Pobierz

OŚWIADCZENIE O WYRAŻENIU ZGODY NA KORZYSTANIE
Z PRAW DO WIZERUNKU
W związku ze zgłoszeniem uczestnictwa swojego dziecka w warsztatach
artystycznych realizowanych przez Narodowy Instytut Audiowizualny z siedzibą przy ul.
Wałbrzyskiej 3/5; 02-739 w Warszawie („NInA“ lub „Organizator“) w ramach Programu
edukacji medialnej Akademia Dzieci (Akcja) w dniach ………………2015 r., jako prawny
opiekun ……………………………………….. (imię dziecka) niniejszym oświadczam, że: wyrażam
zgodę na nagrywanie, fotografowanie, filmowanie lub dokonywanie innego rodzaju
zapisu wizerunku i wypowiedzi mojego dziecka w związku z udziałem w Akcji oraz
wyrażam zgodę na nieodpłatne rozpowszechnianie zarejestrowanego wizerunku, głosu i
wypowiedzi przez Organizatora w celach informacyjnych, edukacyjnych i promocyjnych,
związanych z Akcją oraz działaniami statutowymi NInA i partnera Akcji, bez ograniczeń
terytorialnych i czasowych, na następujących polach eksploatacji:
a) wszelkie publiczne udostępnianie w taki sposób, aby każdy mógł mieć do niego
dostęp w miejscu i czasie przez siebie wybranym, w tym poprzez stacje naziemne,
za pośrednictwem satelity, sieci kablowe, telekomunikacyjne lub multimedialne,
bazy danych, serwery lub inne urządzenia i systemy, w tym także osób trzecich, w
obiegu otwartym lub zamkniętym, w jakiejkolwiek technice, systemie lub
formacie, z lub bez możliwości zapisu, w tym także na stronach internetowych,
b) wszelkie utrwalanie i zwielokrotnianie (w tym wprowadzanie do pamięci
komputera lub innego urządzenia), w jakiejkolwiek technice (w tym cyfrowej,
zapisu mechanicznego, optycznego, magnetycznego, elektronicznego lub innego),
w dowolnym systemie lub formacie, na wszelkich nośnikach, w tym audio lub
video, światłoczułych, magnetycznych, optycznych, dyskach, nośnikach
komputerowych i innych nośnikach zapisów i pamięci,
c) wszelkie publiczne odtwarzanie i wyświetlanie.
Warszawa, data
………………………………………………………
Narodowy Instytut Audiowizualny
ul. Wałbrzyska 3/5 | 02-739 Warszawa | t: +48 22 380 49 00 | f: +48 22 380 49 01 | [email protected] | NIP 525-234-20-56