trzustki lub dwunastnicy):
- nadkwasota,
- biegunka,
- zapalenie błony śluzowej i owrzodzenie żołądka,
- BAO/MAO > 0,6
• połowa pacjentów rozwija ZZE
- mnogie wrzody o nietypowym umiejscowieniu
- zapalenie przełyku
- nawroty wrzodów po leczeniu farmakologicznym i
chirurgicznym
- 25% składowa MEN1
VIP-oma (z. Verner-Morrisona)
• objawy związane z nadmiarem VIP
- VIP-oma duży guz o złośliwym charakterze z komórek
AUN – trzustka, układ nerwowy, nadnercza
- ciężka wodnista obfita biegunka
( 5-20l/dobę: nie ustępuje po głodzeniu)
- odwodnienie,
- zaburzenia elektrolitowe (hipokaliemia i achlorhydria)
glukagonoma
Objawy glukagonoma (z komórek A trzustki):
- duży guz > 6cm trzustki sporadycznie XII
- zaczerwienienie skóry – pełzający rumień
nekrotyczny (erythema necrolyticum migrans)
- zapalenie błony śluzowej jamy ustnej
- łagodna cukrzyca,
- utrata masy ciała,
- niedokrwistość
- biegunka
somatostatinoma
Somatostatinoma (z komórek D trzustki
sporadycznie dwunastnica i jelito cienkie):
- duży guz > 5cm (objawy miejscowe)
- biegunka
- stolce tłuszczowe ze spadkiem masy ciała
- kamica żółciowa
- łagodna cukrzyca
- achlorhydria
guzy hormonalnie nieczynne
•
•
•
•
•
•
guzy hormonalnie nieczynne powodują:
dużą nieprawidłową masę w jamie brzusznej
ból brzucha
niedrożność jelita
krwawienie z przewodu pokarmowego
utratę masy ciała
żółtaczkę
historia naturalna guzów NET
Rozpoznanie zespołu
jelita drażliwego
Właściwa diagnoza
zgon
biegunka
Niecharakterystyczne objawy brzuszne
zaczerwienienia
przerzuty
Wzrost guza pierwotnego
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
Czas trwania choroby (lata)
Vinik A, et al. Dig Dis Sci. 1989;34(suppl):14S-27S.
Objawy
ogólne
ACTH (zesp. Cushinga)
GHRH (akromegalia)
ADH
(SIADH)
5-HTP
histamina
10%
5-HT
(zespół rakowiaka)
Histamina
krążenie
wrotne
meta
miejscowe
5-HT
>2 cm
<1 cm
• bóle brzucha
• niedrożność jelit
• krwawienie z odbytnicy
Najczęstsze objawy kliniczne guzów GEP
Złośliwość
[%]
Rodzaj guza
Objawy kliniczne
Rakowiak
Flush, biegunki, bóle brzucha, skurcz
oskrzeli, zmiany w prawej części serca
90
Insulinoma
Zespół hipoglikemiczny, osłabienie, drżenia
10
Gastrinoma
Nawracająca choroba wrzodowa żołądka,
biegunki
55
VIPoma
Ciężka wodnista biegunka, hipokalemia,
achlorhydria
80
Glukagonoma
Nekrolityczny rumień wędrujący, łagodna
cukrzyca
80
Somatostatinoma
Stolce tłuszczowe, kamica pęcherzyka
żółciowego
50
Guzy nieczynne
Objawy niecharakterystyczne, żółtaczka
zaporowa
70
wg WHO
• wysoko zróżnicowane guzy endokrynne
(łagodne lub o niskim stopniu złośliwości)
•
dobrze zróżnicowane raki endokrynne
• słabo zróżnicowane raki endokrynne
(rak drobnokomórkowy)
• mieszane raki egzokrynno-endokrynne
(gruczolak/rak endokrynny)
GET/NET
•
I. Sporadyczny
•
II. Uwarunkowany dziedzicznie:
– zespół MEN1
– zespół von Hippel-Lindau
– zespół MEN 2
(w szerokim ujęciu NET-MTC)
Zespół gruczolakowatości
wewnątrzwydzielniczej - MEN1
• patogeneza: MEN 1,
(chromosom 11q13)
defekt genu koduje białko supresorowe meninę
• Narząd zajęty przez guz:
1. przytarczyce – 90%
2. wyspy Langerhansa trzustki, XII-nica
- gastrinoma 40%, insulinoma 10%
3. przysadka 50% - prolactinoma (20%)
4. rzadziej
kora nadnerczy 25%
nieczynne guzy trzustki 20%
NET żołądka, oskrzela, grasicy
z. von Hippel-Lindau
• wrodzony, związany z mutacją genu
supresorowego VHL na chromosomie 3p25
• 1/32.000 urodzeń
• klinicznie dwie postacie:
– 1. haemangioblastoma, angioma mózgu, rdzenia
kręgowego, nerek, często pheochromocytoma
(postać łagodna)
– 2. często rak nerki, nadnerczy, trzustki
Częstość występowania poszczególnych nowotworów
w zespole von Hippla i Lindaua
Objaw
Naczyniaki zarodkowe móżdżku
Naczyniaki siatkówki
Rak jasnokomórkowy nerki
Naczyniaki zarodkowe rdzenia
kręgowego
Guz chromochłonny
Guz worka endolimfatycznego
(ELST)
Częstość
(%)
57-60
41-59
41-59
13-14
7-19
11%
geny związane z NETs
• za rozwój MEN 2, odpowiedzialna jest
mutacja protoonkogenu RET (chromosom
10q11.2) którego produktem jest receptorowa
kinaza tyrozynowa
– niemal zawsze rak rdzeniasty (MTC)
– guz chromochłonny nadnerczy
– nadczynność przytarczyc
– inne (nerwiaki błon śluzowych i anomalie
wrodzone)