deklaracja przystąpienia do klubu „towarzystwo wisła dla wioślarzy”
Transkrypt
deklaracja przystąpienia do klubu „towarzystwo wisła dla wioślarzy”
ZAŁĄCZNIK NR 2 DO STATUTU TWDW DEKLARACJA PRZYSTĄPIENIA DO KLUBU „TOWARZYSTWO WISŁA DLA WIOŚLARZY” Ja, _________________________________________, niżej podpisany/a* proszę o przyjęcie mnie do Klubu „Towarzystwo Wisła dla Wioślarzy” (dalej „TWDW”), prowadzonego przez Fundację Towarzystwo Wisła dla Wioślarzy z siedzibą w Warszawie (dalej „Fundacja”). Oświadczam, że: 1) zapoznałem/am* się i zobowiązuje się do przestrzegania postanowień Statutu TWDW, w tym Regulaminu TWDW, oraz do regularnego opłacania składki członkowskiej w wysokości i na zasadach określanych przez Zarząd Fundacji; 2) potrafię pływać, w tym w szczególności jestem w stanie przepłynąć 50 m na otwartych wodach w pełnym ubraniu; 3) zobowiązuję się do przestrzegania uchwał i postanowień władz Fundacji i TWDW; 4) podane przeze mnie w kwestionariuszu osobowym dane osobowe są aktualne i prawdziwe; w razie zmiany tych danych zobowiązuje się do ich niezwłocznej aktualizacji; 5) mam świadomość ryzyka związanego z uprawianiem rekreacyjnie i wyczynowo sportu, w tym w szczególności wioślarstwa; 6) obecny stan mojego zdrowia pozwala na odbywanie treningów wioślarskich na obiektach i sprzęcie TWDW oraz że biorę na siebie pełną odpowiedzialność za ewentualne negatywne skutki dla mojego zdrowia wynikłe z uprawiania wioślarstwa; w przypadku gdy stan mojego zdrowia nie będzie pozwalał na odbywanie treningów wioślarskich lub ulegnie pogorszeniu zobowiązuję się poinformować o tym fakcie władze TWDW; 7) biorę na siebie odpowiedzialność za ewentualne zniszczenie sprzętu i/lub obiektów TWDW, które powstały na skutek nieprzestrzegania przeze mnie regulaminu TWDW; 8) wyrażam zgodę na otrzymywanie, na podany w kwestionariuszu osobowym adres poczty elektronicznej, wszelkich informacji/powiadomień związanych z moim członkostwem w TWDW; 9) wyrażam zgodę/nie wyrażam* zgody na przetwarzanie moich danych osobowych przez Fundację i TWDW na potrzeby Fundacji i TWDW, w tym dla realizacji celów statutowych Fundacji i TWDW w związku z moim członkostwem w TWDW; jednocześnie oświadczam, że zostałem/am* poinformowany, iż podanie danych osobowych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości przyjęcia w poczet członków TWDW; 10) wyrażam zgodę/nie wyrażam* zgody na umieszczanie zdjęć i materiałów filmowych zawierających mój wizerunek zarejestrowanych podczas zajęć, treningów i imprez organizowanych przez TWDW i Fundację na stronie internetowej TWDW, Fundacji, profilach na portalach społecznościowych oraz w materiałach reklamowych. _______________________________________ (podpis, data i miejscowość) Zgodnie z postanowieniami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2015 r., poz. 2135 z późn. zm.) administratorem danych osobowych jest Fundacja Towarzystwo Wisła dla Wioślarzy, ul Skaryszewska 7, 03-802 Warszawa, wpisana do Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem 0000577017. Ww. dane są zbierane w celach związanych z organizacją i uczestnictwem w TWDW w celu realizacji celów statutowych Fundacji i TWDW. Podanie danych jest dobrowolne (podst. prawna art. 23 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych). Osobom, których dane dotyczą, przysługuje prawo dostępu do treści swoich danych osobowych oraz ich poprawiania. *niepotrzebne skreślić ZAŁĄCZNIK NR 3 DO STATUTU TWDW Nr członkowski: __________________ (wypełnia TWDW) KWESTIONARIUSZ OSOBOWY IMIĘ I NAZWISKO:_______________________________________________________________ DATA URODZENIA: ________________________________________________________ PESEL ______________________________________________________________________ ADRES ZAMIESZKANIA: ___________________________________________________________ E-MAIL: _________________________________ NR TELEFONU: __________________________ OSOBA, KTÓRĄ NALEŻY POWIADOMIĆ W RAZIE WYPADKU (IMIĘ I NAZWISKO, NUMER TELEFONU): ___________________________________________________________________________ INFORMACJA O KOMPETENCJACH WIOŚLARSKICH*: 1 __ 2 __ 3 __ 1 - POCZĄTKUJĄCY (NIGDY NIE SIEDZIAŁ/A** W WYCZYNOWEJ ŁODZI WIOŚLARSKIEJ) 2 - ŚREDNIOZAAWANSOWANY (PRZYNAJMNIEJ PRZEZ JEDEN SEZON UPRAWIAŁ/A** WIOŚLARSTWO NA POZIOMIE AMATORSKIM LUB AKADEMICKIM; SWOBODNIE POSŁUGUJE SIĘ NOMENKLATURĄ WIOŚLARSKĄ) 3 - ZAAWANSOWANY (ODBYWAŁ/A** W PRZESZŁOŚCI SAMODZIELNE TRENINGI WIOŚLARSKIE NA RZECE NA JEDYNCE ORAZ STARTOWAŁ/A* W ZAWODACH; SWOBODNIE POSŁUGUJE SIĘ NOMENKLATURĄ WIOŚLARSKĄ) INFORMACJE NA TEMAT WYSOKOŚCI I ZASAD PŁATNOŚCI SKŁADKI CZŁONKOWSKIEJ: ZGODNIE Z UCHWAŁĄ NR 1/2016 ZARZĄDU FUNDACJI Z DNIA 08.04. 2016 R. MIESIĘCZNA WYSOKOŚĆ SKŁADKI CZŁONKOWSKIEJ WYNOSI: 100,- ZŁ (SŁOWNIE: STO ZŁOTYCH) DLA WSZYSTKICH CZŁONKÓW, KTÓRZY UKOŃCZYLI 24 LATA; 50,- ZŁ (SŁOWNIE: PIĘĆDZIESIĄT ZŁOTYCH), DLA CZŁONKÓW KTÓRZY NIE UKOŃCZYLI 24 LAT. SKŁADKA CZŁONKOWSKA JEST PŁATNA „Z GÓRY” DO 10 DNIA KAŻDEGO MIESIĄCA KALENDARZOWEGO NA RACHUNEK BANKOWY FUNDACJI 25 1050 1025 1000 0090 3072 2434 PROWADZONY W BANKU ING BANK ŚLĄSKI S.A. W MIESIĄCU, W KTÓRYM NASTĄPIŁO PRZYJĘCIE CZŁONKA DO TWDW PEŁNĄ SKŁADKĘ NALEŻY UIŚCIĆ W TERMINIE 3 DNI OD PRZYJĘCIA W POCZET CZŁONKÓW TWDW, NA RACHUNEK BANKOWY FUNDACJI WSKAZANY POWYŻEJ. W TYTULE PRZELEWU NALEŻY WPISAĆ INFORMACJE WEDŁUG PONIŻSZEGO WZORU: „SKŁADKA CZŁONKOWSKA TWDW, IMIĘ I NAZWISKO CZŁONKA” WPŁATY SĄ W PIERWSZEJ KOLEJNOŚCI ZALICZANE NA POCZET NAJDŁUŻEJ WYMAGALNYCH PŁATNOŚCI. TERMINEM PŁATNOŚCI JEST DATA OBCIĄŻENIA RACHUNKU BANKOWEGO FUNDACJI WYMAGANĄ NALEŻNOŚCIĄ. UWAGA: ZE SKŁADKI CZŁONKOWSKIEJ NIE JEST FINANSOWANA OPIEKA TRENERSKA. * zaznaczyć odpowiednie **niepotrzebne skreślić